Żółtaczka okresu noworodkowego należy do najczęściej występujących objawów zarówno u zdrowych jak i chorych noworodków.
Żółtaczka fizjologiczna noworodków - jest wynikiem procesów adaptacji przewodu pokarmowego i wątroby do życia pozamacicznego. Występuje u około 60 -70% donoszonych noworodków i aż u 80 % wcześniaków. Ujawnia się po ok. 24 godzinie życia noworodka, a jej szczyt przypada na 3 - 4 dobę życia (bilirubina poniżej 12,9mg/ dl), po czym ustępuje samoistnie ok. 7- 10 doby życia u noworodków donoszonych, przy czym u noworodków karmionych piersią żółtaczka może trwać nawet do kilku tygodni.
Za etiologię żółtaczki fizjologicznej odpowiadają liczne czynnik, do których należą miedzy innymi:
- Nadmierne wytwarzanie bilirubiny
- Nadmierny rozpad erytrocytów spowodowany krótszym czasem ich przeżycia
- Wchłanianie wylewów krwawych, wynaczynień, krwiaków podokostnowych czaszki
- Policytemia (opóźnione odpępnienie, transfuzja łożyskowa)
- Niedobory energii, odwodnienie
- Mało efektywne karmienie piersią (opóźniony pasaż smółki)
- Wrodzony defekt metaboliczny
Żółtaczka u noworodków urodzonych w terminie i „prawie w terminie” porodu ( między 35-37 tygodniem ciąży) zaliczane są do grupy noworodków, u których przebieg żółtaczki może być bardziej nasilony. W tej grupie noworodków szczyt żółtaczki przypada na ok. 6 – 7 dobę życia, a czas trwania jest znacznie dłuższy, nawet do 2 - 3 tygodni.
Żółtaczka związana z karmieniem piersią.
Patomechanizm powstawania żółtaczki związanej z karmieniem piersią nie jest do końca wyjaśniony i wydaje się mieć podłoże wieloczynnikowe, występuje u ok. 50% noworodków karmionych piersią, gdzie stężenie bilirubiny przekracza 15mg/dl, a u 1% noworodków przekracza stężenie bilirubiny 20mg/dl. Żółtaczki związane z karmieniem piersią mogą trwać nawet do kilku miesięcy.
Żółtaczka związana z karmieniem piersią dzieli się na :
- wczesna
- późną
Żółtaczka związana z karmieniem piersią wczesna -pojawia się w pierwszym tygodniu życia i wiąże się z: - opóźnieniem pierwszego karmienia,
- niedostateczną podażą kalorii, pokarmu,
- opóźnionym pasażem smółki – opóźnienie wydalania bilirubiny.
Żółtaczką wczesnym można zapobiec poprzez karmienie noworodka systematycznie i efektywnie co 2,5 - 3 godziny, w pierwszych tygodniach życia.
Żółtaczka późna – rozwija się pod koniec pierwszego tygodnia życia noworodka i może trwać nawet do 12 tygodni . Za jej wystąpienie odpowiada obecność w mleku kobiecym Betaglukuronidazy, która prowadzi do nasilonej reabsorpcji jelitowo - wątrobowej bilirubiny. Spadek stężenia bilirubiny o 1 - 3mg/dl następuje po zaprzestaniu karmienia piersią w ciągu 24 - 72 godzin. Metodę tą należy rozważyć tylko i wyłącznie w przypadku zagrożenia encefalopatii bilirubinowej.
Żółtaczka patologiczna
Spowodowana hiperbilirubinemią gdzie stężenie bilirubiny w surowicy krwi przekracza poziom uznany za normę. Zwyżka może dotyczyć bilirubiny:
- wolnej (pośredniej, niesprzężonej),
- związanej (bezpośredniej, sprzężonej),
- obu równocześnie.
Główne cechy występowania żółtaczki patologicznej:
- występują w 1 dobie życia, a stężenie bilirubiny przekracza poziom 7mg/dl lub występuje po 7 dobie życia
- narastanie stężenia bilirubiny powyżej 5mg/dl/dobę lub 0,5mg/dl/godz.
- stężenie bilirubiny powyżej 15mg/dl u noworodków karmionych sztucznie, a 17mg/dl u karmionych piersią
Rozpoznanie i monitorowanie
- Ocena kliniczna zażółcenia powłok skórnych wg. schematu Kramera
- Przezskórny pomiar stężenia bilirubiny – bilirubinometr
- Oznaczenie stężenia we krwi żylnej
Wskazania do leczenia zależą od:
- stanu klinicznego noworodka
- wieku płodowego, masy ciała
- doby życia
- przynależności do grup ryzyka.
Leczenie żółtaczki okresu noworodkowego może być przyczynowe lub objawowe.
A. Wczesne żywienie piersią noworodka, które zapobiega odwodnieniu, zwyżce wolnych kwasów tłuszczowych w jelitach i przyspiesza pasaż smółki, minimalizując w ten sposób efekt krążenia jelitowo-wątrobowego bilirubiny.
B. Fototerapię, której zadaniem jest przemiana wolnej bilirubiny na formy nietoksyczne, łatwo eliminowane z ustroju.Stosuje się światło o długości fali 400-500 nm.
Źródłem światłą mogą być lampy dające światło białe, niebieskie, zielone lub mieszane.
Na skutek działania może dojść do:
- fotooksydacji- w obecności tlenu powstają nietoksyczne pochodne. Produkty te są wydalane z żółcią i częściowo z moczem.
- Fotoizomeracji- inaczej spolaryzowania. Taka bilirubina jest rozpuszczalna w wodzie i wydalana z żółcią.
Strukturalnej zmiany barwnika w wyniku czego powstaje lumirubina, która szybko może być wydalona przez wątrobę i nerki.
Najlepsze efekty lecznicze uzyskuje się przy naświetlaniu ciągłym, ale metoda przerywana w wielu sytuacjach ma uzasadnienie.
C. Leczenie albuminami dożylnie ma na celu związanie wolnej bilirubiny w nierozpuszczalny, nietoksyczny kompleks.
D. Leczenie luminalem indukuje enzymy wątroby i proteiny Y i Z.
E. Transfuzja wymienna krwi. W ciężkich żółtaczkach, głównie w konflikcie Rh i grup głównych.
Powikłania:
- rumień cieplny
- Pobudzenie perystaltyki
- Uszkodzenie wzroku
- Zespół „brązowego dziecka” – przeciwskazanie wrodzona porfiria lub wywiad w kierunku porfirii.
Żółtaczki związane ze wzrostem stężenia bilirubiny pośredniej (wolnej).Przyczyny:
- Niezgodność serologiczna Rh i grup głównych ABO
- Wrodzona sferocytoza
- Niedobór dehydrogenazy 6-fosforo-glukozy
- Posocznica i TORCH
- Krwiaki
- Policytemia
- Transfuzja bliźnię-bliźnię
- Wcześniactwo
- Odwodnienie
- Niedoczynność tarczycy
- Niedrożność smółkowa
- Żółtaczki karmionych piersią
- Zespół Downa
- Zespół Gilberta
- Zespół Criglera- Najjara
Bilirubina wolna ogranicza syntezę hemu, działa nefrotoksycznie, wywołuje martwicę wysp Langerhansa w trzustce, uszkadza czynność wątroby i układu krążenia.
Brzemienne w skutki jest uszkodzenie mózgu.
Encefalopatia bilirubinowa- kernicterus. Jest to uszkodzenie OUN noworodka przez bilirubinę nagromadzoną w tkance mózgu, manifestujące się zespołem objawów neurologicznych. Ciężka postać encefalopatii bilirubinowej ujawnia się już w 3-4 dobie życia osłabieniem odruch Moro, obniżonym napięciem mięśniowym, sennością, nadwrażliwością na bodźce, niechęcią do ssania. Mogą wystąpić gorączka, wymioty, krzyk mózgowy, drgawki, oczopląs.
Z tej grupy noworodków do końca pierwszego tygodnia umiera około 50%.
U pozostałych przy życiu, obserwuje się częściowo lub całkowitą normalizację napięcia mięśniowego.
Przy zmienionej przepuszczalności błon komórkowych, np. kwasicy, niedotlenieniu, bilirubina przedostaje się do wnętrza komórki i zaburza czynność organelli, zwłaszcza mitochondriów. Dochodzi do wysycenia bilirubiną struktur mózgowych- głównie jąder podstawy mózgu, rzadziej tkanki półkul mózgu i móżdżku oraz jąder opuszki.
Do czynników ryzyka encefalopatii bilirubinowej zalicza się:
- Zmianę przepuszczalności bariery krew-mózg (niedotlenienie, kwasica, oziębienie, zakażenie, niedojrzałość ustroju)
- Wzrost przepływu mózgowego np. hiperkapnii
- Leki odszczepiające bilirubinę od albumin (aspiryna, ampicilina)
Zapobieganie encefalopatii bilirubinowej polega na niedopuszczeniu do hiperbilirubinemii przez:
A. Obniżenie jej poziomu
- fototerapia,
- transfuzja wymienna krwi,
B. Leczenie farmakologiczne - albuminy, luminal.
Żółtaczki związane ze wzrostem stężenia bilirubiny bezpośredniej (związanej).Przyczyny:
- Noworodkowe zapalenie wątroby
- TORCH
- Ch. Metaboliczne
- Niedobór alfa1antytrypsyny
- Atrezja dróg żółciowych
- Zagęszczenie żółci
- Torbiel przewodu wspólnego
- Martwica wątroby
- Cystis fibrosis
- Powikłania żywienia paraenteralnego
- Z. Dubin- Johnsona
- Z. Rotora
Cholestaza noworodków-zastój żółci
Zdarza się 1;100 000.Najczęściej występuje w drugim tygodniu życia lub później. Charakteryzuje się zwyżką bilirubiny bezpośredniej (związanej powyżej) 2 mg/dl.
Towarzyszy jej :
- żółto-zielonkawe zabarwienie skóry,
- ciemny mocz,
- jasne stolce,
- powiększenie wątroby
- brak przybytku masy ciała.
Główne przyczyny, bo stanowiące aż 80% wszystkich przypadków cholestazy, to noworodkowe zapalenie wątroby (40%), niedrożność zewnętrznych dróg wątrobowych (30%) i niedobór alfa-1- antytrypsyny (10%).U noworodka zwyżka bilirubiny związanej ponad 2 mg/dl i utrzymywanie się jej ponad 10 dni, zawsze świadczy o chorobie i powinna spowodować rozpoczęcie poszukiwań przyczyn cholestazy. Okres diagnozowania nie powinien trwać dłużej niż miesiąc.
Badania podstawowe:
- morfologia z obrazem,
- retikulocyty,
- układ krzepnięcia,
- enzymy wątroby,
- bilirubina i jej frakcje,
- proteinogram.
Badania swoiste:
- testy serologiczne u dziecka i matki,
- alfa-1-antytrypsyna,
- bakteriologia krwi, moczu,
- płynu mózgowo-rdzeniowego,
- substancje redukujące w moczu,
- TSH i T4,
- aminokwasy i kwasy żółciowe w surowicy,
- chlorki w pocie,
- alfa-fetoproteina,
- USG brzucha i inne.
Bioptat wątroby poddany badaniu hist-pat pomaga odróżnić noworodkowe zapalenie wątroby od niedrożności zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych.
Leczenie:
- Wykluczenie żywienia paraenteralnego,
- diety eliminacyjne,
- substytucję enzymami trzustki,
- antybiotykoterapię.
Dietę uzupełnia się długołańcuchowymi kwasami tłuszczowymi, witaminami, pierwiastkami śladowymi, aminokwasami rozgałęzionymi.
Stosuje się leki żółciopędne i osłaniające komórkę wątroby, kortykoterapię.
W chorobach infekcyjnych i wymagających leczenia zabiegowego- leczenie przyczynowe.
Stosowanie luminalu i cholestyraminy celem zwiększenia przepływu żółci jest źle tolerowane (wymioty, wzdęcie brzucha, zaburzenia elektrolitowe, niedrożność jelit).
U dzieci z cholestazą wewnątrzwątrobową typu rodzinnego, choroba postępuje w kierunku marskości żółciowej i u większości z wykonanym zespoleniem wątrobowo-wrotno-jelitowym jedynym leczeniem jest przeszczep wątroby.
Piśmiennictwo:
-
A.Bałanda (red.).:Opieka nad noworodkiem. Rozdział IV, PZWL, Warszawa 2009,s.54-60.
-
A.Bałanda (red.).:Opieka nad noworodkiem. Rozdział IX, PZWL, Warszawa 2009,s.147-148.
-
A.B.Pilewska-Kozak (red.).:Opieka nad wcześniakiem. Rozdział |IX, PZWL, Warszawa 2009, s.153-156.
-
J.Szczapa (red.).:Podstawy neonatologii. Rozdział X, PZWL, Warszawa 2010, s.227-249.
-
Wytyczne Amerykańskiej Akademii Pediatrii: Postępowanie w przypadku hiperbilirubinemii u noworodków w wieku płodowym co najmniej 35 tygodni. Pediatrics, 2004; 114: 297-316
