Określa się, że zespół antyfosfolipidowy jest przyczyną poronień w 5-15% ciąż kobiet, u których występują poronienia nawykowe. Diagnostyka choroby oparta jest na obecności w organizmie antykoagulantu toczniowego i/lub umiarkowanego lub wysokiego poziomu przeciwciał IgG antykardiolipinowych. Te nabyte antyfosfolipidowe autoprzeciwciała są indukowane przez, jak dotąd nieznane bodźce, wpływające na anormalną immunoregulację. Niski poziom immunoglobulin G oraz IgM antykardiolipinowych ma zaś wątpliwe znaczenie.
U kobiet z zespołem antyfosfolipidowym mogą występować poronienia nawykowe w pierwszym trymestrze ciąży oraz śmierć dziecka w drugim trymestrze. Pacjentki z wysokim poziomem IgG antykardiolipinowych lub po doświadczeniu wewnątrzmacicznej śmierci płodu są w grupie wysokiego ryzyka kolejnej straty dziecka. Przyczyną obumarcia ciąży wydaje się być uszkodzenie naczyń doczesnej, co skutkuje martwicą doczesnej oraz niewystarczającym przepływem krwi do łożyska. Odnotowano również występowanie zakrzepicy międzykosmówkowej. Mimo wszystko, zmiany te są nieswoiste, a znaczenie występujących patologii nie zawsze jest wystarczające do wyjaśnienia śmierci płodu. Mechanizm powodowania uszkodzeń naczyń doczesnej i śmierci dziecka przez przeciwciała antykardiolipinowe nie jest znany. Liczba patofizjologicznych mechanizmów obejmuje na przykład: zaburzenie równowagi wytwarzania prostacyklin i tromboksanów, wzmożoną agregację płytek krwi, spadek aktywacji białka C, zwiększony czynnik tkankowy oraz spadek produkcji i dostępności aneksyny V. Wszystkie poniższe zmiany mają znaczącą rolę przy stracie ciąży związanej z zespołem antyfosfolipidowym.
Podawanie matce heparyny niefrakcjonowanej oraz heparyny niskomolekularnej jest rozważane jako leczenie z wyboru u kobiet z zespołem antyfosfolipidowym w celu ochrony płodu oraz zapobiegania powikłaniom zakrzepowym u matki. Leczenie rozpoczyna się zazwyczaj już na początku pierwszego trymestru po potwierdzeniu ciąży w badaniu USG. Optymalna dawka leków jest jednak wciąż dyskusyjna. Niektórzy eksperci jako profilaktykę zakrzepicy polecają niskie dawki heparyny niefrakcjonowanej (n.p.: 5000 do 7500 U 2 x dzień) lub raz dziennie heparynę drobnocząsteczkową (niskomolekularną) (1 mg/kg) w leczeniu kobiet z zespołem antyfosfolipidowym oraz poronieniami nawracającymi w wywiadzie, a także innymi powikłaniami omawianej choroby, jednak u których wcześniej nie występowała zakrzepica. Zwiększona dawka heparyny drobnocząsteczkowej (2 x dziennie 1 mg/kg), dotyczy zaś kobiet z trombofilią w wywiadzie. W większości testów i badań dzienna niska dawka aspiryny, jest również podawana jako jedna z możliwości leczenia.
Dożylne immunoglobuliny są również używane podczas ciąży zazwyczaj w połączeniu z heparyną oraz niskimi dawkami aspiryny, szczególnie u pacjentek z zespołem antyfosfolipidowym lub po przebytych poronieniach podczas leczenia heparyna. Istnieją jednak badania przeczące słuszności podawania dożylnych immunoglobulin.
Leki przeciwzakrzepowe u pacjentek po porodzie, które cierpią na zespół antyfosfolipidowy ,niezależnie od wcześniej występującej zakrzepicy, jest niezwykle ważne. Leczenie heparyną może być kontynuowane po porodzie lub może być zmienione na terapię warfaryną. W ramach profilaktyki leczenie powinno być kontynuowane przez 6 do 8 tygodni po porodzie. Obie, heparyna i warfaryna są bezpieczne podczas karmienia piersią.
Autoprzeciwciała przeciwtarczycowe są powiązane z niewielkim wzrostem liczby utraty ciąż, jeśli wystąpiły w bardzo wczesnej ciąży lub natychmiast przed ciążą. Niektórzy naukowcy odpisali znaczącą zależność występowania przeciwciał przeciwtarczycowych u kobiet z poronieniami nawykowymi, inni zaś badacze nie ustalili ów zależności. Niezależnie od różnego poglądu naukowców na przedstawiony problem, nie ma odpowiedniej terapii dla pacjentek po poronieniach nawracających, u których występują przeciwciała przeciwtarczycowe. Nie potwierdzono żadnych korzyści z prowadzenia takiej terapii.
U około 15% kobiet, które mają przebyte poronienia w wywiadzie wykrywa się przeciwciała przeciwjądrowe. Badania wykazują, jednak iż przebieg kolejnych ciąż u kobiet z obecnością przeciwciał przeciwjądrowych nie różni się od ciąż pacjentek, u których test na przeciwciała wychodzi negatywnie. W związku z tym nie zaleca się terapii tej grupy kobiet prednizonem oraz niskimi dawkami aspiryny. Obecnie nie przeprowadza się rutynowych badań kobiet po poronieniach nawykowych pod kątem obecności przeciwciał przeciwjądrowych.
Wrodzona trombofilia jest identyfikowana w 50% przypadków kobiet, u których wystąpiła żylna zakrzepica powiązania z ciążą, jak też u pacjentek z poszczególnymi powikłaniami położniczym, m.in.: poronieniami nawracającymi, stanem przedrzucawkowym oraz niewydolnością łożyska. Oznaki trombofilii, takie jak czynnik V Leiden, mutacje genu protrombiny (G20210A) oraz deficyt białka C, białka S i antytrombiny III są obserwowane o wiele częściej u kobiet z powikłaniami w czasie ciąży niż u pacjentek w prawidłowo przebiegającej ciąży. Czynnik V Leiden i mutacje genu protrombiny są jak do tej pory głównymi przyczynami wrodzonej trombofilii. Niektórzy autorzy obserwują związek między wrodzona trombofilią, a poronieniami nawykowymi. Zależność ta wydaje się jeszcze większa w przypadku utraty ciąży w drugim i trzecim trymestrze. Częstość występowania wrodzonej trombofilii u kobiet z powikłaniami położniczymi sprawia, iż podczas ciąży profilaktycznie stosuje się antykoagulanty. Nie ma jednak potwierdzenia słuszności stosowania leków przez pacjentki, które nie mają epizodów zakrzepicy żylnej w wywiadzie. Profilaktyczne zażywanie antykoagulantów powinno być zarezerwowane dla kobiet z trombofilią i poronieniami nawykowymi, jednak po wcześniejszym rozważeniu ryzyka i przeanalizowaniu niewielu badań potwierdzających korzyści płynących z terapii.
bibliografia:
-
Miyakis, Lockshin, Atsumi, Internatiolan consensus statement on an update of the cassification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006;4 (2): 295-306.
-
Robertson, Wu, Langorne, Thrombosis: risk and economic assessment of thrombophilia screening (TREATS) study. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review. Br J Haematol 2006;132(2):171-196.
-
Salmon, Girardi, Lockshin. The antiphospholipid syndrome as a disorder initiated by inflammation: implications for the therapy of pregnant patients. Nat Clin Pract Rheumatol 2007;(3): 140-147.
-
Ormesher, Simcox, Tower, Management of inherited thrombophilia in pregnancy. Women’s Health
2016, Vol. 12(4) 433–441.
