Ciąża jest okresem niezwykle ważnym i wyjątkowym dla każdej kobiety. Jest to stan odmienny nie tylko ze względu na rozwijające się w ciele kobiety dziecko ale również ze względu na wiele zmian fizjologicznych, które zachodzą w organizmie ciężarnej.
Zmiany te zarówno fizjologiczne, anatomiczne jak i biochemiczne mają charakter miejscowy jak i układowy. Te dotyczące całych układów są wynikiem adaptacji organizmu matki do ciąży w celu sprostania wymaganiom płodu w zakresie jego homeostazy i wzrastania oraz przygotowania do porodu. Przy prawidłowym przebiegu ciąży odbywa się to bez zagrożenia dobrej kondycji kobiety ciężarnej i upośledzenia jej zdrowia. W większości przypadków zmiany dotyczą wzrostu aktywności wielu układów organizmu, natomiast bywa i tak iż aktywność niektórych tkanek i narządów ulega obniżeniu czego przykładem są mięśnie gładkie układu moczowego lub pokarmowego.
Zmiany w układzie krążenia
Największe zmiany fizjologiczne w organizmie kobiety ciężarnej wiążą się ze wzrostem objętości krwi krążącej. Mechanizm odpowiedzialny za tę zmianę nie jest do końca poznany ale można przypuszczać iż do wystąpienia tego zjawiska może przyczyniać się aldosteron, którego stężenie wzrasta w okresie ciąży jak i również estrogeny i progesteron, które wywierają dodatni wpływ na gospodarkę wodno- elektrolitową. Zmiany te pojawiają się w wyniku zwiększonego zapotrzebowania metabolicznego wzrastających tkanek płodowych, zwiększenia unaczynienia, zwłaszcza mięśnia macicy i zwiększonego zapotrzebowania innych narządów jak nerki czy skóra. Zakres tych zmian uzależniony jest od budowy ciężarnej, liczby przebytych przez nią ciąż i porodów oraz liczby płodów w obecnej ciąży, jednakże całkowita objętość krwi zmienia się średnio o 30-50%. Pomimo tak dużej zmiany w ilości osocza masa erytrocytalna wzrasta jedynie o 20%, co w konsekwencji powoduje fizjologiczną niedokrwistość ciężarnych. Objętość osocza a tym samym całkowita objętość krwi maksymalnie wzrasta między 32 a 34 tygodniem ciąży i następnie łagodnie obniża się pod koniec osiągając poziom około 25 % zwiększenia objętości.
Podczas ciąży występuje również zwiększenie aktywności układu krzepnięcia, które wpływa na równowagę między wewnątrznaczyniowym krzepnięciem krwi a fibrynolizą. Wzrostowi ulega także aktywność i zużycie płytek krwi, jak i ich wytwarzanie. Podnosi się również stężenie większości czynników krzepnięcia, fibrynogenu jak i czynników VII, VIII, IX, X, XII, natomiast stężenie czynnika stabilizującego fibrynę obniża się o 50 % w terminie porodu.
W wyniku powiększania się rozmiarów macicy i unoszenia przepony w miarę trwania ciąży serce ulega lekkiemu uniesieniu ku górze oraz zwiększa swoje rozmiary o ok. 12% co łącznie przyczynia się do wzrostu jego pojemności o 70-80 ml. Przyspieszeniu ulega także częstość pracy serca o ok. 10-15 uderzeń na minutę. Na skutek tych zmian czyli wzrostu objętości wyrzutowej jak i przyspieszeniu czynności wzrasta także pojemność minutowa serca. W stosunku do pojemności minutowej u kobiety nieciężarnej , która wynosi 4.5 l na minutę pojemność minutowa serca kobiet w ciąży zwiększa się o 1.5 l na minutę a więc wynosi 6 l na minutę od 32 tygodnia ciąży.
Zmiany w układzie oddechowym
Na całej długości dróg oddechowych dochodzi do obrzęku i przekrwienia błony śluzowej z powodu poszerzenia naczyń włośniczkowych. Działanie progesteronu bezpośrednio na drogi oddechowe powoduje poszerzenie tchawicy i oskrzeli, co wpływa na zwiększenie wentylacji pęcherzykowej.
W miarę rozwoju ciąży stopniowo wzrasta objętość oddechowa o ok. 35-50% oraz pojemność wdechowa płuc o 5-10%. Zmniejszeniu ulega natomiast całkowita pojemność płuc o ok. 4-5% z powodu uniesienia przepony, a pojemność zalegająca płuc i jej składowe czyli objętość zalegająca i wydechowa zapasowa zmniejszają się o 20%. Większa objętość oddechowa i mniejsza objętość zalegająca przyczyniają się do zwiększenia się wentylacji pęcherzykowej płuc aż o 65% w czasie ciąży.
Wraz ze zwiększenie objętości oddechowej płuc wrasta o 26% objętość minutowa płuc i w miarę jej wzrostu pojawia się „hiperwentylacja ciężarnej”.
Zmiany czynnościowe w układzie oddechowym obejmują nieznaczny wzrost częstości oddechów, 50% wzrost wentylacji minutowej płuc oraz stały wzrost zużycia tlenu o 15-20% do czasu porodu w stosunku do wartości występujących poza okresem ciąży.
Zmiany w układzie pokarmowym
Na skutek zmian hormonalnych występujących w czasie ciąży, głównie działania progesteronu na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego, dochodzi do rozluźnienia mięśni, spowolnienia motoryki mięśniówki, upośledzenia czynności zwieraczy przełyku i poszerzenia przewodu pokarmowego. Przyczynia się to często do zalegania treści pokarmowej w jelitach czyli zaparć oraz refleksu żołądkowego- zgagi.
Powiększająca się w czasie ciąży macica zmienia położenie żołądka i jelit, przemieszczające je ku górze ale oprócz zwiększenia ciśnienia brzusznego nie wpływa to negatywnie na metabolizm.
W obrębie jamy ustnej obserwuje się wzmożone wydzielanie śliny oraz zmianę prawidłowego zasadowego odczynu pH na kwaśny. Zmiany te nawet bardziej niż brak wapnia przyczyniają się do powstawania próchnicy.
Jeżeli chodzi o zmiany dotyczące funkcji wydzielniczej żołądka czasem wytwarzanie kwasu solnego w żołądku jest nadmierne zwłaszcza w I trymestrze a czasami ulega zmniejszeniu. Zmiany w obrębie żołądka w postaci wzrostu kwaśności soku , wydłużonego czasu opróżniania żołądka i wzrostu ciśnienia wewnatrzżołądkowego oraz przyjmowanie przez ciężarną pozycji leżącej stwarzają niebezpieczeństwo zarzucania treści pokarmowej jej aspiracji do dróg oddechowych.
Ruchy robaczkowe jelit ulegają osłabieniu, pasaż żołądkowo- jelitowy jest wolny co sprzyja lepszemu trawieniu i wchłanianiu się treści pokarmowej.
Zmianie ulega również funkcja pęcherzyka żółciowego, czas jego opróżnienia wydłuża się a aktywność cholinesterazy we krwi zmniejsza się o 25%. Względny zastój żółci i wzrost stężenia cholesterolu sprzyjają tworzeniu się kamieni żółciowych u ciężarnych.
W prawidłowo przebiegającej ciąży wątroba nie wykazuje zmian morfologiczny jedynie niewielkie czynnościowe. Spada stężenie albumin i globulin, niekiedy stwierdza się podwyższone stężenie bilirubiny bezpośredniej i urobilinogenu.
Zmiany w układzie kostnym
Chrząstkozrost krzyżowo-biodrowy oraz spojenie łonowe ulegają poszerzeniu i ograniczają ruchomość miednicy już od 10-12 tygodnia ciąży. Zmiany te mają związek a działaniem relaksyny, której stężenie w surowicy krwi wrasta między 7 a 10 tygodniem osiągając maksimum w 38-42 tygodniu.
Zmiany w postawie ciała kobiety następują dopiero w zaawansowanej ciąży i należą do nich wygięcie górnej części kręgosłupa do tyłu co powoduje przesunięcie punktu ciężkości ciała.
Zmiany w układzie moczowym
W ciąży prawidłowej obie nerki zwiększają swoją długość o 1-1.5 cm, czemu towarzyszy wzrost ciężaru nerki, sam miąższ nerkowy zmienia się nieznacznie. Objętość miedniczek nerkowych zwiększa się w czasie ciąży z 10 ml na 60 ml. Występuje znaczne poszerzenie moczowodów, co sprzyja zaleganiu moczu w drogach moczowych- aż do 200ml.
Zastój w obrębie nerki powoduje powstanie wodonercza ciążowego, a w obrębie moczowodu wodniaka moczowodu co tłumaczy się podwyższonym stężeniem progesteronu, uciskiem splotu żylnego więzadła wieszadłowego jajnika, skręceniem w prawo macicy ciężarnej oraz przerostem mięśni gładkich w końcowej 1/3 części moczowodu.
Rozluźnienie mięśniówki pęcherza moczowego powoduje poszerzenie go na skutek zalegania moczu. Objawia się ono częstym parciem na mocz oraz sprzyja zakażeniom dróg moczowych.
Zwiększenie objętości minutowej serca wpływa na funkcje nerek w ciąży. Od 2 miesiąca ciąży aż o 50% wzrasta filtracja kłębuszkowa i utrzymuje się na tym podwyższonym poziomie do końca ciąży. Powodem tej zmiany są wzrost przepływu krwi przez nerki, zwiększone wydzielanie matczynych i łożyskowych hormonów jak ACTH, wazopresyna, aldosteron, kortyzol oraz ciśnienie onkotyczne związane z zatrzymywaniem sodu i wody w organizmie.
U ponad połowy kobiet ciężarnych w moczu pojawia się glukoza, jako efekt zmienionej tolerancji glukozy i obniżenia progu nerkowego. Wraz ze wzrostem filtracji kłębuszkowej występuje upośledzenie pojemności resorpcyjnej cewek moczowych dla przesączu glukozy i dochodzi do glikozurii. Oprócz glukozy w moczu kobiet ciężarnych pojawiają się aminokwasy, witaminy rozpuszczalne w wodzie, hormony steroidowe i gonadotropina kosmówkowa. Białkomocz rzędu 200-300 mg na dobę uznawany jest jako fizjologiczny.
W wyniku pojawienia się w moczu wymienionych substancji, które mogą stanowić pożywkę dla bakterii, zwiększa się predyspozycja do zakażeń dróg moczowych w czasie ciąży. Zwiększa się również pH moczu ciężarnych- do odczynu zasadowego.
Zmiany w gruczołach wydzielania wewnętrznego
U ponad 50 % ciężarnych stwierdza się powiększenie gruczołu tarczowego. Spowodowane jest ono rozsianym przerostem elementów gruczołowych, tworzeniem się nowych pęcherzyków tarczycowych i wzrostem unaczynienia.
Metabolizm tarczycy zwiększa się o 10% około 16 tygodnia ciąży i aż do 30 % w III trymestrze. Wzrost aktywności oraz przerost gruczołu tarczowego jest procesem powodującym zwiększony klirens nerkowy jodu, który prowadzi do zmniejszenia stężenia jodu i białek wiążących tyroksynę w surowicy krwi.
W trakcie przebiegu ciąży powiększeniu ulegają także gruczoły nadnerczowe, co związana jest z przerostem kory nadnerczy. Już w I trymestrze ciąży zwiększa się stężenie kortykosteroidów, które osiąga swe maksimum około 30 tygodnia ciąży, kiedy to występuje również maksymalna retencja wody w organizmie ciężarnej.
Rdzeń nadnerczy wykazuje nieznaczny wzrost aktywności w przebiegu ciąży prawidłowej. W miarę trwania ciąży nieznacznie wzrasta stężenie wolnych katecholamin w moczu, co związane jest ze zwiększonym wydzielaniem adrenaliny i noradrenaliny, zwłaszcza w okresie stresu porodowego.
Podczas ciąży przedni płat przysadki powiększa swoje rozmiary o 20-40%, dzięki powstaniu tzw. komórek typu ”ciążowego” . Są to powiększone komórki barwnikooporne przysadki, z dużą ilością cytoplazmy o słabo barwiącym się jądrze. Ich bezwzględna liczba ulega zwiększeniu pod wpływem estrogenów produkowanych w znacznych ilościach przez łożysko.
Zmiany czynnościowe przysadki polegają na zwiększonym wydzielaniu hormonów takich jak somatotropina czy tyreotropina. Wzrasta także stężenie prolaktyny od wartości 10 ng/ml na początku ciąży do około 200 ng/ml w terminie porodu.
Zmiany w metabolizmie
Zmiany zachodzące podczas ciąży w różnych narządach świadczą o zwiększeniu przemiany materii w tym okresie. Efektem tego jest przyrost masy ciała kobiet ciężarnych średnio o 20% czyli ok. 12.8 kg.
W czasie ciąży zmienia się również dobowe zużycie energii, które wzrasta średnio o 300 kcal, dlatego zapotrzebowanie energetyczne kobiety pod koniec ciąży wynosi średnio 2500kcal. Spowodowane jest to koniecznością utrzymania wydolności narządów i układów, rezerwy energetycznej na czas porodu i połogu, a przede wszystkim potrzebami rozwijającego się w organizmie kobiety płodu. Dobowe zużycie energii przeznaczone na potrzeby płodu zwiększa się wraz z przebiegiem ciąży, w I trymestrze o 9 kcal, w II o 84 a w III o ok. 220.
Bibliografia:
- Bręborowicz G.H.: Położnictwo. Podręcznik dla położnych i pielęgniarek. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002
- Bręborowicz G.H.: Położnictwo i ginekologia. Położnictwo tom 1. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, 2006, 2007
- Traczyk W.Z. Fizjologia człowieka w zarysie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, Wydanie VIII
