W wytwarzaniu płynu owodniowego jak i jego wchłanianiu bierze udział owodnia, pępowina, skóra, nerki, płuca i przewód pokarmowy płodu, a także łożysko.
Płyn owodniowy podlega stałym procesom wymiennym, pomiędzy organizmem matki a organizmem płodu. Całkowita jego wymiana następuje w czasie około 2 godzin, w terminie porodu.
Skład płynu owodniowego ulega zmianie, w zależności od czasu trwania ciąży. W jego skład wchodzą takie związki jak:
a) Woda
b) Elementy komórkowe pochodzące z owodni i płodu
c) Lipidy
d) Białka
e) Witaminy i sole mineralne
f) Hormony
g) Enzymy
Płyn owodniowy spełnia szereg funkcji niezbędnych do życia i prawidłowego wzrastania płodu, poprzez:
a) zabezpieczanie płodu przed wysychaniem
b) zapewnienie odpowiedniego komfortu cieplnego
c) ochronę przed czynnikami zewnętrznymi np. urazami mechanicznymi i nadmiarem bodźców
d) ochronę przed uciskiem pępowiny, czy też naczyń kosmówki
e) transport i wymianę substancji odżywczych i produktów przemiany materii
f) umożliwienie aktywności fizycznej płodu
Prawidłowa ilość płynu owodniowego jak i w dużej mierze jego skład są wykładniami świadczącymi o dobrostanie płodu. Zarówno zmniejszenie jak i zwiększenie wartości płynu owodniowego może przyczynić się do powstania szeroko pojętej patologii u płodu, noworodka.
Małowodzie (oligohydramnion) - nazywamy zmniejszenie objętości płynu owodniowego w stosunku do wieku ciążowego (poniżej 200ml).
Według piśmiennictwa małowodzie występuje z częstotliwością wahającą się pomiędzy 0,5 a 5,5% wszystkich ciąż. Stwierdzenie małowodzia wymaga od położnika przeprowadzenia pełnej i wnikliwej diagnostyki oraz wzmożonego nadzoru stanu płodu.
Małowodzie najczęściej rozpoznawane jest w II i III trymestrze ciąży, a przyczyną jego występowania są takie nieprawidłowości jak:
a) Zmiany zwyrodnieniowe łożyska
b) Zaburzenia wydzielania płynu owodniowego
c) PROM
d) Wady nerek płodu ( szczególnie agenezja obu nerek)
e) Infekcje wewnątrzmaciczne
f) Zespół TTTS
g) Stosowanie środków farmakologicznych np. brokerów receptora angiotensynowego
h) Kilkukrotnie przeprowadzane zabiegi inwazyjne np. amnioinfuzja
i) Ciąże ,przeterminowane’’/ po terminie porodu
j) Choroby matki (np. gestoza, cukrzyca, choroby naczyń)
Diagnostyka płynu owodniowego powinna obejmować pełne badanie ultrasonograficzne, w przypadku stwierdzenia poniższych objawów klinicznych, świadczących o możliwości wystąpienia małowodzia:
a) Mała objętość macicy w odniesieniu do wieku ciążowego
b) Stosunkowo niewielki obwód brzucha ciężarnej
c) Skrajnie mały przyrost masy ciała kobiety
d) Łatwo wyczuwalne poszczególne części płodu
e) Trudne bądź niemożliwe przemieszczanie części przodującej płodu
Małowodzie w badaniu ultrasonograficznym potwierdzamy kiedy:
- wskaźnik AFI jest równy lub poniżej 5 cm
- mamy niskie wartości profilu biofizycznego płodu
- stwierdzamy znaczne obniżenie aktywności ruchowej płodu
- mamy trudności w ocenie anatomicznej budowy płodu
Powikłania będące konsekwencją małowodzia zależą w dużej mierze od etiologii jego pojawienia się, od charakteru nasilenia objawów oraz od czasu jego trwania. Do powikłań będących wynikiem małowodzia zaliczamy:
- niedorozwój płuc płodu
- hipotrofię wewnątrzmaciczną płodu
- infekcje wewnątrzmaciczne
- niedotlenienie płodu
- ucisk sznura pępowinowego
-bradykardie / tachykardie płodu
-zespół aspiracji smółki
-zespół taśm owodniowych
-zespół zniekształceń płodu
-zespół Pottera
-wewnątrzmaciczne obumarcie płodu/ zgon płodu
Postępowanie zależne jest od przyczyny występowania małowodzia. W praktyce stosuje się :
a) Postępowanie objawowe:
–nawadnianie doustne/ dożylne
Udowodniono, że wypicie już 2 litrów płynów dziennie powoduje zwiększenie indeksu płynu owodniowego, co wpływa korzystnie na dalszą profilaktykę i leczenie w przebiegu małowodzia.
b) Postępowanie zabiegowe - amnioinfuzja, w przypadku nieskutecznej próby nawodnienia ciężarnej i utrzymującym się małowodziu/ bezwodziu
c) Postępowanie zachowawcze:
- odpowiednia dieta
-leczenie spoczynkowe
-podanie B-mimetyków
d) Antybiotykoterapia
e) Sterydoterapia płodowa
Wielowodzie (polyhydramnion) - nieprawidłowo duża ilość płynu owodniowego (>2000ml).Występuje z częstością wahającą się od 0,3 do 3,5% wszystkich ciężarnych.
Czynniki ryzyka występowania wielowodzia możemy podzielimy na :
a) Czynniki matczyne
- w przebiegu ciężkiej, niewyrównanej cukrzycy; przy zapaleniu nerek, czy zachorowalności na kiłę
b) Czynniki płodowe - wady wrodzone i rozwojowe ( wady układu nerwowego, nieprawidłowości tchawicy, zarośnięcie przełyku, w przebiegu wad serca i nerek)
c) Czynniki łożyskowe - naczyniak kosmówkowy
Ponadto według licznych autorów wielowodzie często współistniej z: - ciążą bliźniaczą jednokosówkową
- konfliktem serologicznym
- aberacjami chromosomalnymi
- makrosomią płodu
Wielowodzie w oparciu o objawy kliniczne rozpoznajemy, wtedy kiedy:
a) Następuje niewspółmierne powiększenie dna macicy i obwodu brzucha w stosunku do wieku ciążowego
b) Znacznie wzrasta masa ciała
c) Brzuch jest nadto wypukły i kulisty
d) Skóra brzucha jest rozciągnięta, pokryta licznymi i szerokimi rozstępami
e) Występują trudności w ocenie części płodu
f) Macica jest zbytnio napięta i twarda
g) Występują objawy chełbotania macicy
h) Płód wykazuje wzmożoną ruchliwość
i) Tony serca płodu są ledwie słyszalne
W potwierdzeniu rozpoznania wielowodzia duże znaczenie ma badanie ultrasonograficzne, w którym stwierdza się indeks wartości AFI równy lub powyżej 18 cm.
Wielowodzie dzielimy na :
a) Ostre - którego przebieg jest bardzo dynamiczny. Występuje najczęściej pomiędzy 16 a 24 tygodniem ciąży, a objętość płynu owodniowego może sięgać gigantycznych wartości, nawet 8-10 litrów. Kobieta często skarży się na złe samopoczucie, silne bóle całego brzucha, krzyża czy nudności i wymioty. Ponadto mogą dokuczać jej duszności i obrzęki, głównie kończyn dolnych.
b) Przewlekłe - przebieg jest stopniowy, powolny. Objawia się w III trymestrze ciąży, a kobieta ciężarna zazwyczaj nie skarży się na dolegliwości.
Wielowodzie może ponadto przyczynić się do wystąpienia licznych nieprawidłowości, takich jak:
a) Przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego
b) Osłabienia czynności skurczowej macicy
c) Wydłużenie okresu rozwierania się szyjki macicy
d) Wypadnięcie pępowiny i/lub części drobnych płodu
e) Nieprawidłowe położenie płodu
f) Porodu przedwczesnego
g) Przedwczesnego oddzielenia łożyska
h) Niedotlenienia wewnątrzmaciczne płodu
i) Obfite krwawienia
j) Hipotonia/ atonia macicy
k) Krwotok poporodowy
Leczenie wielowodzia obejmuje:
a) Leczenie zachowawcze
- oszczędzający tryb życia
-pouczenie o kontroli obwodu brzucha, parametrów ogólnych
b) Leczenie zabiegowe, amniopunkcja obarczająca w przypadku nasilających się objawach
c) Leczenie farmakologiczne : - indometacyna
- antybiotykoterapia
- sterydoterapia płodu
Piśmiennictwo:
- L.Biesiada, Z.Pietrzak, M.Jacaszek, J.Krajewski,G.Krasomski: Wpływ małowodzia na przebieg porodu drogami natury. GinPolMedProject 2 (16) 2010: 45-53.
- G.H.Bręborowicz (red.):Medycyna matczyno -płodowa. Położnictwo. Tom II. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012.Wydanie I. Rozdział IX: 129-134.
- G.H.Bręborowicz (red.):Operacje w położnictwie. Położnictwo. Tom III. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2012.Wydanie I. Rozdział XXVII: 326-330.
- J. Dudenhausen, W.Pschyrembel: Położnictwo praktyczne i operacje położnicze. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2003. Wydanie IV. Rozdział I : 11-12; Rozdział V: 99-100.
- A.Grzyb , M.Sajewicz , K.Rytlewski : Ciąża powikłana wielowodziem – analiza 29 przypadków. Ultrasonografia w Położnictwie i Ginekologii (1) 2005: 130-132.
- A.Kondracka, A.Stupak, A.Krzyżanowski,D.Swatowski, A.Kwaśniewska: Małowodzie idiopatyczne na przełomie pierwszego i drugiego trymestru ciąży – opis przypadku. GinPolMedProject 4 (34) 2014: 77-84.
- M.Z.Skotnicki: Małowodzie idiopatyczne – nowe spojrzenie na stary problem perinatologiczny. Ginekol po Dyplomie ( 5) 2003: 36-47.
- I.Wojtal: Zespół zaburzeń owodniowych. Położna Środowiskowa/ Rodzinna, Nr 5(15)2006: 9-11.
!
