Zapalenie płuc jest to ostra choroba miąższu płucnego oraz tkanki śródmiąższowej przebiegająca z charakterystycznymi objawami radiologicznymi i klinicznymi (definicja WHO). Najczęściej chorują niemowlęta i dzieci poniżej 5 roku życia, związane to jest z niedojrzałością anatomiczną, funkcjonalną oraz immunologiczną układu oddechowego. Czynniki, które predysponują do wystąpienia zapalenia płuc u noworodka to wcześniactwo, zaburzenia stanu odżywiania, aspiracja treści pokarmowej, niedobory odporności, niedrożność dróg oddechowych, choroby przewlekłe, zaburzenia funkcji śluzowo- rzęskowej, zaburzenia odruchu kaszlu, wrodzone wady układu oddechowego i/lub krążenia, kontakt z innymi chorymi, ekspozycja na dym tytoniowy w czasie ciąży (matka paliła lub przebywała wśród palaczy)
Ta jednostka chorobowa jest drugą co do częstości występowania niewydolności oddechowej.
Podział:
Zapalenie płuc określamy jako wczesne jeżeli objawy wystąpią nie później niż 48 godzin od urodzenia się noworodka. Wyjątek stanowi zakażenie Chlamydią trachomatis i innymi atypowymi drobnoustrojami, gdyż zaliczane jest do wczesnych, jednak objawy widoczne są dopiero po 3 tygodniach. Do drobnoustrojów, które wywołują wczesne zapalenie płuc należy zaliczyć paciorkowce z grupy B np. Streptococcus agalatiae, florę Gram (-) np. Klebsiella pneumoniae. Natomiast obecnie rzadko dochodzi do zakażeń przez Listeria monocytogenes.
Do wczesnego zapalenia płuc mogą doprowadzić drobnoustroje, które wnikają do noworodka z krwią matki przez łożysko, drogą wstępującą kiedy dochodzi do przedwczesnego odpływania płynu owodniowego, oraz w końcowej fazie porodu siłami natury. Jeżeli objawy omawianej choroby wystąpią później niż 48 godziny od porodu mamy do czynienia z zakażeniem późnym. Dominującą florą, która przyczynia się do późnego zapalenia płuc są pałeczki Gram – ujemne między innymi Klebsiella, Escherichia coli czy Enterobacter, Serratia. Nierzadko dochodzi do zakażenia grzybiczego przez Candida albicans, natomiast zakażenia wirusowe wywoływane są najczęściej przez Herpes, wirusa cytomegalii czy adenowirusy. Do objawów zapalenia płuc u niemowląt możemy także zaliczyć czynniki związane z układem pokarmowym: wzdęcia brzucha, biegunka, wymioty, niechęć do jedzenia.
Do czynników ryzyka wczesnego zapalenia płuc zaliczamy przedwczesne odpływanie płynu owodniowego powyżej 18 godzin od rozpoczęcia porodu, zabiegi w czasie porodu, przedłużający się poród, gorączka lub infekcje matki przed porodem, zakażenie dróg moczowych oraz wody płodowe z markerami stanu zapalnego. Natomiast jeśli chodzi o późne zapalenie płuc do czynników ryzyka należy zaliczyć wentylację mechaniczną głównie powyżej 7 dni, wcześniactwo, wady wrodzone oraz terapie inwazyjne jak np. linie tętnicze
W zależności od czynnika wywołującego zapalenie płuc dzielimy na:
- bakteryjne (typowe) – objawia się nagłą, wysoką gorączką 39-40 stopni, kaszlem, dusznością, poruszanie skrzydełkami nosa, wciąganie międzyżebrzy, dołka jarzmowego oraz drobnobańkowe rzężenia i trzeszczenia na znacznym obszarze płuc.
- gronkowcowe – początek choroby objawia się apatią, bladością powłok brzusznych, niechęcią do jedzenia, charakteryzuje go ciężki przebieg, występują, ropne zmiany skórne. Po pogorszeniu stanu badamy u dziecka powiększenie wątroby, śledziony, woskowe zabarwienie skóry. Najczęstszym powikłaniem przy tym zapaleniu płuc jest wystąpienie odmy oraz ropni w płucach u niemowlęcia.
- paciorkowcowe oraz nietypowe – mykoplazmowe, chlamydiowe, legionellowe)- objawiają się głównie silnym kaszlem oraz zmianami w zdjęciu rentgenowskim, nie występuje gorączka oraz zmiany osłuchowe. Do najczęstszych z nich zaliczamy zakażenia Chlamydiowe. Najczęstsze zakażenia z rodziny Chlamydia to Chlamydia pneumonie i Chlamydia trachomatis.
Mykoplazmowe zakażenie dotyczy głównie zakażeń górnych dróg oddechowych.
Według Zielnik-Jurkiewicz zakażenie Mycoplazma pneumoniae w czasie nasilonej zachorowalności najczęściej występuje w Polsce, w 20-38% przypadków, w Niemczech serologiczne potwierdzenie zakażenia potwierdzono w 5,2% zachorowań. Natomiast w Holandii 2,4% dzieci zachorowało z powodu zakażenia Mycoplazma pneumoniae. - wirusowe – przebiega ciężko i może stanowić zagrożenie życia, u niemowląt urodzonych przedwcześnie zakażenie wirusem RS objawia się bezdechami. Diagnostyka polega
na swoistych badaniach wirusologicznych- hodowla wirusów z wymazów, badaniach serologicznych, testach lateksowych, metodach immunoenzymatycznych jak ELISA. Leczenie musi być wprowadzone jak najszybciej by nie doszło do wtórnego zakażenia bakteryjnego w układzie oddechowym ponieważ często wirusy torują drogę bakteriom.
grzybicze – brak charakterystycznych objawów (w zdjęciu RTG w 2/3 przypadków brak zmian), wyhodowanie z drzewa oskrzelowego grzybów nie stanowi dowodu
na wystąpienie zapalenia płuc, chyba że u chorego zwiększone jest ryzyko zachorowania na zapalenie płuc.
W zależności od okoliczności zakażenia: pozaszpitalne- gdy do zapalenia płuc dochodzi poza szpitalem lub w czasie krótszym niż pierwsze 48 godzin hospitalizacji oraz domowe o etiologii wirusowej lub bakteryjnej (w okresie niemowlęcym dominują Streptococcus pneumoniae, Streptococcus aureus, Haemophilus influenzae, oraz bakterie jelitowe, a także wirusy RS, wirusy paragrypy, wirusy grypy, CMV (21), do bakterii atypowych zaliczamy Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Legionella pneumoniae) (18) i szpitalne, którego objawy nabyte są w czasie hospitalizacji lub rozwijają się po czasie dłuższym niż 48 godzin od przyjęcia do szpitala (najczęstsze czynniki etiologiczne Bakterie tlenowe Gram-dodatnie – Staphylococcus aureus także MRSA, bakterie Gram-ujemne jak na przykład Escherichia coli, bakterie atypowe oraz wirusy jak przy zakażeniu pozaszpitalnym, bakterie beztlenowe, grzyby) (23)
W zależności od kryteriów radiologiczno-anatomopatologicznych: jednoogniskowe, wieloogniskowe, z przewagą zmian miąższowych, z przewagą zmian śródmiąższowych,
z zajęciem opłucnej lub bez z zajęcia.
Drogi szerzenia się zakażenia:
- inhalacyjna, kropelkowa (zakażenia wirusowe, bakteryjne, mykoplazmatyczne)
- aspiracyjna (zaaspirowany pokarm, treść w przebiegu wymiotów, etiologia głównie bakterie beztlenowe)
- krwiopochodna (etiologia bakteryjna przy obecności ognisk głównie bakteryjnych
w ustroju np. gronkowce jako powikłanie zakażenia tkanek miękkich lub kości).
Do aspiracyjnych zapaleń płuc predysponują:
- wady wrodzone: rozszczep podniebienia, przetoka przełykowo-tchawicza
- zaburzenia świadomości
- zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego- zaburzenia aktu połykania, wysoki refluks żołądkowo – przełykowy
- stan wyniszczenia
Aby prawidłowo zdiagnozować wyżej wymienioną jednostkę chorobową należy znać objawy kliniczne takie jak:
gorączka,
kaszel,
przyspieszenie oddechu z udziałem dodatkowych mięśni wdechowych
z powodu duszności, które często przypominają zespół zaburzeń oddychania,
tachypnoe > 60 uderzeń/min do 2 miesiąca życia dziecka oraz
50 uderzeń/ min u niemowląt między 2-12 miesiącem życia,
wciąganie przepony, przestrzeni międzyżebrowych, a także poruszanie skrzydełkami nosa.
Osłuchowo nad polami płucnymi występują trzeszczenia, rzężenia drobnobańkowe, zaostrzenie szmeru pęcherzykowego, wzmożenie drżenia piersiowego, skrócenie odgłosu opukowego oraz szmer oskrzelowy głównie obserwuje się przy infekcjach wrodzonych.
W badaniu radiologicznym występują:
plamiste zagęszczenia miąższowe,
zmiany śródmiąższowe,
ogniska niedodmowe,
płyn w jamie opłucnowej,
powiększenie węzłów chłonnych wnęk.
Badania laboratoryjne również mogą wskazać zapalenie płuc jednak nie są one kryterium rozpoznawczym. Do głównych wskaźników zaliczyć można wyniki:
morfologii krwi z oceną krwinek białych ( WBC15 tys/ul, neutrofile >0,2 ),
wskaźniki ostrej fazy (OB, CRP, PCT),
ocena równowagi kwasowo-zasadowej np. kwasica oddechowa.
Do diagnostyki mikrobiologicznej zaliczamy:
Wymaz z nosa i gardła przy zakażeniach bakteryjnych (jednak nie koreluje z czynnikiem etiologicznym z dolnych dróg oddechowych)
Wymaz z nosogardła- głównie zakażeniu wirusowe np. RSV
Posiew z krwi
Posiew z jamy opłucnowej
Posiew z dróg oddechowych- pobranie wydzieliny za pomocą zestawu ssącego
Przy późnym zapaleniu płuc objawy charakteryzują się zmianami stanu zdrowia dziecka, zmianami w zachowaniu się dziecka jak: apatia, brak apetytu, przy wentylacji mechanicznej pogorszenie parametrów wentylacji, mogą wystąpić bezdechy. Objawy mogą dotyczyć ogólnego zakażenia organizmu i mogą wystąpić wybroczyny na skórze, wstrząs septyczny, jak i zaburzenia termoregulacji. W przypadku zdjęcia radiologicznego przy zakażeniu paciorkowcami z grupy B obraz jest zbliżony jak przy zespole zaburzeń oddychania. Jedynie typowym objawem zapalenia płuc jest nieznaczna poprawa wymiany gazowej po podaniu surfaktantu. Natomiast przy infekcji wywołanej bakteriami Gram (-) obraz jest odmienny, niedodma dotyczy całego płuca lub występują ogniska niedodmy.
Różnica między zapaleniem płuc, a zespołem zaburzeń oddychania dotyczy również czasu występowania objawów niewydolności oddechowej, przy zapaleniu płuc występują one zazwyczaj po 12 godzinach. Zdarza się że zespół zaburzeń oddychania nakłada się na zapalenie płuc czego objawem jest pogorszenie się wymiany gazowej pomiędzy 2-3 dobą pomimo leczenia, w obrazie radiologicznym widoczne są nowe zagęszczenia. Często przy wykonywaniu badań pobiera się wydzielinę z dróg oddechowych, w której stwierdza się obecność bakterii. W takiej sytuacji należy szczególnie uważać by nie doszło do przeniesienia bakterii do krwi, gdyż sepsa wraz z zapaleniem płuc jest bardzo niebezpieczna dla małych pacjentów
Typowe (inaczej płatowe) zapalenie płuc charakteryzuje się klasycznym patomechanizmem,
w którym występują następujące okresy:
- przekrwienie i obrzęk – okres narastania wysięku białkowego w pęcherzykach płucnych
- zwątrobienie czerwone – okres bezpowietrznych pęcherzyków płucnych, wypełnionych włóknikiem, erytrocytami i komórkami żernymi
- zwątrobienie szare – okres bezpowietrznych pęcherzyków płucnych z przewagą włóknika
i komórek żernych biorących udział w nasilonej fagocytozie - rezolucja – ustępowanie wysięku, ponowne upowietrzenie pęcherzyków płucnych i odnowa nabłonka pęcherzyków.
W przebiegu zakażeń atypowych zakażenie ma najczęściej charakter zstępujący z górnych odcinków do coraz niższych odcinków dróg oddechowych, który charakteryzuje się rozległym uszkodzeniem nabłonka, co sprzyja nadkażeniom bakteryjnym.
Zachłystowe zapalenie płuc wywołuja głownie bakterie beztlenowe. Dalsze uszkodzenia płuc wywoływane są przez aspiracje treści pokarmowej z powodu obniżonego pH.
Do leczenia objawowego zaliczamy odpowiednią ilość płynów i kalorii, zapewnienie równowagi termicznej i elektrolitowej, wsparcie oddechowe, fizjoterapia, drenaż opłucnej, podaż amin katecholowych.
Bibliografia:
Pogorzała M: Zapalenie płuc i opłucnej, Collegium Medicum UMK [pobrano. 10.9.10],
Płusa T: Kliniczne podstawy stosowania makrolidów w chorobach układu oddechowego Pol. Merk. Lek., 2008, XXV; 149: 43-47.
Pietrzyk j. (red): Wybrane zagadnienia z pediatrii, wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2004; 83-115, 201-245
Pilewska- Kozak (red): Opieka nad wcześniakiem, PZWL, Warszawa 2009; rozdz. IX: 141-161.
Korzon M: Atypowe zapalenie płuc u dzieci i młodzieży, Forum Medycyny Rodzinnej 2009; 3(2): 92–98
Zielnik-Jurkiewicz B: Zakażenie górnych dróg oddechowych u dzieci wywołane przez bakterie atypowe, Pol. Merk. Lek., 2008; XXV, 149: 415-418 Jaguś P, Chorostowska-Wynimko J, Roży A: Diagnostyka wybranych zakażeń wirusowych układu oddechowego, Pneumonol. Alergol. Pol. 2010; 78, 1: 47–53
Milanowski A: Choroby układu oddechowego, PZWL, Warszawa 2000;
str. 49-87, 110-160
