Definicja wcześniactwa: Noworodka urodzonego przedwcześnie, czyli przed 37. tygodniem ciąży (licząc od pierwszego dnia ostatniej miesiączki), nazywamy wcześniakiem. Kiedyś wiązano wcześniactwo z małą masą ciała przy urodzeniu, tzn. poniżej 2500 g. Ale wobec faktu, że taka waga może być wynikiem nie tylko skróconego czasu trwania ciąży, ale i wewnątrzmacicznego zahamowania rozwoju płodu, Światowa Organizacja Zdrowia pozostaje przy definicji wcześniactwa związanej z czasem trwania ciąży.
Zróżnicowanie wcześniaków
Grupa wcześniaków jest wyjątkowo niejednorodna, gdyż dziecko urodzone w 26. tygodniu ciąży różni się bardzo od tego, które przebywało 37 tygodni w łonie matki. Każdy tydzień, każdy dzień nieomal, jest na wagę złota dla jego rozwoju. W tych ostatnich tygodniach bowiem rosnący intensywnie organizm dojrzewa do możliwości samodzielnej egzystencji. Jeśli rozwój płodu nie był opóźniony dodatkowo, to wcześniak z masą ciała 2000 – 2500 g nie różni się bardzo od noworodka donoszonego. Krzyczy tak samo głośno, ma prawidłowe napięcie mięśniowe, odruchy noworodkowe, oraz dobry apetyt i dość siły na to, by podjąć karmienie piersią. Jeśli wcześniak przyszedł na świat z wagą 1500 – 2000 g, ma słabsze napięcie mięśniowe, choć po stymulacji bodźcem może być ono prawidłowe. Prawidłowy jest też odruch Moro, ale odruch chwytny jest słabszy. Okresy snu i czuwania są wyraźne, ale tylko te najbardziej żywotne wcześniaki mogą być karmione piersią. Noworodki o masie ciała 1000 – 1500 g mają bardzo obniżone napięcie mięśniowe, są wiotkie i nie mają wszystkich odruchów noworodkowych. Trudno u nich odróżnić stan czuwania od snu, nie reagują na bodźce z otoczenia. Bardzo słaby odruch ssania i niepełna koordynacja połykania sprawiają, że nie tylko nie mogą być karmione piersią, ale często wymagają w pierwszym okresie karmienia przez sondę. Noworodki ważące poniżej 750 g, uważane są za niedojrzałe do życia i utrzymanie ich przy życiu oraz dalszy rozwój jest zawsze wielkim sukcesem medycyny.
Przyczyny wczesnych narodzin
Przyczyną wcześniactwa są zwykle medyczne problemy utrudniające donoszenie ciąży, jak: przewlekłe choroby matki, wady macicy i szyjki macicy, łożysko przodujące, odklejanie się łożyska, zagrożenie płodu, ciąża mnoga, przedwczesne pęknięcie błon płodowych itp. Niektóre z nich, np. choroby matki czy łożyska, dodatkowo upośledzają odżywienie płodu, opóźniając jego rozwój. Taki wpływ mają też złe warunki socjalne, niedostateczna opieka przedporodowa, niedożywienie matki, nałogi – palenie tytoniu, narkomania i alkoholizm. Opóźnienie rozwoju wewnątrzmacicznego płodu jest dodatkowym obciążeniem dla wcześniaka i stwarza nowe zagrożenia u progu jego życia. Przyczyną zarówno wcześniactwa, jak i opóźnienia rozwoju, mogą być wady wrodzone płodu i choroby infekcyjne, takie jak cytomegalia, różyczka czy toksoplazmoza. Czasami trudno ocenić, czy niska waga urodzeniowa noworodka jest wynikiem niedożywienia wewnątrzmacicznego, zbyt krótkiego trwania ciąży (wcześniactwa), czy jednego i drugiego. Dla jego przyszłości, rozwoju, jak i dla podjęcia odpowiednich środków monitorowania i leczenia takie rozróżnienie jest ważne. Cechy charakterystyczne wcześniaka Niezwykle istotna jest ocena efektywnej dojrzałości noworodka, którą można określić na przykład za pomocą tzw. skali Dubowitza. Określone cechy zewnętrzne i objawy neurologiczne punktuje się wg podanych kryteriów i, sumując te punkty, otrzymuje dość dokładną ocenę dojrzałości noworodka. W praktyce robią to fachowcy i nie ma potrzeby, aby każdy znał dokładne zasady tej punktacji. Warto jednak wiedzieć, na co zwracać uwagę, aby lepiej ocenić stan i potrzeby danego noworodka. Wiele może nam powiedzieć skóra dziecka. Małe wcześniaki mają bardzo mało tkanki podskórnej i skłonność do obrzęków, ich skóra jest cienka, gładka, czerwonawa, z mniej lub bardziej widocznym przebiegiem naczyń podskórnych. Brak bruzd na stopach, niewykształcone brodawki i tkanka sutków świadczą o znacznej niedojrzałości noworodka, podobnie jak płaskie, niekształtne i niesprężyste małżowiny uszne. Duża niedojrzałość skóry wiąże się z brakiem meszku płodowego, choć trochę starsze wcześniaki mają go z kolei dużo, zwłaszcza na plecach. Typowa jest też niedojrzałość zewnętrznych narządów płciowych. Bardzo istotne dla oceny są też objawy neurologiczne. W sumie im słabsze napięcie mięśniowe, tym większa niedojrzałość układu nerwowo- -mięśniowego. Objawia się to brakiem naturalnej dla dojrzałego noworodka pozycji zgięciowej kończyn górnych i dolnych w swobodnej pozycji leżącej, bezwładnym zwisaniem przy unoszeniu z pozycji na brzuchu i opadaniem główki przy podnoszeniu za ręce w pozycji na plecach. Typowa dla dojrzałych noworodków przewaga napięcia zginaczy uniemożliwia im dosięgnięcie piętą do ucha, czy przekroczenie łokciem linii środkowej ciała w próbie przełożenia ręki przodem na przeciwny bok (objaw szarfy). Wcześniaki to potrafią na skutek braku fizjologicznego w tym wieku tonusu mięśni. Ważna jest też ocena odruchów noworodkowych Moro, chwytnego i szyjno-tonicznego, podparcia i kroczenia. U małych wcześniaków obecny może być tylko odruch chwytny i Moro. Trzeba pamiętać, że wystąpienie samych zaburzeń neurologicznych, bez charakterystycznych dla wcześniaka cech zewnętrznych, może świadczyć o wadach lub chorobach układu nerwowego.
Problemy wcześniactwa
Opisane wcześniej cechy to tylko widoczne sygnały, że wiele funkcji ważnych dla życia jest w różnym stopniu nie wykształconych. To takie żółte światło, które ostrzega, że można spodziewać się problemów z adaptacją do życia pozamacicznego, od pierwszych chwil, lub nieco później. Noworodek przedwcześnie urodzony napotyka bowiem sporo istotnych trudności wynikających z niedojrzałości enzymatycznej i metabolicznej wielu szlaków przemian, dlatego trzeba monitorować poziom glukozy, wapnia i bilirubiny we krwi, gospodarkę wodno-elektrolitową i temperaturę, pracę jelit i nerek. Na plan pierwszy, biorąc pod uwagę częstość występowania, wysuwają się zaburzenia oddychania, związane z niedojrzałością płuc, tzw. zespół błon szklistych, niedodma, zespół zachłystowy. Słabość naczyń i częste niedotlenienie mogą powodować wylewy krwi do mózgu i płuc, a niedobory immunologiczne stwarzają niebezpieczeństwo uogólnionych zakażeń. Częściej występują też zaburzenia rozwoju motorycznego i intelektualnego, gdyż łatwiej dochodzi do uszkodzeń układu nerwowego na skutek niedotlenienia i infekcji, a nawet zabiegów ratujących życie. Oczywiście nie u każdego przedwcześnie urodzonego dziecka muszą wystąpić powikłania, ale świadomość tych problemów, monitorowanie zagrożeń i odpowiednia interwencja w razie potrzeby są ogromnie ważne i mogą pomóc w pomyślnym przejściu tak trudnego startu do życia. Dlatego też wcześniaki zwykle wymagają przebywania przez pewien czas w specjalnych warunkach, np. w inkubatorze, które pozwolą w sposób najbardziej zbliżony do warunków ciąży dojrzeć poszczególnym narządom i całemu organizmowi. Wiąże się to zwykle z przedłużonym pobytem w szpitalu oraz rozłąką z matką i rodziną.
Czy inkubator oznacza rozłąkę?
Obecnie oczywisty staje się fakt, że niedojrzałe, słabe noworodki wymagają nie mniejszego, ale większego kontaktu z otoczeniem, najlepiej z matką. Potrzebują kontaktu cielesnego, pieszczoty, indywidualnej więzi. Może to znacznie zmniejszyć stres związany z trudami adaptacji, z zabiegami ratującymi życie, ale sprawiającymi też ból. Izolacja od otoczenia, osamotnienie – nawet w komfortowym inkubatorze – są bardzo niekorzystne zarówno dla dziecka, jak i dla matki, która mogłaby nauczyć się rozumieć potrzeby swego dziecka, prawidłowo oceniać jego rozwój, już przez samo przebywanie z nim od początku. Ta świadomość jest coraz powszechniejsza wśród lekarzy i personelu na oddziałach noworodkowych, ale – w ciężkich czasem warunkach – obecność wśród osłabionych czy chorych noworodków osób nie znających zasad bezpiecznego funkcjonowania takiego oddziału jest często trudna do zaakceptowania. Stworzenie warunków odpowiednich dla dłuższego pobytu matki z dzieckiem jest nie lada wyzwaniem dla całego personelu. Dlatego rodzice wcześniaka powinni z jednej strony domagać się dania im i dziecku takiej możliwości, ale z drugiej – trzeba wykazać maksimum dobrej woli, aby dostosować się do realiów funkcjonowania takiego oddziału. Rola pielęgniarki położnej i lekarza pierwszego kontaktu w opiece nad wcześniakiem Po uzyskaniu stabilizacji stanu dziecka, tzn. upewnieniu się, że podstawowe funkcje życiowe – oddychanie, krążenie, wydalanie i żywienie umożliwiają mu funkcjonowanie w warunkach domowych lekarz wypisuje dziecko przedwcześnie urodzone z oddziału noworodkowego. Ale na tym nie kończy się problem. Matka potrzebuje szczególnego wsparcia ze strony położnej czy najbliższego lekarza, bo jej dziecko dojrzewa i zmienia się z dnia na dzień. Noworodek karmiony przez smoczek nabiera powoli sił i matka, jeśli tylko znajdzie wsparcie i fachową radę, może rozpocząć karmienie piersią. Trzeba przy tym nadzorować stan odżywienia dziecka i zaleconą suplementację. Noworodek powinien przybierać na wadze około 10 – 30 gramów na dobę. Również delikatna, niedojrzała skóra wcześniaka jest cieńsza i niesprawna jako bariera chroniąca przed utratą wody. Powinna być fachowo pielęgnowana ze szczególnym naciskiem na uzupełnianie płaszcza lipidowego za pomocą oliwki lub balsamu dla skóry wrażliwej i skłonnej do podrażnień. Zabezpiecza to przed nadmierną utratą wody przez skórę oraz przed podrażnieniami. Pamiętając o ewentualnych powikłaniach okołoporodowych, jakie były udziałem dziecka, warto zwrócić uwagę na jego prawidłowy rozwój psychomotoryczny, zdolność widzenia, słyszenia, nawiązywania kontaktu, na kształtowanie się prawidłowego napięcia mięśniowego, na obwód głowy, na kolor powłok skórnych (pod kątem żółtaczki czy niedokrwistości). Niełatwo też laikowi zauważyć objawy infekcji, które u wcześniaków mogą przebiegać bezgorączkowo. Nie wystarcza wyrywkowa ocena, ale musi być prowadzona systematyczna obserwacja zmian – postępu, lub jego braku, pamiętając, że dzieci te mają prawo do drugiego roku życia nadrabiać zaległości. Ważne jest też, aby czynić to dyskretnie, nie pogłębiając bez wyraźnej potrzeby i tak wielkiego niepokoju rodziny. Dlatego tak wielka może być rola pielęgniarki położnej, która widzi dziecko w naturalnych warunkach domowych, bez stresu czy ryzyka infekcji. Dla dobra dziecka ważne jest, aby w porę uchwycić i leczyć późne skutki wcześniactwa i chorób z nim związanych. Ale równie cenna jest pomoc żyjącej w lęku i poczuciu zagrożenia rodzinie.
