W przekazie międzypokoleniowym oraz w środkach masowego przekazu macierzyństwo jest często ukazywane jako bardzo radosne doświadczenie. Z najnowszych badań wynika jednak, że dla wielu kobiet ciąża, poród oraz macierzyństwo nie jest tak wspaniałym przeżyciem jak pokazują nam media i jak powszechnie się sądzi. Od urodzenia dziecka wszystko zmienia się w życiu młodej matki, rodziny, i to nieodwracalnie. Nie zawsze kobieta dowiadując się o tym, że zostanie matką jest na to przygotowana. Wiadomości o ciąży nie zawsze więc towarzyszy radość, często pojawia się niepokój oraz inne negatywne doznania. Nieprzygotowanie psychiczne do macierzyństwa jest jednym z kilku czynników które mają wpływ na wystąpienie psychozy i depresji poporodowej które są tematem mojej pracy.
Zaburzenia psychiczne i trudności emocjonalne u kobiet po porodzie są klasyfikowane jako zaburzenia psychiczne okresu poporodowego. Z raportu WHO (2003 r.) wynika, że:
20% kobiet nie reaguje żadnymi przykrymi objawami; 80% kobiet doświadcza po porodzie zespołu trudnych emocjonalnie przeżyć, które nazywamy “baby blues” albo “depresją dnia trzeciego”; depresja poporodowa dotyczy 10- 15% kobiet; u 1 % kobiet po porodzie pojawia się psychoza poporodowa.
Depresja poporodowa jest to zaburzenie nastroju, charakteryzujące się występowaniem objawów epizodu depresyjnego. Depresja poporodowa jest często mylona z tak zwanym , baby blues’’, tyle że depresja jest stanem poważniejszym i trwa dłużej. Dotyczy od 10- 15% kobiet po porodzie. Największe ryzyko wystąpienia depresji obserwuje się w ciągu pierwszych 4- 8 tygodni po porodzie, a szczyt dolegliwości i największe nasilenie depresji można zaobserwować 3- 6 miesięcy później, potem jej intensywność zazwyczaj maleje. U kobiet które w przeszłości chorowały na depresje ryzyko wystąpienia depresji poporodowej wynosi aż 25%, a u kobiet u których depresja wystąpiła podczas wcześniejszych porodów do 50%.
Osiowym objawem depresji poporodowej jest uporczywe przygnębienie i zmęczenie połączone z lękiem o rozwój i zdrowie dziecka, płaczliwość, zaburzenia koncentracji, trudności w podejmowaniu decyzji, spadek libido, myśli samobójcze, myśli o wyrządzeniu krzywdy dziecku, zaburzenia snu. Zdarza się również, że kobieta cierpiąca na depresję poporodową nie odpowiada na potrzeby dziecka i przeżywa związane z tym poczucie winy, któremu może towarzyszyć gniew lub próba kompensacji polegająca na przedkładaniu potrzeb dziecka nad swoje. Towarzyszące depresji poporodowej uczucie “przeciążenia” macierzyństwem, rozdrażnienie, wyczerpanie i lęk przed odpowiedzialnością, prowadzą czasami do wczesnego odrzucenia roli matki. Według danych prowadzonych na świecie przez psychiatrów, mniej więcej u 1 kobiety na 500 depresja przyjmuje tak ciężki przebieg, że wymaga hospitalizacji.
Czynniki sprzyjające pojawieniu się depresji poporodowej to: pogłębiający się baby blues, zmiany hormonalne, konfliktowa relacja z własną matką, wcześniejsze doświadczenie poronienia/straty dziecka, depresja w czasie ciąży lub przed ciążą , konflikty małżeńskie, brak wsparcia ze strony partnera, niezadowolenie z przebiegu ciąży i porodu. Depresję może też wywołać fakt, że ciąża i narodziny dziecka skrajnie pogorszyły życiową sytuację kobiety lub też wcześniejsze negatywne przeżycia takie jak śmierć ważnej osoby lub rozstanie z partnerem. Pojawieniu się depresji może “sprzyjać” trudny poród, uprzednie niepowodzenia położnicze, które wracają we wspomnieniach. Depresja poporodowa może dotknąć i te kobiety, które przed urodzeniem dziecka dobrze sobie radziły i nie miały żadnych poważniejszych emocjonalnych problemów. Bardziej skłonne do depresji będą te, które cierpiały w przeszłości na zaburzenia nerwowe lub miały tendencje do reakcji depresyjnych w trudnych sytuacjach.
Wystąpienie depresji poporodowej nawet o dużym nasileniu często jest początkowo niezauważane przez personel medyczny, rodzinę, Matka często ukrywa objawy najczęściej z lęku i obwinia się o zaistniałą sytuację. Sądzi, że jest złą matką bo nie umie się cieszyć narodzonym dzieckiem. Podczas pobytu w szpitalu w atmosferze ogólnego zamieszania przygnębienie matki często zostaje przez personel medyczny niezauważone. Nie rozpoznanie depresji może mieć jednak więcej przyczyn ponieważ objawy pojawiają się dopiero po paru dniach, troska o kobieta obejmuje zwykle tylko sferę fizyczną mniej psychiczną , matki same nie zgłaszają skarg ponieważ mogą być nieświadome swojego stanu, bądź obawiają się ,łatki’’ chorej psychiczne nadanej przez społeczeństwo. W końcu objawy depresji zostają zauważane przez rodzinę ale często nie umie ona sobie z nią poradzić.
O możliwości wystąpienia zaburzeń psychicznych u kobiet w ciąży i po porodzie rodzinę oraz kobietę powinni informować lekarze, pielęgniarki oraz położne. Czasem by dostrzec, że coś złego zaczyna się dziać wystarczy zapytać podczas wizyty przyszłej lub młodej matki : , Jak się Pani czuje, Jak sobie Pani radzi?” i wysłuchanie z uwagą odpowiedzi, a w razie wystąpienia jakiś problemów jak najszybsze pokierowanie w celu uzyskania profesjonalnej pomocy. Gdy pielęgniarka ma wątpliwości i podejrzenia o depresje u młodej mamy może przeprowadzić opracowane testy do oceny stanu psychicznego kobiety. Kwestionariusz EPDS służy do oceny samopoczucia w ostatnim tygodniu poprzedzającym badanie i składa się z 10 twierdzeń, do których należy się odnieść. Jeśli kobieta w badaniu uzyska 13 punktów lub wyżej na 30 możliwych wynik świadczy o depresji. Inny kwestionariusz CES-D tak jak poprzedni służy do oceny stanu badanej dotyczącego tygodnia poprzedzającego badanie. Składa się z 20 stwierdzeń .Według autorów kwestionariusza suma punktów powyżej 16 świadczy o depresji. Jednym z bardziej znanych testów jest test 9 pytań PHQ-9. W sumie można w nim uzyskać 27 punktów. Wynik poniżej 5 punktów świadczy o braku depresji, 5-9 o lekkiej depresji, 10-14 depresja umiarkowana, 15-19 umiarkowanie głęboka depresja, 20-27 depresja głęboka.
Kobieta cierpiąca na depresję potrzebuje przede wszystkim wsparcia. Pielęgniarka ma w tym przypadku za zadanie nauczyć rodzinę jak rozmawiać z młodą matką. Musi im uświadomić, że przede wszystkim pragnie ona żeby ktoś ją zrozumiał, okazał troskę i miłość, uwolnił od poczucia braku akceptacji, odrzuceniem, od wstydu i od konieczności ukrywania swoich uczuć. Nie powinno się jej bombardować radami, żeby przestały się smucić. Warto z matką spokojnie rozmawiać, towarzyszyć jej w smutku, nie walcząc z nim bo to wzbudza tylko poczucie winy.
Pielęgniarka mająca pod opieką chorą w depresji powinna z nią rozmawiać, obserwować jej zachowania, informować lekarza gdy stan pacjentki pogarsza się. Do zadań pielęgniarki należy również podawanie kobiecie zapisanych leków oraz pilnowanie żeby je zażyła. Pozwolić jej odpoczywać, ponieważ kobiety mogą zauważyć, że czują się gorzej, gdy są przemęczone. Co prawda trudno się relaksować, mając świadomość, że trzeba się opiekować dzieckiem, warto jednak korzystać z nadarzających się okazji, poprosić kogoś o pomoc. Powinno podawać się jedzenie w małych porcjach i mocno posłodzonych napojów kilkakrotnie w ciągu dnia w równych odstępach czasowych - kobiety z depresją poporodową często zapominają o jedzeniu, a to może z kolei pogłębiać objawy. Niektórzy lekarze uznają depresję poporodową za zaburzenie hormonalne i leczą ją, podając preparaty zawierające progesteron i estrogeny. Pomaganie kobietą z depresją jest bardzo ważne, gdyż wpływa ona na reakcje matki na jej dziecko (na wrażliwość dot. jego potrzeb), a także na rozwój dziecka i wzajemnego przywiązania.
Podobnie jak depresje poporodowe, psychozy poporodowe stanowią grupę zaburzeń, obejmującą zaburzenia nastroju, z objawami psychotycznymi, a także schizofrenię lub tak zwane psychozy somatogenne. Psychozy poporodowe występują u 1-2 na 1000 kobiet rodzących. Najczęściej ujawniają się w ciągu 1-2 tygodni po porodzie. Ryzyko wystąpienie psychozy wzrasta gdy matka chorowała wcześniej.
Etiologia psychoz ujawnionych w okresie ciąży i po porodzie jest różna. Rozróżniamy psychozy endogenne( epizody depresyjne, maniakalne, schizofreniczne) lub egzogenne( w przebiegu zakażenia połogowego, ropnego zapalenia sutka) lub zaburzenia somatyczne( awitaminoza B12, zaburzenia funkcjonowania tarczycy). Możemy również zaobserwować psychozę reaktywną.
Przynajmniej połowa zaburzeń psychicznych związanych z ciążą i macierzyństwem to zaburzenia afektywne. W około 10 % przypadków są to stany maniakalne lub depresyjne które zaczynają się jeszcze przed narodzinami dziecka, pozostałe występują w połogu. Według badań prawdopodobieństwo wystąpienia psychozy poporodowej wzrasta z wiekiem matki – kobiety, które rodzą po 35 roku życia są 2- 4 razy bardziej na nią narażone niż kobiety przed 19 rokiem życia.
Objawy psychoz najczęściej mają charakter urojeń w postaci omamów wzrokowych i słuchowych lub halucynacji. Chorej wydawać się może, że na przykład popełniła jakieś przewinienie, panicznie boi się kary. Przekonania chorej nie są podatne na perswazję. Pod wpływem swych urojeń i przekonań podejmuje decyzje, które zwykle są niebezpieczne dla niej samej i jej dziecka. Do pozostałych objawów psychozy poporodowej należą:
• nielogiczne, nieuporządkowane i natrętne myśli,
• bezsenność,
• halucynacje,
• brak apetytu,
• myśli samobójcze,
• okresy manii.
Jak już wcześniej wspomniałam zespoły maniakalne pojawiają się zwykle 1-2 tygodni po porodzie należy dodać jeszcze, że poprzedzone mogą być krótkim okresem depresji. Objawiają się wzmożoną aktywnością ruchową, pobudzeniem, rozgadaniem, rozproszeniem uwagi i najczęściej drażliwością. Pacjentka nie przywiązuje uwagi do tego w co się ubiera, jej ubiór nie jest odpowiedni do okazji. W 40% psychoz poporodowych pojawia się stan manii. Urojenia zaś koncentrują się na dziecku (najczęściej dotyczą jego zdrowia lub bezpieczeństwa). Strach przed tym, że coś stanie się dziecku staje się obsesyjny. Matka może przestać wychodzić z domu, może też przestać karmić dziecko w wyniku urojeń, że jej mleko jest szkodliwe. Psychoza poporodowa wymaga leczenia, w większości przypadków farmakologicznego. Bywa też i tak, że konieczna jest hospitalizacja matki. Psychoza poporodowa jest niezwykle niebezpieczna – może doprowadzić do zrobienia krzywd niemowlęciu lub sobie. W trakcie trwania psychozy poporodowej 4% matek próbuje zabić swoje dziecko. Zespoły depresyjne z objawami psychotycznymi występują jednak częściej niż zaburzenia maniakalne i są od nich groźniejsze.
W okresie połogu może dojść do zaostrzenia przewlekłej schizofrenii lub choroba może w tym okresie dopiero zacząć się ujawniać. Choroba zwykle rozwija się nagle po ciąży przebytej na pierwszy rzut oka bez powikłań, jednak zwykle przed i po ciąży można zaobserwować nieprawidłowe reakcje emocjonalne. Objawy stopniowo narastają aż do całkowitego ograniczenia myśli do wąskiego, odrealnionego świata własnych przeżyć i urojeń. Wśród objawów najczęściej spotyka się urojenia prześladowcze. Matka zachowuje się dziwnie na przykład może myśleć, że dalej jest w ciąży, krzyczy, ma omamy wzrokowe, nie poznaje własnego dziecka, rozmawia z nieistniejącymi osobami.
Psychozy egzogenne mają charakter zaburzeń świadomości takich jak splątanie, majaczenie. Psychoza reaktywna ma charakter histeryczny jednak występuje dziś już coraz rzadziej. W każdym typie psychozy występują myśli i tendencje samobójcze a często, niestety dzieciobójcze. Dzieciobójstwo może być częścią własnej próby samobójczej czyli tak zwane samobójstwo rozszerzone.
Stan psychotyczny w okresie poporodowym zazwyczaj wymaga hospitalizacji i opieki specjalistycznej. Rola pielęgniarki w opiece nad chorą obejmuje więc wszystkie działania pielęgnacyjne których chora sama nie jest w stanie sama sobie zapewnić. Powinna pomagać w czynnościach które sprawiają trudności pacjentce. Po ustąpieniu ostrych objawów konieczna jest dalsza obserwacja pacjentki co głównie jest zadaniem pielęgniarki która spędza z pacjentką na oddziale dużo czasu. Obserwacja jest ważna ponieważ psychoza endogenna może być początkiem przewlekłego stanu chorobowego np. schizofrenii. Ważne jest również aby podawać chorej zapisane leki oraz pilnowanie aby chora leki zażyła a nie na przykład schowała za łóżko, pod poduszkę. Do chorej należy podchodzić spokojnie, nie wdawać się w dyskusję na temat urojeń ponieważ jak wcześniej wspomniałam chora wierzy jedynie we własne przekonania.
Rokowanie jest indywidualna sprawą zależną od podłoża psychozy i podjętego leczenia. Rokowanie dla dziecka jest dobre jeśli choroba matki zostaje wcześnie rozpoznana a dziecko nie jest narażone na irracjonalnie podejmowanie decyzje matki w okresie gdy wystąpią u niej objawy psychozy.
Bibliografia:
- Frankel Lois R, Kobieta i depresja, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2002,
- Koszewska Iwona, O depresji w ciąży i po porodzie, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010,
- Kmita G, Wybrane problemy psychologiczne u kobiet w okresie poporodowym [w:] B. Chazan (red.) Położnictwo w praktyce lekarza rodzinnego, PZWL, Warszawa 1997,
- Kościelska M., Trudne macierzyństwo, WSiP, Warszawa 1998,
- Kmita Grażyna, Rosińska Beata, Zaburzenia psychiczne i trudności emocjonalne u kobiet po porodzie [w:] Biuletyn informacyjny OIPiP, Okręgowa izba pielęgniarek w położnych w Poznaniu, Poznań listopad- grudzień 2006,
