Testy przesiewowe noworodków urodzonych w Polsce to masowe badania przeprowadzane obowiązkowo od maja 1994 r. Mają na celu wczesne wykrycie wrodzonych chorób przed wystąpieniem objawów klinicznych i tym samym wdrożeniu odpowiedniego leczenia.
Obecnie w Polsce wykonuje się badania przesiewowe w kierunku wykrycia:
• wrodzonej niedoczynności tarczycy – hipotyreozy (oznaczenie poziomu TSH),
• fenyloketonurii (oznaczenie poziomu fenyloalaniny)
• mukowiscydozy (oznaczenie trypsynogenu)
• test w celu wykrycia wrodzonej dysplazji stawów biodrowych
• testy przesiewowe w celu wykrycia wad słuchu
Choroby te ( pierwsze trzy podpunkty) są schorzeniami uwarunkowanymi genetycznie, których rozpoznanie u noworodków na podstawie obrazu klinicznego jest trudne ze względu na niecharakterystyczny przebieg, chociaż proces chorobowy może spowodować zmiany w układzie nerwowym a w następstwie nieprawidłowy rozwój dziecka. Wczesne rozpoznanie choroby pozwala na rozpoczęcie leczenia w okresie wczesnodziecięcym, które zapobiega nieodwracalnemu uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego.
Badania są obowiązkowe i całkowicie bezpłatne. Koszty realizacji programu badań skryningowych pokrywa Ministerstwo Zdrowia. Koordynatorem programu badań jest Instytut Matki i Dziecka Pracownia Badań Przesiewowych i Hormonalnych w Warszawie. Noworodki z podejrzeniem choroby poddawane są dalszej, szerszej diagnostyce w celu ustalenia rozpoznania i odpowiedniego leczenia.
Przebieg badania skryningowego
Badania skryningowe przeprowadzane są na oddziałach noworodkowych. Do wykonania testu należy pobrać krew włośniczkową noworodka z nakłucia z pięty najwcześniej w 73 godzinie życia (optymalnie w 4-5 dobie życia) na specjalną bibułę testową na którą wpisuje się dane dziecka (kod kreskowy). Krwią nasącza się 6 krążków na bibule, a po jej wysuszeniu trwającym około 2h jak najszybciej przekazuje się do odpowiedniego laboratorium.
Na bibułę nakleja się pierwszą część etykiety zawierającej kod paskowy próbki. Drugą część
etykiety wkleja się do Książeczki Zdrowia Dziecka jako dowód pobrania krwi, a trzecią część etykiety wkleja się do rejestru pobrań, który pozostaje w szpitalu wykonującym badanie. Takie oznakowanie pozwala na późniejszą jednoznaczną identyfikację noworodka. Po pobraniu krwi, wysuszoną bibułę przesyła się listem poleconym do pracowni badań przesiewowych Wojewódzkiego Zespołu Ochrony Zdrowia Matki, Dziecka i Młodzieży zgodnie z miejscem zamieszkania. Pracownie badań przesiewowych znajdują się w 8 miastach: Warszawie, Krakowie, Katowicach, Poznaniu, Gdańsku, Łodzi, Wrocławiu, Szczecinie. W specjalistycznym laboratorium z krwi znajdującej się na bibule testowej oznaczane jest: stężenie hormonu tyreotropowego (TSH)- w celu wykrycia wrodzonej niedoczynności tarczycy – Hipotyreozy oraz stężenie fenyloalaniny (Phe) we krwi – w celu wykrycia fenyloketonurii (ang. phenylketonuria) – PKU.
W zależności od uzyskanego wyniku możliwe jest następujące postępowanie:
• Jeśli wynik analizy jest w zakresie normy to badanie zostaje zakończone, a laboratorium nie wysyła wyników do rodziców.
• Jeśli wynik analizy znajduje się w granicznym przedziale (niskie prawdopodobieństwo choroby), wówczas laboratorium wysyła “drugą bibułę”’ do matki dziecka listownie, na którą pielęgniarka w przychodni zdrowia pobiera próbkę krwi dziecka, po czym bibuła ta jest odsyłana do laboratorium. Po wykonaniu analizy z “drugiej bibuły”’ laboratorium wysyła do rodziców potwierdzenie, że wynik analizy jest w normie co wyklucza chorobę, lub wzywa matkę z dzieckiem na dalsze badania określając termin oraz miejsce badania.
• Jeśli wynik analizy jest poza normą (wysokie prawdopodobieństwo choroby) to laboratorium wysyła do rodziców zawiadomienie telegraficzne z prośbą o natychmiastowe zgłoszenie się z dzieckiem do wytypowanej przychodni specjalistycznej celem dalszej diagnostyki choroby.
Z tych samych plam krwi wykonuje się badanie przesiewowe w kierunku mukowiscydozy polegające na oznaczaniu immunoreaktywnego trypsynogenu (IRT). Jeśli matka opuszcza szpital przed pobraniem krwi u noworodka na bibułę, to otrzymuje ona bibułę z naklejonym kodem próbki i adresem laboratorium do którego należy ją wysłać. Po pobraniu przez pielęgniarkę/położną środowiskową krwi na bibułę w 5-7 dniu życia dziecka i wysuszeniu, bibułę należy odesłać do laboratorium. Gdy bibuła zaginęła lub uległa zniszczenia rodzic musi udać się do szpitala w którym odbył się poród w celu pobrania krwi na nową bibułę.
Dzieci z niską masą urodzeniową (poniżej 1500g)muszą mieć pobraną drugą próbkę krwi w wieku 14 – 21 dni, zależnie od stanu dziecka, dlatego też przy pierwszym pobieraniu wypełnia się i przekazuje matce drugą bibułę. Laboratorium może wysłać dodatkowo czystą bibułę do rodziców jeśli w szpitalu źle pobrano krew na bibułę co uniemożliwia wykonanie analizy, bibuła wysłana ze szpitala nie dotarła do laboratorium.
Badanie w kierunku wrodzonej niedoczynności tarczycy.
Wrodzona niedoczynność tarczycy (hipotyreozą) występuje w przybliżeniu u 1:3500 do 1:4000 żywo urodzonych noworodków. Jest to wada rozwojowa tarczycy (brak tarczycy, przemieszczenie, nieprawidłowa synteza hormonów) w wyniku którego nie są produkowane hormony wydzielane przez ten gruczoł. Hormony te (np. tyroksyna) są odpowiedzialne za prawidłowy rozwój mózgu, a ich niedobór powoduje nieprawidłowy rozwój mózgu, co w konsekwencji prowadzi do trwałego upośledzenia umysłowego dziecka. Jedyną skuteczną metodą leczenia jest rozpoczęcie w pierwszych 4 tygodniach życia podawania brakującego hormonu tarczycy (tzw. leczenie substytucyjne) od okresu noworodkowego dlatego tak ważne są badania przesiewowe. Leczenie to należy stosować przez całe życie. Jedyną możliwością wykrycia choroby jest wykonanie testu przesiewowego, gdyż objawy kliniczne choroby w pierwszych dniach życia są bardzo niecharakterystyczne.
Wyniki badania klasyfikują dziecko do jednej z 3 grup:
• Stężenie TSH w normie (< 15 mIU/L) – dziecko zdrowe.
• Stężenie TSH nieco podwyższone (15-35 mIU/L), oznacza małe rawdopodobieństwo choroby, ale do rodziców dziecka wysyłana jest druga bibuła w celu zweryfikowania rozpoznania.
• Stężenie TSH mocno podwyższone (≥35 mIU/L) – dzieci takie są natychmiast wzywane do Poradni Endokrynologicznej, gdzie prowadzi się dalszą diagnostykę i rozpoznanie choroby oraz prowadzi leczenie.
Badanie w kierunku fenyloketonurii
Fenyloketonuria – PKU jest wrodzoną genetyczną chorobą metaboliczną dziedziczoną przez autosomalny gen recesywny (chore dziecko może się urodzić tylko wtedy gdy nosicielami tej choroby są oboje rodzice.) występującą w przybliżeniu u 1:7000 żywo urodzonych noworodków. Choroba polega na wrodzonym braku lub niedoborze enzymu przekształcającego aminokwasu fenyloalaniny do tyrozyny. W wyniku wady fenyloalanina gromadzi się w organizmie i uszkadza ośrodkowy układ nerwowy, a w następstwie dochodzi do trwałego, ciężkiego upośledzenia umysłowego. Jedyną skuteczną metodą leczenia jest rozpoczęcie w pierwszych 4 tygodniach życia stosowania diety ubogiej w fenyloalaninę. Chorzy muszą pozostawać na diecie ubogofenyloalaninowej przez całe życie.
Wyniki badania klasyfikują dziecko do jednej z 3 grup:
• Stężenie fenyloalaniny w normie (< 3mg/dl)– dziecko zdrowe.
• Stężenie fenyloalaniny nieco podwyższone (3-8mg/dl), oznacza małe prawdopodobieństwo choroby, ale do rodziców dziecka wysyłana jest druga bibuła w celu zweryfikowania rozpoznania.
• Stężenie fenyloalaniny mocno podwyższone (≥8mg/dl) – dzieci takie są natychmiast wzywane do Poradni Endokrynologicznej lub Poradni Wad Metabolicznych gdzie prowadzi się dalszą diagnostykę i ustala rozpoznanie choroby oraz prowadzi leczenie.
Badanie w kierunku mukowiscydozy
Mukowiscydoza jest wrodzoną, dziedziczoną w sposób autosomalny recesywny chorobą występującą w przybliżeniu u 1 : 3500 do 1: 5500 żywo urodzonych noworodków. Przyczyną choroby jest defekt genu CFTR, który powoduje nieprawidłową syntezę białka uczestniczącego w transporcie jonów sodu, potasu, chloru i wody przez błony komórkowe. Zaburzenia transportu tych jonów prowadzą do nieprawidłowej pracy wielu wewnętrznych gruczołów, które produkują gęstą i lepką wydzielinę zalegającą w przewodach odprowadzających co w konsekwencji doprowadza do ich zaczopowania, zapalenia a w konsekwencji do zniszczenia komórek narządowych gruczołów. Mukowiscydoza najczęściej dotyka płuc, jelit, wątroby i trzustki. Choroba ta nie powoduje upośledzenia umysłowego. Wykonanie testu przesiewowego umożliwia wczesne rozpoznanie choroby i wczesne wdrożenie postępowania żywieniowego zapewniającego właściwy rozwój fizyczny dziecka oraz postępowania profilaktyczno-leczniczego obejmującego fizjoterapię oraz leczenie zakażeń układu oddechowego zgodnie z ustalonymi zasadami prowadzonych pod nadzorem ośrodka specjalistycznego.
Badania przesiewowe polega na oznaczaniu immunoreaktywnego trypsynogenu (IRT) w wysuszonych plamach krwi.
Wyniki badania klasyfikują dziecko do jednej z 2 grup:
• Test IRT z bibuły ujemny: dziecko zdrowe.
• Test IRT z bibuły dodatni: wezwanie na dalszą diagnostykę obejmujące badanie DNA, test potowy.
Test w celu wykrycia wrodzonej dysplazji stawów biodrowych
Wczesna diagnostyka wrodzonej dysplazji stawu biodrowego ma na celu wychwycenie wadliwej budowy, niedojrzałości elementów tworzących staw biodrowy. Wada występuje u ok. 4,4 - 6,5% populacji noworodków w Polsce.
W prawidłowym stawie biodrowym głowa kości udowej pasuje do panewki stawu biodrowego – zamknięte torebką stawową tworzą staw biodrowy. Jeśli występuje dysplazja, oznacza to, że panewka stawu biodrowego jest płaska i płytka, o stromym nachyleniu, główka kości udowej jest niedostatecznie zaokrąglona, a torebka stawowa jest zbyt wiotka – elementy stawu biodrowego nie pasują do siebie. Panewka nie pokrywa główki kości udowej, skutkiem tego jest wypadanie główki z panewki. Jest to nazywane dysplazją fizjologiczna, która przy prawidłowym postępowaniu zmniejsza się i zanika. Dysplazja może dotyczyć jednego lub obu stawów biodrowych.
Stawy biodrowe dziecka kształtują się w życiu płodowym. Przyczyny powstania dysplazji nie są znane, opisano natomiast kilka czynników ryzyka jej wystąpienia:
• czynnik genetyczny – prawdopodobieństwo wystąpienia wady jest znacznie większe, jeśli jedno (lub oboje) z rodziców i/lub rodzeństwo urodziło się również z dysplazją
• czynnik hormonalny – stwierdzono, że hormony ciążowe matki (relaksyna i estrogeny), które rozluźniają w ciąży stawy miednicy kobiety, mogą powodować zwiotczenie torebki stawowej oraz rozciągnięcie stawu biodrowego płodu.
Na wpływ tych hormonów bardziej podatne są dziewczynki – częstotliwość występowania dysplazji u dziewczynek jest 4-6 razy większa niż u chłopców.
• ułożenie dziecka w macicy – z powodu niedostatecznej ilości miejsca w łonie matki, czasami za małej ilości płynu owodniowego, dziecko nie ma możliwości swobodnego poruszania nóżkami. Brak ruchu oraz zgięcie i przywiedzenie nóżek w stawie biodrowym może powodować jego nieprawidłowe wykształcenie oraz predysponuje do wychodzenia głowy kości udowej z panewki stawowej.
• ułożenie miednicowe dziecka w trakcie porodu – w tej pozycji nogi dziecka są wyprostowane i mocno przyginane do tułowia (jak przy skłonie w przód) – może to spowodować rozciągnięcie i uszkodzenie elementów stawu biodrowego.
Nie ma możliwości wykrycia ani zapobiegania dysplazji przed porodem. Badaniem lekarskim w kierunku jej wykrycia, objęte są wszystkie noworodki. Wczesne rozpoznanie dysplazji jest najważniejsze dla przebiegu dalszego postępowania oraz rokowania.
Lekarz pediatra - neonatolog, przy okazji ogólnego badania noworodka, sprawdza stawy biodrowe dziecka. Niestabilność stawów biodrowych powinna być rozpoznana na oddziale noworodkowym, ponieważ w pierwszych dniach życia dziecka najwyraźniej występują objawy kliniczne. Lekarz układa noworodka na równym i dość twardym podłożu. Sprawdza czy obie nóżki odwodzą się symetrycznie, czy przy odwodzeniu główka kości udowej nie wyskakuje z panewki stawu. Lekarz sprawdza też czy fałdy pod pośladkami i pośladki są symetryczne, czy uda i nóżki są równej długości, ocenia stawy dotykowo. Jeśli w badaniu lekarz zauważy coś niepokojącego i/lub stwierdzi występowanie przynajmniej jednego z objawów dysplazji, zleci USG stawów biodrowych dziecka oraz skieruje na konsultacje do ortopedy. Badanie USG jest nieszkodliwe dla dziecka i dokładnie obrazuje ułożenie główki kości udowej oraz kształt panewki stawu biodrowego.
Nawet jeśli pierwsze badanie USG nie wykaże nieprawidłowości, bioderka muszą być ponownie zbadane przed ukończeniem 4 tygodnia życia dziecka.
Leczenie dysplazji stawu biodrowego
Celem leczenia dysplazji jest stworzenie warunków do pełnego i prawidłowego ukształtowania się stawu biodrowego: główka kości musi być centralnie utrzymana w panewce, panewka dokładnie pokrywać główkę kości, a torebka stawowa dobrze otoczyć cały staw biodrowy. Leczenie wymaga systematycznych wizyt u lekarza ortopedy, który prowadzi i nadzoruje rehabilitację. W zależności od stopnia zaawansowania dysplazji, lekarz zaleca odpowiednie postępowanie i leczenie. Czasami wystarczy odpowiednia pozycja dziecka przy noszeniu i leżeniu oraz tzw. szerokie pieluchowanie – obecnie odchodzi się od profilaktycznego szerokiego pieluchowania, czasami trzeba założyć dziecku specjalny aparat – rozwórkę. Leczenie „domowe” polega na jak najczęstszym układaniu dziecka na brzuszku – zabiegi te sprawiają, że nóżki układają się w odpowiedniej dla prawidłowego rozwoju stawu biodrowego pozycji (zgięte pod kątem prostym w stosunku do tułowia i rozłożone na boki).
Jak wygląda szerokie pieluszkowanie? Najlepiej jest stosować pieluchy tetrowe (dwie złożone w prostokąt i trzecia złożona w trójkąt) lub na pieluchę jednorazową założyć dodatkowo dwie tetrowe. Potrzebne jest również wykonywanie kilka razy dziennie specjalnych ćwiczeń zaleconych przez ortopedę. Jeśli dysplazja jest zaawansowana, lekarz zleci założenie rozwórki, która ma za zadanie utrzymać główkę kości udowej w odpowiedniej pozycji w panewce stawu biodrowego, umożliwiając jego prawidłowe wykształcenie się. Są różne rozwórki i noszą one nazwę od nazwisk swoich konstruktorów: rozwórka Koszli, poduszka Frejki, pajacyk Gruncy, uprząż Pawlika – wszystkie spełniają tą samą funkcję.
Pielęgnacja dziecka z założoną rozwórką nie jest łatwa. Aparat powinno się zdejmować tylko do kąpieli oraz przewijania dziecka. Dziecku jest niewygodnie, aparat przeszkadza w obracaniu się, siadaniu, obciera ciało. Warto jest na rozwórkę uszyć ochraniacz np. z pieluchy flanelowej oraz przy każdym przewijaniu dziecka smarować krem miejsca, gdzie ciało styka się z aparatem. Jeśli dziecko uporczywie płacze po założeniu aparatu, trzeba sprawdzić czy jest on prawidłowo założony – jego niewłaściwe długotrwałe ułożenie może prowadzić do pogłębienia dysplazji.
Testy przesiewowe w celu wykrycia wad słuchu
Uszkodzenia słuchu zdarzają się częściej niż poprzednio wymienione choroby, bo 1-2 dzieci na tysiąc rodzi się z uszkodzeniem głębokim i 1-2 z niedosłuchem mniejszego stopnia. Uszkodzenia słuchu mają bardzo poważne konsekwencje dla rozwoju mowy. Badanie wykonuje się przy pomocy niewielkiego urządzenia – sondy wkładanej do ucha, metodą otoemisji akustycznych (OAE). Badanie jest bezbolesne i trwa około minuty.
Wykonuje się je w drugiej dobie życia dziecka, a jeżeli wynik jest nieprawidłowy (nie oznacza, że dziecko nie słyszy – tylko, że badanie nie wyszło) powtarza się je w dniu wypisu ze szpitala. Pielęgniarka przeprowadza także wywiad na temat czynników ryzyka – rodzice z wrodzoną wadą słuchu, wcześniactwo, niska masa urodzeniowa, wada serca, podwyższone stężenie bilirubiny – powyżej 16 mg%, zespół TORCH - Toxoplasmosis, Other (wirusy grypy, odry, Coxackie), Rubella – różyczka, Cytomegalia, Herpes – wirus opryszczki w I trymestrze ciąży, leki Ototoksyczne (biodacyna, netromycyna, gentamycyna) Dzieci z nieprawidłowym wynikiem i z grupy ryzyka są kierowane na dalsze badania diagnostyczne (retesty) i jeżeli zachodzi taka konieczność, otrzymują pomoc, dzięki której może prawidłowo rozwijać się mowa. Sprzęt do badań przesiewowych dla wszystkich oddziałów noworodkowych w Polsce zakupiła Fundacja Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy.
Bibliografia:
Szczapa J. , Neonatologia
Bałanda A., Opieka nad nioworodkiem
