Rzucawka jest to najcięższa postać zatrucia ciążowego, charakteryzująca się występowaniem drgawek z utratą przytomności i śpiaczką. Przyczyną ataku rzucawki jest ostre niedotlenienie mózgu wywołane skurczem tętniczek (arterioli) mózgowych.
Objawy rzucawki
Rzucawka może mieć miejsce w czasie ciąży (50% przypadków), w czasie porodu (30% przypadków) i po porodzie (20%). Atak rzucawki zwiastują następujące objawy: bóle głowy, zaburzenia widzenia (mroczki przed oczami), bóle w nadbrzuszu. Najczęściej stwierdza się w okresie poprzedzającym wystąpienie ataku rzucawki, podwyższenie ciśnienia ponad 160\100 mmHg, a nierzadko i znacznie wyżej, duży białkomocz i skąpomocz. Bardzo rzadko takie rzucawki mają miejsce bez występowania powyższych zwiastunów, dlatego należy odkreślić wagę odpowiednio dokładnej obserwacji ciężarnej czy rodzącej – odpowiednio szybkie obniżenie ciśnienia opanowanie innych objawów zatrucia ciążowego może zapobiec wystąpieniu rzucawki. Po okresie zwiastunów ma miejsce okres wstępny, w którym dochodzi do drgawek mięśni twarzy, utraty przytomności i tzw „postawienia oczu w słup”. W okresie tzw drgawek tonicznych następuje silny, trwający 30 sekund do 1 minuty skurcz mięśni szkieletowych, dochodzi do sztywności ciała, zaciśnięcia szczek, występuje sinica. W następującym bezpośrednio później okresie, maja miejsce nieskoordynowane drgawki zaczynające się najczęściej na twarzy, przechodzące na kończyny i obejmujące cale ciało, równocześnie występują nieskoordynowane kurcze mieśni. Po ustąpieniu drgawek występuje śpiączka , która może trwać różnie długo, od kilku minut, niekiedy aż do następnego ataku rzucawki. Niekiedy ataki rzucawki mogą występować po sobie bardzo szybko – prawie bez przerw – określamy to jako stan rzucawkowy, znacznie pogarszający rokowanie.
Należy pamiętać ze chociaż rzucawka jest najczęstsza i jedna z najgroźniejszych przyczyn drgawek i utraty przytomności przez kobietę ciężarna czy rodząca, to niekiedy objawy te zależą od innych przyczyn, takich jak np. padaczka(epilepsja), histeria, cukrzyca (śpiaczka cukrzycowa), mocznica (schyłkowe okresy zapalenia nerek), guzy mózgu, zakrzep którejś z tętnic mózgu, czy wylew krwawy do mózgu (ten ostatni wiąże się często z zatruciem ciążowym). Przypadki utraty przytomności w ciąży powinny być możliwe najszybciej ocenione przez lekarza.
Rokowanie
Rokowanie w rzucawce jest niezwykle poważne dla matki i dla płodu. Śmiertelność matki wynosi do 8%. Zgon może nastąpić w czasie ataku z powodu niewydolności krążenia, uduszenia (zachłyśnięcia się treścią pokarmową, zapadnięcia języka) lub obrzęku płuc, może dojść do wylewu krwawego do mózgu. Zgon może nastąpić i po ustąpieniu ataków rzucawki z powodu zapalenia płuc, ogólnego zakażenia lub ostrej niewydolności nerek.
Wszystkie niebezpieczeństwa grożące płodowi w zatruciu ciążowym występują w formie spotęgowanej w rzucawce. Śmiertelność płodów wynosi 30 – 50%. Płód może obumrzeć lub ulec uszkodzeniu wskutek niedotlenienia zależnego od upośledzonego zaopatrywania w tlen matki w czasie ataków rzucawki, zanurzeń w przepływie krwi przez łożysko i przez przestrzenie międzykosmkowe, zaburzeń w wymianie gazowej w łożysku spowodowanych przez częściowe czy całkowite odklejenie łożyska lub przez powstanie zawałów łożyskowych. Pewien odsetek zgonów i uszkodzeń płodów można wiązać z tym , ze niekiedy dąży się do wcześniejszego zakończenia ciąży u ciężarnej rzucawką i uzyskuje się noworodka – wcześniaka podatniejszego na uszkodzenie.
Leczenie
Jak wszędzie w medycynie najlepszym leczeniem jest zapobieganie. gdy występują objawy zwiastujące atak rzucawki, należy przystąpić do szybkiej interwencji – podaje się 20 ml 20% roztworu magnesium sulphuricum dożylnie – dawki te można powtarzać tylko w pewnych określonych odstępach czasu, gdyż przedawkowanie tego leku jest szkodliwe.
Postępowanie lecznicze wtedy, gdy rzucawka nastąpi, ma dwa aspekty: postępowanie w czasie ataków i postępowanie w przerwach miedzy atakami.
W czasie ataku należy zapewnić oddychanie przez odpowiednie ułożenie chorej, włożenie pałeczki owiniętej gazą i zwilżonej wodą miedzy szczęki, niedopuszczenie do zapadnięcia się języka (w razie potrzeby używa się językotrzymacza) . istotne jest zapobieganie uszkodzeniu ciała (odpowiednia opieka pielęgniarska) i zapewnienie dopływu tlenu.
Postępowanie w przerwach miedzy atakami ma na celu:
- Zapobieganie dalszym napadom – chora powinna być umieszczona w oddzielnym, zaciemnionym pokoju, gdzie powinna panować cisza i spokój (atak rzucawki może być wywołany przez bodźce zewnętrzne). Konieczne jest podawanie tlenu. Zapobiegają wystąpieniu drgawek takie leki jak magnesium sulphuricum i largaktyl. W przypadkach stanu rzucawkowego,gdy napady następują niemalże bez przerwy po sobie, konieczne jest niekiedy zastosowanie narkozy (najczęściej pentotalowej) połączonej z założeniem rurki do tchawicy (intubacja) i oddechem kontrolowanym i podaniem środków zwiotczających z grupy kurary lub skoliny.
- Obniżenie ciśnienia – celowi temu sluży podanie leków z grupy apresoliny, guanetydyny czy weratryny. Seprasil wywiera swoje działanie dopiero po kilku dniach. Trzeba pamiętać, ze takie leki uspokajające i przeciwdrgawkowe jak largaktyl i magnesium sulphuricum obniżaja również ciśnienie.
- Poprawienie diurezy (zwiększenie ilości wydalanego moczu) i zmniejszenie ilości krwi krążącej i płynu wewnątrzkomórkowego. Doraźnym środkiem jest podanie do 100 ml 40% roztworu glukozy lub 75 g mocznika dożylnie – środki te zmniejszają również obrzęk mózgu mogący niekiedy mieć miejsce w rzucawce i zapobiegają drgawkom. Podaje się środki moczopędne z grupy diurylu. Należy pamiętać o kontrolowaniu gospodarki wodnej i elektrolitowej.
W przypadkach rzucawki w ciąży wskazane jest zakończenie ciąży. Przyjmuje się, że można wywołac poród przez przebicie błon w 24 godziny po ostatnim ataku rzucawki. W przypadkah rzucawki porodowej konieczne jest oszczędzające prowadzenie II okresu porodu (kleszcze lub próżnociąg). Ogólną zasada postępowania będzie najpierw dążenie do opanowania drgawek, wyprowadzenia ze śpiaczki, kontrolowanie objawów zatrucia ciążowego, później dopiero dążenie do zakończenia ciąży.
