Po urodzeniu się dziecka macica kontynuuje swoje skurcze zmniejszając się znacznie tak by wydalić łożysko i błony płodowe.
Trzeci okres porodu nazywamy okresem łożyskowym. Rozpoczyna się od momentu urodzenia noworodka do wydalenia łożyska. U pierwiastki okres ten trwa do 30 min, natomiast u wieloródki do 15 min.
Objawy odklejania łożyska możemy podzielić na :
- Obiektywne
a. maciczne
· objaw Schrodera (kanciasta, twarda macica). W badaniu palpacyjnym dno macicy znajduję się pod prawym łukiem żebrowym.
b. pępowinowe
· objaw Alfelda ( kokardkowy, tasiemkowy) – pępowina przestaje tętnić, staje się wiotka. Wysuwa się ze szpary sromowej na odległość ok. 10 cm, czemu towarzyszy wzmożone krwawienie.
· objaw Kutnera – obserwuje się go po uciśnięciu dłonią nad spojeniem łonowym, jeżeli łożysko nie jest oddzielone pępowina wciągana jest z powrotem do pochwy. Natomiast, gdy łożysko jest oddzielone w/w rękoczyn nie spowoduje ruchu pępowiny.
- Subiektywne
a. Po odklejeniu się łożyska rodząca odczuwa parcie na stolec, ponieważ łożysko uciska końcowy odcinek przewodu pokarmowego.
b. W momencie odklejania się łożyska występuje dodatkowy bezbolesny skurcz mięśnia macicy.
W/ w objawy pojawiają się po około 5 minutach od momentu urodzenia płodu.
Podział mechanizmów odklejania się łożyska:
- Bierne
a. Sposobem Schulzego (centralnie) : w środkowej części łożyska tworzy się krwiak pozałożyskowy, który wspomaga jego oddzielenie się. Łożysko rodzi się stroną płodową z wynicowanymi błonami płodowymi. Jest to mechanizm korzystny, gdyż towarzyszy mu mniejsza utrata krwi.
b. Sposobem Duncana (brzeżnie) : polega on na brzeżnym oddzielaniu się łożyska. Najpierw pojawia się w szparze sromowej brzeg łożyska, a za nim powierzchnia matczyna. Jest to mechanizm mniej korzystny, ponieważ podczas całego procesu oddzielania towarzyszy krwawienie.
- Aktywne
a. Chwyt Credego : macica powinna być doprowadzona do skurczu i ustawiona w linii środkowej ciała, położna ujmuje dno macicy czterema palcami pod, a kciuk kładzie na przedniej ścianie macicy. Masuje ją, aż do wywołania skurczu i wyciska łożysko do pochwy. Jest to zabieg obciążony uszkodzeniem łożyska i wymaga kontroli macicy.
b. masaż macicy dłonią – łożysko odkleja się.
c. zastosowanie środków farmakologicznych : oksytocyna, metylergometryna.
Jeżeli występuje patologia (przerośnięcie łożyska, wrośniecie łożyska) wykonuje się ręczne wydobycie łożyska w krótkim znieczuleniu. Po wykonanym zabiegu należy zrobić instrumentalną kontrolę macicy.
Rodzenie popłodu – asysta :
- Metodą Schulzego : nawijamy pępowinę na palec, a drugą rękę przystawiamy do szpary sromowej. Gdy stwierdzamy, że łożysko jest już oddzielone, należy polecić rodzącej poprzeć. Gdy łożysko pojawi się w szparze sromowej, puszczamy pępowinę i kładziemy dłoń na górze łożyska, wykonując ruch wahadłowy przekładamy łożysko z ręki do ręki. Aby zapobiec oderwaniu błon płodowych, należy dokonywać wielokrotnych obrotów łożyska.
- Metodą Duncana : Łożysko rodzące się stroną matczyną, należy nakryć błonami płodowymi i dalej postępujemy jak w w/w metodzie.
Ocena popłodu :
- Pępowina
a. długość : 55-60 cm
b. jakość : grubość galarety Whortona, trzy naczynia, skrętność
c. czy wchodzi do płyty łożyska, czy do błon płodowych
d. przyczep pępowiny ( centralny, boczny, brzeżny) - Błony płodowe
a. występowanie pęknięcia
b. kompletność błon - Część matczyna – rozrywamy błony płodowe w celu uwidocznienia części matczynej. Osuszamy podkładem, bądź gazikami. Jeżeli występuje krwawienie tzn., że jest rozerwane, zsuwamy skrzepy i brzegi łożyska. Obserwujemy czy występują naczynia krwionośne schodzące na błony płodowe, czy nie ma ubytków, zwapnień. Prawidłowe łożysko jest owalne, o wadze 450 – 500g.
Macica po urodzeniu popłodu znajduję się między spojeniem łonowym a pępkiem. Po 15 minutach na wysokości pępka ( u pierwiastek 1 palec pod pępkiem, u wieloródek i po ciąży mnogiej 1 palec nad pępkiem).
Kontrola obrażeń tkanek miękkich krocza:
- Rozszerzamy wargi sromowe: oglądamy okolicę cewki moczowej i łechtaczki oraz wędzidełka tylnego.
- Osuszamy pochwę: oglądamy czy nie doszło do pęknięcia, rozwarstwienia w nacięci i okolicy, po nacięciu krocza.
- W wypadku krwawienia, kontrola szyjki macicy we wzierniku dwułyżkowym.
Wczesny połóg ( IV okres porodu) :
- Intensywny nadzór położnicy i noworodka
- Fizjologicznie trwa do 2 godzin po urodzeniu popłodu.
- Po kontroli jamy macicy, po porodzie zabiegowym, po ręcznym wydobyciu łożyska, po każdym zwiększonym krwawieniu, krwotoku, po pęknięciu krocza 3 –go stopnia – trwa więcej niż 2 godziny.
Kompetencje położnej we wczesnym połogu :
- Stan ogólny : przez pierwsze 2 godziny obserwacja co 15 min, pomiar RR, tętna, ocena odchodów i stanu pęcherza moczowego. Raz na godzinę mierzy się temperaturę ciała.
- Stan psychiczny : relacja położnicy z dzieckiem, rodziną, personelem medycznym.
- Ocena stanu położniczego :
a. ocena laktacji
b. ocena wysokości dna macicy
c. ocena krocza
d. ocena odchodów
e. ocena odbytu
f. ocena nóg
g. kontrola pierwszego oddania moczu ( do 6 godz.) - Pierwsze przystawienie do piersi.
- Ocena odruchów noworodka w czasie pierwszego karmienia.
- Kontrola utraty krwi w czasie porodu i połogu :
a. fizjologiczna utrata krwi : 250-300 ml
b. więcej niż 500 ml – wczesny krwotok poporodowy w ciągu 24h od porodu
c. wstrząs pokrwotoczny : szybkie tętno, zimna, blada skóra, szybki oddech. Wymioty, spadek RR, tętno miękkie, spadek ilości oddawanego moczu. W końcu utrata przytomności, letarg, zapaść, śmierć.
Bibliografia
- „Położnictwo i ginekologia” J. Kiciński, wyd. PZWL, r. Wyd. 1977, str. 85-86 oraz 100-109
- „Położnictwo praktyczne i operacje położnicze” J.W. Dudenhausen, W. Pschyrembel, wyd. PZWL, r. Wyd. 2007, roz. 7.5 oraz 7.6
- „Położnictwo i ginekologia. Tom I ” G.H. Bręborowicz, wyd. PZWL, r. Wyd. 2007, roz. 4.2.2.3 oraz 4.2.2.4.
- Wiedza własna wyniesiona z zajęć oraz praktyk.
