Reumatoidalne zapalenie stawów a ciąża i laktacja

Dla położnych - Wasze artykuły - ZAKOŃCZONY
1 
  Reumatoidalne zapalenie to przewlekła choroba zapalna, która atakuje stawy i inne narządy. Polega na stymulacji błony maziowej do reakcji zapalnej. Charakterystycznymi objawami są bóle, obrzęki oraz sztywność stawów. Spowodowane jest to powiększeniem błony maziowej. W konsekwencji nieleczona choroba może prowadzić do zniszczenia stawu, zmian zwyrodnieniowych i niepełnosprawności, ale również do uszkodzeń w innych narządach. Ciąża i urodzenie dziecka ma duże znaczenie w związku z aktywnością RZS. W przypadku kobiet chorych na reumatoidalne zapalenie stawów, chcących być w ciąży, lekarze mają za zadanie utrzymać chorobę pod kontrolą, dostosowując terapię lekami odpowiednimi podczas ciąży i po porodzie. Nie wszystkie jednak substancje stosowane w terapii RZS są odpowiednie dla kobiet starających się o dziecko i będących już w ciąży, gdyż niektóre z nich wykazują działanie teratogenne.

I. Leki modyfikujące symptomy choroby

~Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) - FDA (Agencja Żywności i Leków) kategoria B. Większość z tej grupy leków może być bezpiecznie stosowana w pierwszej połowie ciąży, aczkolwiek odnotowano zwiększone ryzyko poronienia w I trymestrze. Zażywanie tych leków w późniejszym okresie ciąży może skutkować przedwczesnym zamknięciem przewodu tętniczego i podnosi ryzyko wystąpienia krwawienia u płodu. Ponadto niesteroidowe leki przeciwzapalne mają wpływ na nerki płodu, co może prowadzić do wielowodzia. W takim przypadku zaleca się natychmiastowe przerwanie stosowania NLZP. Należy zwrócić uwagę, że niesteroidowe leki przeciwzapalne sklasyfikowane są przez FDA agencja żywności i leków w kategorii C w przypadku stosowania po 30 tygodniu ciąży. Większość NLPZ jest bezpieczna podczas laktacji, ale zaleca się karmienie bezpośrednio po zażyciu leku aby ograniczyć ekspozycję dziecka na przyjętą substancję.

~Kortykosteroidy - FDA kategoria C. W dawce do 15 mg/dzień uznaje się za bezpieczne w ciąży. Większe dawki podnoszą ryzyko infekcji i porodu przedwczesnego. Systematyczne stosowanie tych leków w I trymestrze niesie za sobą ryzyko wystąpienia rozszczepu warg i podniebienia u noworodka. Niektóre badania podają, iż kortykosteroidy powodują mniejszą masę urodzeniową oraz poród wcześniejszy o 1 tydzień. Karmienie piersią podczas terapii uważa się za bezpieczne.

II. Leki modyfikujące przebieg choroby

~Metotreksat (MTX) - FDA kategoria X. Lek ten jest przeciwwskazany w ciąży, ponieważ jest teratogenny. Jego stosowanie należy przerwać na 3-6 miesięcy przed planowaną ciążą. Metotreksat jest antagonistą kwasu foliowego, dlatego suplementacja kwasem po zaprzestaniu leczenia jest niezwykle ważna. MTX zawarty w mleku matki może kumulować się w tkankach dziecka w związku z tym odradza się jego stosowanie podczas laktacji.

~Leflunomid - FDA kategoria X. Lek uznaje się za embriotoksyczny i teratogenny. Terapia leflunomidem powinna być przerwana na 2 lata przed ciążą. Alternatywnie stosuje się cholestyraminę do momentu, aż osocze krwi osiągnie wartość < 0,2 mikrogram/ml w dwóch oddzielnych badaniach wykonanych w odstępie minimum 2 tygodni. Nie należy stosować podczas laktacji

~SSZ (sulfasalazyna) - FDA kategoria B. Lek generalnie uznawany jest za bezpieczny w ciąży, jednakże w niektórych badaniach obserwuje się zwiększoną ilość występowania wad cewy nerwowej, rozszczepu podniebienia oraz wad układu sercowo-naczyniowego u noworodków. Terapii sulfasalazyną powinna towarzyszyć zwiększona podaż kwasu foliowego, gdyż SSZ wstrzymuje syntezę kwasu jako inhibitor reduktazy dihydrofolianowej. Karmienie piersią podczas terapii SSZ generalnie jest uznawane za bezpieczne jednak odnotowano przypadki krwawych biegunek u niemowląt.

~Środki przeciwmalaryczne (HCQ - hydroksychlorochina) - stosowane podczas ciąży w małych dawkach nie podnoszą ryzyka wad wrodzonych, czy utraty ciąży. Zażywanie przez ciężarną HCQ w dużych dawkach jest kontrowersyjne. Lek sklasyfikowany przez FDA w kategorii C, gdyż odnotowano przypadki uszkodzenia siatkówki i narządu słuchu. HCQ przenika do mleka matki w niewielkim stopniu, dlatego też nie ma powodu odradzać karmienia piersią matkom, które zażywały środki przeciwmalaryczne w ciąży.

~Azotiopryna (AZA) i 6-merkaptopuryna (6-MP) - FDA kategoria D. AZA jest teratogenna dla zwierząt i stwarza potencjalne ryzyko dla płodu, jednak należy ocenić czy zastosowanie leku w ciąży nie przyniesie większych korzyści. Badania wykazują, iż stosowanie tych substancji może powodować niską masą urodzeniową płodu i poród przedwczesny, ale nie zaobserwowano wystąpienia wad wrodzonych. Określa się, że karmienie piersią podczas terapii 6-MP i AZA jest bezpieczne.

III. Leki biologiczne

~Anty-TNF - obecnie dostępne inhibitory TNF są sklasyfikowane w kategorii B, czyli nie obserwowano teratogennego wpływu u zwierząt, ale wciąż są braki w badaniach przeprowadzonych na ludziach. TNF-alfa jest plejotropową cytokiną, która odgrywa znaczną rolę w różnorakich funkcjach obronnych organizmu oraz regulacji i utrzymaniu ciąży. Przeciwciała anty-TNF nie są transportowane do zarodka w I trymestrze ciąży, jednak zmienia się to w II trymestrze i znacznie wzrasta w III trymestrze. Blokery TNF są zatem użyteczne dla pacjentek z RZS w I trymestrze ciąży oraz aby utrzymać chorobę pod kontrolą w okresie przedkoncepcyjnym po odstawieniu leków z grupy modyfikujących przebieg choroby.

~Abatacept - rekombinowane białko fuzyjne zawierające antygen 4 limfocytów T cytotoksycznych połączonych z ludzką immunoglobuliną, która selektywnie blokuje kostymulację komórek T poprzez cząsteczki CD80/CD86. Abatacept przenika przez łożysko, ale badania na zwierzętach nie wykazały powstawania wad wrodzonych. Testy przeprowadzone na ludziach wciąż jednak nie są wystarczające. Lek sklasyfikowany przez FDA w kategorii C. Zaleca się przerwanie leczenia na 10 tygodni przed planowaną ciążą. Odradza się również karmienie piersią podczas terapii tym lekiem.

~Rytuksymab - FDA klasyfikacja C. Badania na zwierzętach nie wykazują teratogennych skutków terapii lecz jest niewystarczająca liczba badań przeprowadzonych na ludziach. Są publikacje wykazujące, iż rytuksymab zmniejsza ilość limfocytów B oraz powoduje limfopenię u noworodków, ale nie odnotowano wad wrodzonych nowonarodzonych dzieci. W celu odbudowania ilości limfocytów zaleca się zaprzestanie leczenia na rok przed planowaną ciążą. Nie ma wystarczających badań określających wpływ leku na laktację, dlatego nie można zagwarantować bezpieczeństwa karmienia piersią podczas terapii.

 Około 66% ciężarnych kobiet z RZS doświadcza remisji choroby. Odpowiadają za to zmiany hormonalne i immunologiczne związane z obecnością rozwijającego się płodu, jednak stan ten jest przejściowy. 
 Metody leczenia RZS przedkoncepcyjnie i podczas ciąży są ograniczone z powodu teratogennego wpływu leków modyfikujących przebieg choroby, takich jak metotreksat i leflunomid.HCQ, SSZ i AZA są uznawane za bezpieczne w ciąży, jak zarówno kortykosteroidy w ograniczonych dawkach oraz NLPZ w pierwszej połowie ciąży. Badania sugerują, iż terapia anty-TNF jest bezpieczną i użyteczną formą leczenia w okresie przedkoncepcyjnym i po odstawieniu leków modyfikujących przebieg choroby oraz w I trymestrze ciąży u pacjentek z agresywnym przebiegiem choroby. Brakuje badań dotyczących leków biologicznych, dlatego zaleca się odstawienie tych substancji przed planowaną ciążą.

Bibliografia:

  1. BANNWARTH B, PEHOURCQ F, SCHAEVERBEKE T, DEHAIS J: Clinical pharmacokinetics of low-dose pulse methotrexate in rheumatoid arthritis. Clin Pharmacokinet1996; 30: 194-210

  2. GOLDING A, HAQUE UJ, GILES JT. Reumatoid arthitis and reproduction. Rheum Dis Clin North Am 2007; 33:319-43.

  3. Man YA, Dolhain RJ, van de Geijn FE, Willemsen SP,Hazes JM. Disease activity of rheumatoid arthritis during pregnancy: results from a nationwide prospective study. Arthritis Rheum 2008;59:1241-8.

  4. Ostensen M, Villiger PM. The remission of rheumatoid arthritis during pregnancy. Semin Immunopathol 2007;29:185-91.

  5. Pikwer M, Bergstro¨m U, Nilsson J-A, Jacobsson L,Berglund G, Turesson C. Breast feeding, but not use of oral contraceptives, is associated with a reduced risk of rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2009;68:526-30.

  6. Østensen M, Fo¨rger F. Management of RA medications in pregnant patients. Nature reviews. Rheumatology 2009;5:382-90.