Refluks żołądkowo – przełykowy (gastroesophageal refluks – GER) jest określany jako wsteczne przemieszczanie się treści żołądkowej do przełyku, które spowodowane jest rozluźnieniem czy też niewydolnością dolnego odcinka zwieracza przełyku. Natomiast pod pojęciem choroby refluksowej przełyku (gastroesophageal reflux disease - GERD,) kryją się w pełni rozwinięte objawy i/lub powikłania związane z występowaniem GER.
Refluks żołądkowo – przełykowy może mieć przebieg :
a) Fizjologiczny
b) Objawowy
c) Patologiczny
Według literatury fizjologiczny refluks występuje u około 50 do 85 % zdrowych niemowląt; przy czym jego objawy ustępują przeważnie samoistnie między 6 a 24 miesiącem życia dziecka. Zjawisko to wynika z anatomicznej i czynnościowej niedojrzałości przewodu pokarmowego, szczególnie w okresie wczesno niemowlęcym, gdzie :
a) przełyk jest krótszy,
b) kąt Hisa jest mniej ostry,
c) występuje słabsza podatność żołądka,
d) gorsza motoryka dwunastnicy
Refluks wynika także z przyjmowania przez dzieci względnie sporych objętościowo pokarmów w stosunku do pojemności ich żołądka, a także wymuszonej leżącej pozycji ciała.
Chorobie refleksowej sprzyja występowanie takich czynników jak :
a) wcześniactwo
b) stany po operacjach przełyku
c) uszkodzenia neurologiczne
d) wiotkość krtani
e) BPD
f) mózgowe porażenie dziecięce
g) zespół Downa
h) CF
i) astma
j) obciążenie genetyczne
Patologiczna choroba refluksowa objawia się z częstością około 2 do 10 % populacji w postaci następujących objawów klinicznych:
a) silne i nawracające wymioty często fusowate lub zabarwione krwią
b) ogólny niepokój, rozdrażnienie
c) słaby przyrost masy ciała lub jego spadek
d) nawracające zapalenie dróg oddechowych
e) trudności w połykaniu i/lub niechęć do jedzenia
f) nagminne zapalenia krtani
g) zapalenia ucha środkowego
h) niedokrwistość
i) sinica występująca z zespołem zaburzeń oddechowych
j) oddech świszczący lub świst krtaniowy
k) przewlekła chrypa i/lub kaszel
l) bezdechy
m) smoliste stolce
U starszych dzieci występuje ponadto:
n) pieczenie w okolicy zamostkowej
o) bole brzucha
p) kwaśny posmak w ustach
W ciężkich przypadkach choroby refluksowej wymagana jest hospitalizacja i operacja, której zadaniem jest zwężenie czy też częściowe obszycie zwieracza przełyku. Zanim to jednak nastąpi u niektórych z dzieci może dojść do rozwinięcia się powikłań w postaci:
k) zaburzeń odżywiania
l) bezdechów
m) skurczu krtani, oskrzeli
n) bradykardii
o) krztuszenia się
p) zachłystywania przebiegającego z nawracającym zapaleniem płuc
q) SIDS
Według Carre śmiertelność z powodu nieleczonego, patologicznego refluksu żołądkowo - przełykowego występuje u 5 % dzieci.
Rozpoznania choroby refluksowej dokonuje się w oparciu o:
A. Wywiad:
-początek choroby
-nasilenie, charakter i częstotliwość wymiocin
-objawy współtowarzyszące
- ocena częstości karmień
-sposób przygotowywania posiłków
-technika karmienia
-odbijanie po karmieniu
-zachowanie w trakcie karmienia
B. Badanie przedmiotowe
C. Badania laboratoryjne: - morfologia, jonogram, gazometria,
- oznaczenie glukozy, mocznika i kreatyniny
- mocz badanie ogólne
D. monitoring dobowy z użyciem pH-metru lub pH-impednacja
E. ezofagoskopia z oceną histologiczną
F. badanie radiologiczne z kontrastem do przełyku,
G. endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego z biopsją
H. scyntygrafia przewodu pokarmowego
Leczenie zachowawcze stosuje się przy łagodnym nasileniu objawów choroby.
Leczenie przebiega trójetapowo:
Zmiana trybu życia:
a) częste układanie na brzuchu celem minimalizacji nasilenia refluksu
b) ułożenie pod kątem 30-40% głowy wyżej w stosunku do reszty ciała,
c) podniesieniu wezgłowia i ułożenie w pozycji lewostronnej
d) wykonywanie czynności pielęgnacyjnych zawsze przed karmieniem nigdy po
e) zalecane karmienie piersią
f) częste karmienia ale o mniejszej objętości
g) stosowanie zgęszczaczy pokarmu
h) stosowanie mm oznaczonego symbolem AR
i) wykluczenie alergii na białko mleka krowiego
j) monitorowanie stanu klinicznego dziecka
k) kontrola przyrostów masy ciała
W przypadku starszych dzieci:
l) ograniczenie podawania czekolady, ostrych przypraw, czy tłustych pokarmów
m) ostatni posiłek nie później niż 4 godziny przed snem
Farmakoterapia:
n) leki zobojętniające treść żołądkową
o) stosowanie antagonistów receptora histaminowego H2 np. ranitydyna
p) leków prokinetycznych np. cizapryd, metoklopramid
q) PPI
Leczenie chirurgiczne wykonuje się wówczas gdy
objawy kliniczne utrzymują się pomimo stosowanego leczenia zachowawczego.
Rokowania w przypadku choroby refleksowej są pomyślne.
Piśmiennictwo:
- K. Bernat (red.) : Pediatria i pielęgniarstwo pediatryczne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010. Rozdział XII :253 – 255.
- I. Bielecki, J. Mniszek, H. Woś : Aspekty laryngologiczne refluksu żołądkowo – przełykowego u dzieci. Chirurgia Polska 2004, 6 (1): 51 – 63.
- D. Celińska – Cedro : Choroba refluksowa przełyku u dzieci. Borgis – Medycyna Rodzinna 2004 ( 2): 46 – 49.
- W. Kawalec (red.) : Pediatria. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2013. Tom I. Rozdział VII: 229
- J. Szczapa (red.) : Podstawy neonatologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010. Rozdział VI: 123 – 125.
- J. Szczapa red) : Stany naglące u noworodka. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2011. Rozdział V: 107.
- A. Stańczyk –Przyłuska : Jak różnicować wymioty u noworodków i niemowląt ? Część II. Gastroenterologiczne i alergologiczne przyczyny wymiotów. Pediatr Med. Rodz 2014, 10 (1): 41 – 44.
- B. Pawlaczyk (red.) : Zarys pediatrii. Podręcznik dla studiów medycznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005. Rozdział XV: 298 – 300.
- M. Nehring – Gugulska, M. Żukowska –Rubik, A. Pietkiewicz : Karmienie piersią w teorii i praktyce. Podręcznik dla doradców i konsultantów laktacyjnych oraz położnych, pielęgniarek i lekarzy. Medycyna Praktyczna, Kraków 2012.Część IV : 393 – 394.
- A. Maślany, B. Kalicki, A. Rustecka, A. Jung: Najczęstsze zaburzenia czynnościowe przewodu pokarmowego u niemowląt i ich związek z żywieniem. Część I. Kolka i ulewania. Pediatr Med. Rodz 2010, 6 (3) : 194 – 197.
- A. Rybak, K. Fyderek, D. Celińska-Cedro: Wytyczne diagnostyki i leczenia refluksu żołądkowo-przełykowego u dzieci. Standardy medyczne/pediatria 2009, (6): 880–888.
