Zachorowalność na nowotwory w wysoko rozwiniętych krajach zwiększa się i pomimo postępu w leczeniu , wzrasta także liczba zgonów spowodowanych rakiem piersi.
W krajach rozwiniętych jedna na dwanaście kobiet może spodziewać się tego, iż zachoruje na raka piersi. Z kolei jedna z dwudziestu umiera z tego właśnie powodu.
W USA i Europie rocznie na złośliwe nowotwory gruczołu piersiowego choruje 6-7 % kobiet, a co czwarta chora na raka, umiera na nowotwór sutka. Zróżnicowanie poziomu umieralności oraz zachorowalności na raka gruczołu piersiowego jest duże. W Polsce nowotwory złośliwe są główną przyczyną zgonów wśród kobiet poniżej 65 roku życia. Pierwsze miejsce pośród tych nowotworów zajmuje rak gruczołu piersiowego. Od ponad stu lat w naszym kraju zaobserwować można wzrost zachorowalności na złośliwe nowotwory sutka. W ostatnich latach zachorowalność ta przybrała na sile.
Liczne badania epidemiologiczne, kliniczne i laboratoryjne pozwoliły na określenie czynników ryzyka wystąpienia nowotworu gruczołu piersiowego. Oszacowanie indywidualnego wpływu danego czynnika jest trudne gdyż liczne z nich w sposób pośredni lub bezpośredni mogą stwarzać ryzyko powstania raka piersi. Indywidualnie ryzyko wystąpienia nowotworu sutka można oszacować poprzez wykorzystanie modelu Gaila, który opracowany jest na podstawie epidemiologicznych badań. Szacuje on indywidualne zachorowania na raka piersi na podstawie następujących danych:
• wieku kobiety;
• wieku pojawienia się pierwszego krwawienia miesięcznego;
• liczby osób I° pokrewieństwa, u których wystąpił rak piersi;
• wieku pierwszego porodu;
• liczby biopsji;
• stwierdzenia atypowej hiperplazji w przynajmniej jednej biopsji.
Niezależnym czynnikiem ryzyka powstania nowotworu gruczołu piersiowego jest wiek ( 80% nowotworów sutka występuje u kobiet po 50. roku życia). Możliwość zachorowania wzrasta liniowo do 50 roku życia. Z kolei w okresie późniejszym tempo wzrostu tego zagrożenia jest mniejsze. Nie zmienia to jednak faktu, że zachorowalność na nowotwory sutka między 80 a 85 rokiem życia jest większa około 15 razy aniżeli między 30 a 35 rokiem życia.
Jednym z elementów mających istotny wpływ na powstawanie raka gruczołu piersiowego jest czas ekspozycji na hormony jajnika. Menarche przed 12 rokiem życia oraz późna menopauza (po 55 roku życia) są czynnikami ryzyka wystąpienia nowotworu sutka. Większego zagrożenia wystąpienia tej choroby mogą spodziewać się również kobiety bezdzietne oraz rozpoczynające okres macierzyństwa po 30 roku życia. Ochronne znaczenie wydaje się mieć pierwsza ciąża w ciągu pierwszych siedmiu lat od menarche, z kolei pierwsza ciąża u kobiet w późnym wieku stanowi stwarza wyższe ryzyko wystąpienia nowotworu gruczołu piersiowego niż u wieloródek.
Na działanie czynników rakotwórczych najbardziej wrażliwe są komórki, które proliferują na skutek wzrostu stężenia estrogenów (hipoteza estrogenowa) bądź działania łącznego estrogenów oraz progesteronu (hipoteza estrogenowo- progesteronowa). Zarówno progesteron, jak i estrogeny prawdopodobnie nasilają podział komórek (efekt mitogenny), tym samym zwiększając wrażliwość owych komórek na mutageny. Główne mitogeny to hormony jajnika, zwłaszcza progesteron i estrogeny. Produkcja tych hormonów przez jajniki ulega zmniejszeniu w chwili podawania doustnych, estrogenowo- progesteronowych , hormonalnych środków antykoncepcyjnych. Z punktu widzenia proliferacji komórek nowotworu gruczołu piersiowego zawarte w środkach antykoncepcyjnych hormony zastępują działanie hormonów jajnikowych. W rezultacie doustna antykoncepcja nie stanowią ochrony przed rakiem sutka. Większość badań epidemiologicznych mówi, iż nie ma znaczącej zależności między ich stosowaniem a zwiększeniem ryzyka zachorowania na raka piersi. Jednak istnieją pewne grupy kobiet, u których te środki mogą w istotnym stopniu zwiększać ryzyko choroby. Należą do nich:
• kobiety nie będące dotychczas w ciąży- ryzyko zachorowania wzrasta wraz z okresem stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych, zaznaczając się po czterech latach stosowania. Wydaje się, iż względnie bezpieczne jest tutaj stosowanie tych środków przez okres do dwóch lat.
• kobiety, które długotrwale stosują preparaty antykoncepcyjne.
Wpływ na ryzyko nowotworu gruczołu piersiowego może mieć także hormonalna terapia zastępcza. Stwierdzono jednak, że jeżeli chodzi o rozwój raka sutka, to ma ona podobne znaczenie jak naturalna, późna menopauza. Ryzyko zachorowania wzrasta wraz z czasem, przez który stosowana jest terapia, a szczególnie w momencie gdy jest rozpoczynana po 50 roku życia.
Ryzyko wystąpienia nowotworu powraca jednak do poziomów charakterystycznych dla kobiet, nie stosujących nigdy HTZ, po pięciu latach od chwili przerwania terapii.
Kolejnym niezwykle istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia nowotworu sutka są uwarunkowania genetyczne. Szacuje się, iż za 5-10% przypadków raka piersi odpowiedzialne są odziedziczone mutacje. Genami kluczowymi, które związane są z formą dziedziczną tego nowotworu są geny BRCA 1 i BRCA 2. Mutacje w owych genach zwiększają prawdopodobieństwo wystąpienia raka sutka, a także predysponują do jego rozwoju w młodości. Prowadzone badania wykazały, iż mutacje genu BRCA 1 odpowiedzialne są za około 45% form dziedzicznych nowotworu piersi w rodzinach, w których pojawiły się jedynie przypadki raka sutka oraz za 75% raków sutka w rodzinach gdzie wystąpiły także nowotwory jajników. Wykazano także, iż dziedziczenie mutacji w genie BRCA 1 zwiększa możliwość zachorowania na nowotwór gruczołu piersiowego do 59% przed 50. rokiem życia, z kolei przed 70. rokiem życia nawet do 82%.
Badania skupiające się na genie BRCA 2 wykazały, iż mutacje w nim odpowiadają za 35-45% nowotworów piersi uwarunkowanych genetycznie u kobiet. Mutacje owe zwiększają ryzyko zachorowania do 85%.
Pośród postaci dziedzicznych wyróżnić można także zespół Li Fraumeni, który wiąże się z mutacją genu p53. Gen ten zlokalizowany jest w chromosomie 17, a u chorych z tą mutacją rak piersi współistnieje z białaczką, mięsakami, guzami mózgu oraz nowotworami kory nadnerczy. Rzadziej zaobserwować można zespół Cowdena, w którym nowotworowi sutka towarzyszą potworniaki skóry.
Najwyższe ryzyko zachorowania na raka sutka, wynikające z rodzinnego obciążenia dotyczy kobiet, u których na ten rodzaj nowotworu chorowały matka i siostra. W porównaniu z tymi kobietami, które nie są obciążone wywiadem rodzinnym, wzrost ryzyka jest niemal czternastokrotny. Prawdopodobieństwo zachorowania pośród krewnych I° zależne jest także od tego, czy do tej pory w rodzinie występował nowotwór przed, czy po menopauzie, a także czy choroba rozwinęła się w jednej czy obu sutkach. Bowiem największe ryzyko zachorowania występuje u kobiet, u których krewne I° chorowały na obustronny nowotwór gruczołu piersiowego przed osiągnięciem menopauzy.
Jedna na dziesięć kobiet obciążona jest wywiadem rodzinnym. Można wówczas stwierdzić występowanie raka suta u krewnych I i II stopnia pokrewieństwa. Ryzyko nowotworu piersi rośnie wraz z ilością krewnych I°, którzy dotknięci zostali tą chorobą. W przypadkach tych należałoby stwierdzić czy kobiety są nosicielkami mutacji genu BRCA 1 oraz genu BRCA 2. U pacjentek, u których mutacji tych nie stwierdzono, możliwe jest występowanie mutacji innych genów, blokujących aktywność genu BRCA 1 i BRCA 2.
Rodzinne występowanie raka piersi nie jest jednoznaczne z dziedzicznym obciążeniem tym nowotworem. Często sytuacja ta wiąże się z podobnym modelem życia w danej rodzinie. Dziedziczną postać rak sutka można podejrzewać gdy stwierdzimy:
• wystąpienie choroby przed menopauzą;
• współwystępowanie wśród krewnych I° raka jajnika, trzonu macicy czy innych- zarówno synchronicznie jak i meta chronicznie;
• obustronność;
• wieloogniskowość;
• dziedziczenie rodzinne w sposób autosomalny, dominujący.
Czynnikiem, który ma wpływ na rozwój nowotworu sutka jest styl życia związany z odżywianiem, aktywnością fizyczną oraz nałogami. Najpopularniejsza hipoteza wiąże występowanie tej choroby z nadmierną podażą tłuszczów. Uważa się bowiem, iż nadmierne spożycie tłuszczów nasyconych, tłuszczu całkowitego oraz czerwonego mięsa może mieć wpływ na rozwój raka sutka.
Spośród poznanych najlepiej i nie dających wątpliwości czynników dietetycznych, które zmniejszają zagrożenie nowotworem, należy wymienić warzywa oraz owoce. Uważa się, iż właściwości ochronne tych produktów związane są głównie z obecnością witamin oraz substancji należących do tzw. Antyoksydantów. Badania krakowskie wykazały, iż spożywanie nawet gotowanych warzyw częściej aniżeli trzy razy na tydzień, zmniejsza ryzyko zachorowania na nowotwór gruczołu piersiowego po menopauzie o ponad 40%.
Światowa Fundacja Badań nad Rakiem (World Cancer Research Fund) i Amerykański Instytut Badań nad Rakiem (American Institute for Cancer Research) sporządziły raport mówiący o wpływie sposobu żywienia oraz czynników powiązanych z odżywianiem na ryzyko zachorowania na nowotwory. Eksperci podkreślili konieczność diety, która oparta jest na produktach roślinnego pochodzenia. Przez cały rok warzywa i owoce powinny być spożywane w ilościach przynajmniej 400-500 gram dziennie. Oprócz tego w jadłospisie codziennym uwzględnić należy około 600-800 gram produktów zbożowych i nasion roślin strączkowych. Spożywanie czerwonego mięsa powinno zostać ograniczone do 80 gram na dobę, natomiast spośród produktów zwierzęcego pochodzenia należy preferować ryby oraz drób. Nie zaleca się również konsumpcji soli w ilości większej niż 6 gram/ dzień., a tłuszcze nie powinny stanowić więcej niż 30% dostarczonej energii. Podkreśla się także rolę odpowiedniej równowagi spożywanych tłuszczów- jedno- i wielonienasycone kwasy tłuszczowe powinny przewyższać spożycie tłuszczów nasyconych.
Wśród negatywnych czynników rokowniczych wymienić można wysoka masę ciała, głównie w okresie pomenopauzalnym. Ryzyko wystąpienia raka sutka u kobiet otyłych jest o 30-50% wyższe niż u tych, które mają prawidłową masę ciała. Niektóre badania mówią o tym, iż przyczyną tego jest trzewna dystrybucja tkanki tłuszczowej. U kobiet wzrasta konwersja androgenów do estrogenów, co stymuluje tkanki estrogenozależne do rozrostu. Androgeny te produkowane są właśnie w tkance tłuszczowej. Nadwaga oraz otyłość stwierdzone w wieku młodym i średnim, tak samo jak nadmiar podaży tłuszczów w diecie, sprzyjają powstawaniu nowotworu gruczołu piersiowego po menopauzie. Ponadto otyłość skraca okres przeżycia pacjentek, u których wystąpił rak sutka, a także wpływa na wzrost szans nawrotu choroby.
Ryzyko zgonu spowodowanego nowotworem piersi jest trzykrotnie wyższe u tych kobiet, u których stwierdzono otyłość olbrzymią niż u kobiet szczupłych. Wysoki wskaźnik BMI może utrudniać wczesne wykrycie zmian w piersiach przez pacjentkę i lokalizację tych zmian w badaniach mammograficznych. Co ważne, otyłość jest szczególnym zagrożeniem kiedy jest wynikiem siedzącego trybu życia, natomiast w mniejszym stopniu gdy jest spowodowana nadmiernym dowozem energii przy zadowalającej aktywności ruchowej.
Uważa się, że systematyczna aktywność ruchowa zmniejsza ryzyko wystąpienia nowotworu gruczołu piersiowego poprzez wpływ na hormonalną regulację i zwiększenie aktywności układu immunologicznego a przez to hamowanie karcenogenezy. Aktywny styl życia często wiąże się również z zachowaniem prozdrowotnym- odpowiednia dieta, ograniczenie bądź eliminacja spożycia alkoholu oraz zaprzestanie albo ograniczenie palenia tytoniu.
American Institute for Cancer Research, World Cancer Research Fund a także European Community Cancer Experts mówią o konieczności zwiększenia aktywności ruchowej, aby zapobiegać chorobom nowotworowym sutka. Mimo to nadal nie została ustalona częstość, intensywność, czas trwania i rodzaj aktywności ruchowej, która byłaby optymalna w tym zakresie. W obecnej sytuacji racjonalna wydaje się systematyczna aktywność ruchowa o umiarkowanej intensywności. Może to przynieść korzyści w prewencji nowotworu gruczołu piersiowego, a na pewno będzie miało pozytywny wpływ na ogólny stan zdrowia kobiety.
Na zwiększone ryzyko powstania raka sutka wpływa również konsumpcja napojów alkoholowych. Zasadniczo przyjęte jest, iż ryzyko zachorowania jest funkcją ilości spożytego alkoholu. W przypadku nowotworu gruczołu piersiowego nawet umiarkowane spożywanie alkoholu (jego rodzaj nie ma znaczenia) może przyczyniać się do zagrożenia rozwojem tej choroby. Kobiety, które systematycznie spożywają alkohol są prawie dwukrotnie bardziej narażone na zachorowanie na raka sutka niż abstynentki.
Działanie alkoholu prawdopodobnie polega na działaniu na gruczoły wydzielania wewnętrznego, a szczególnie układ podwzgórzowo- przysadkowy, oraz na zmianie w wątrobie metabolizmu estrogenów. Dotychczasowe badania wykazały, iż ryzyko zachorowania na nowotwory gruczołu piersiowego wzrasta nawet do 50-70% kiedy przeciętna dawka dzienna 100% etanolu równa jesy ok. 24 gramom.
BIBILIOGRAFIA:
- Banach R.: Aktualne poglądy na diagnostykę obrazową i biopsję zmian sutka (art.)
- Barchnicka A.: Leczenie oszczędzające w raku piersi (art.)
- Bianek- Bodzak A., Studniarek M.: Rola technik obrazowych w wykrywaniu wczesnych postaci raka piersi (art.) w Współczesna Onkologia, Termedia, Poznań 2002, 2, s. 76-80.
- Borzęcki P.: PET wykrywa przerzuty raka sutka (art.)
- Czekanowski R.: Choroby gruczołu sutkowego, menopauza, hormonalna terapia zastępcza, Borgis Wydawnictwo Medyczne, Warszawa 2003.
- Figiel T.: Diagnostyka nowotworów (art.)
- Jassem J., Krzakowski M., Olszewski W., Pieńkowski T., Steffen J., Tchórzewska H., Towpik E., Wesołowska E.: Rak piersi. Zalecenia diagnostyczno- terapeutyczne Polskiej Unii Onkologii (art.) w Nowotwory Journal of Oncology, Warszawa 2003, 3, s. 300-324.
- Jassem J.: Rak sutka: podręcznik dla studentów i lekarzy, Springer PWN, Warszawa 1998.
- Jeziorski A.: Onkologia. Podręcznik dla pielęgniarek, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005.
