Przyczyny-drogi zakażenia wirusem HIV:
Kontakty seksualne z partnerem HIV dodatnim, często brak wiedzy osób, że są nosicielami, przypadkowe kontakty, prostytucja
Kontakt z zainfekowaną krwią i płyny ustrojowe (podanie (przetoczenie) krwi pacjentowi, wszelkich preparatów krwiopochodnych, transplantacje, zapłodnienia in vitro, używanie niewysterylizowanego sprzętu medycznego do transfuzji krwi, narkomani używający igieł kilkukrotnie)
Zainfekowanie płodu przez matkę (wewnątrzmaciczne, czyli przedostanie się wirusa HIV do krwiobiegu płodu w trakcie trwania ciąży, kontakt z krwią matki podczas porodu – jest to najczęściej występujący przypadek, ryzyko zmniejsza się kiedy poród następuje poprzez cięcie cesarskie, okres poporodowy – przekazanie wirusa wraz z mlekiem matki.)
Objawy zakażenia
Czas, jaki upływa od zakażenia HIV do wystąpienia pełnoobjawowego AIDS, wynosi do kilku lat i jest tym dłuższy, im wcześniej rozpocznie się leczenie.
Stadium asymptomatyczne/ bezobjawowe (liczba komórek CD4 > 500/mm³): Choć większość osób na tym etapie zakażenia nie wykazuje żadnych objawów chorobowych, infekcja HIV może w sposób ukryty przebiegać w obrębie układu odpornościowego.
Stadium objawowe: (liczba komórek CD4 w zakresie od 200 do 499/mm³) W tym stadium infekcji poziom komórek CD4 mieści się w przedziale od 200 do 499. Pacjent może doświadczać nowych objawów związanych z obecnością wirusa HIV lub infekcji oportunistycznych, np. zapalenia oskrzeli.
AIDS (liczba komórek CD4 < 200/mm³): Na tym etapie choroby większość pacjentów cierpi na infekcje oportunistyczne lub jeden z rodzajów raka (mięsak Kaposiego , chłoniak , rak szyjki macicy ), co wskazuje na progresję zakażenia wirusem HIV do AIDS.
Leczenie
Nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NRTI)
Leki z tej grupy zastosowano najwcześniej w terapii osób zakażonych HIV. W 1987r. do leczenia osób chorych na AIDS wprowadzono zydowudynę (AZT, ZDV, Retrovir), w 1992r. – didanozynę (ddI, Videx), w 1992r. – zalcytabinę (ddC, Hivid), w 1994r. – stawudynę (d4T, Zerit), w 1995r. – lamiwudynę (3TC). Wiele z tych leków w dalszym ciągu stanowi podstawę zestawów leków stosowanych w terapii antyretrowirusowej. Poszukuje się także kolejnych leków z tej grupy. Nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy hamują działanie enzymu – odwrotnej transkryptazy – który przepisuje materiał genetyczny z RNA wirusa na DNA, tak by po włączeniu go do komórki człowieka umożliwić produkcję kolejnych cząsteczek wirusa, które dalej zakażają kolejne wrażliwe komórki organizmu.
Nienukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy (NNRTI)
Leki z tej grupy różnią się budową chemiczną od NRTI, ale mają podobny mechanizm działania . Są zwykle wygodne w stosowaniu, silnie hamują replikację HIV.
Do nienukleozydowych inhibitorów odwrotnej transkryptazy (NNRTI)należą:
-efavirenz EFV
-newirapina NVP
Inhibitory proteazy (PI)
Pojawienie się inhibitorów proteazy na przełomie 1995/1996 roku zrewolucjonizowało leczenie osób żyjących z HIV/AIDS. Wcześniej już wiedziano, iż stosowanie dwóch leków należących do NRTI jest bardziej skuteczne, niż tylko jednego. Dołączenie do dwóch NRTI inhibitora proteazy
okazało się bardziej skuteczne w obniżaniu poziomu wiremii, a co za tym idzie – w zachowaniu funkcji układu immunologicznego, zmniejszeniu zachorowań związanych z zakażeniem HIV i śmierci.
Inhibitory fuzji
Inhibitory fuzji zapobiegają połączeniu się wirusa HIV z komórką i wniknięciu do niej.
Fuzeon (enfuwirtyd) ENF-Jest to lek podawany w postaci zastrzyków podskórnych, które pacjenci mogą robić sobie sami, dwa razy dziennie. Nie jest stosowany w rozpoczynaniu terapii antyretrowirusowej u osób, które nie były wcześniej leczone.Fuzeon, jak wszystkie leki antyretrowirusowe, nie może być stosowany pojedynczo, zawsze ze składników terapii składającej się z co najmniej trzech leków.
Blokery (antagoniści) koreceptora CCR5
Wirus HIV do wniknięcia do wrażliwej komórki poza receptorem CD4 wymaga też koreceptorów, przede wszystkim CCR5 i CXCR4. Zablokowanie koreceptora CCR5 utrudnia wnikanie HIV do wrażliwych na zakażenie komórek. W sierpniu 2007r. zarejestrowano w USA pierwszy lek z grupy blokerów tego koreceptora: CELSENTRI (maraviroc) MVC
Inhibitory integrazy
Integraza jest enzymem umożliwiającym wejście materiału genetycznego HIV do jądra zakażonej komórki i w następstwie produkcję nowych cząstek wirusa. W październiku 2007r. w USA zarejestrowano pierwszy lek tej grupy: ISENTRESS (raltegrawir) RAL
Zbiorowe metody profilaktyki
Edukacja, programy wymiany igieł, badania przesiewowe wybranych grup, stosowanie jednorazowego sprzętu medycznego.
Programy edukacyjne mogą być skierowane do szerokiego grona odbiorców. Jednak okazuje się, że stosowna wiedza na temat dróg szerzenia się zakażenia wcale nie musi oznaczać zmniejszenia częstotliwości ryzykownych zachowań. Zadaniem programów edukacyjnych powinno być przede wszystkim szerzenie świadomości ryzyka zakażenia oraz możliwości i sposobów profilaktyki, a nie tylko samej wiedzy. Niekiedy uprzedzenia krążące w społeczeństwach często powodują, że dostęp do stosownej wiedzy może być ograniczony, np. nauczanie dzieci o HIV bywa opacznie rozumiane jako zachęcanie do inicjacji seksualnej.
Program wymiany igieł
Programy wymiany igieł są skierowane głównie do populacji, gdzie dożylna droga stosowania narkotyków jest najczęstsza. W wielu krajach zachodnich organizowane są punkty wymiany igieł. Osoby uzależnione mogą w nich również otrzymać fachową pomoc dotyczącą terapii uzależnienia itp. Umożliwia się również łatwy dostęp (np. w toaletach publicznych) do pojemników na zużyty sprzęt narkomański.Jednak mimo wykazania dużej skuteczności takich programów wymagają one pewnych nakładów finansowych – darmowe igły i strzykawki, utrzymanie lokali, pensji zatrudnionych tam osób itd. W wielu regionach czy instytucjach (np. więzieniach) błędnie jest odczytywane jako akceptacja narkomanii i łamania prawa. Co więcej – wdrożenie programu wymiany igieł w niektórych instytucjach (jak np. więzienia) byłoby przyznaniem się do istnienia problemu narkomanii i dostępu do narkotyków w instytucjach, gdzie w ogóle nie powinno to mieć miejsca.
Badania przesiewowe
Badania przesiewowe zalecane są w wybranych grupach, kiedy wykrycie zakażenia pociąga za sobą określone działania prewencyjne wobec innych osób, np. wykrycie zakażenia u kobiety w ciąży warunkuje profilaktykę okołoporodową i zminimalizowanie ryzyka zakażenia noworodka. Badania przesiewowe u dawców krwi i narządów minimalizują ryzyko zakażenia u biorców. Działania takie wymagają jednak z jednej strony pewnych nakładów finansowych, jednocześnie (jak np. badania przesiewowe u kobiet w ciąży) – kampanii informacyjnej oraz współpracy z lekarzami rodzinnymi, ginekologami itp.
Zakażenie HIV u dziecka-przebieg
Zakażenie nabyte drogą wertykalną (powyżej 95% pediatrycznych przypadków HIV) charakteryzuje się szybkim tempem opisywanych procesów patogenetycznych oraz wczesnym występowaniem objawów klinicznych. Głównymi czynnikami sprzyjającymi szybkiej progresji choroby jest trwający proces dojrzewania układu immunologicznego oraz wysoka liczebność wrażliwych na zakażenie limfocytów T CD4+. Istotną odmiennością w przebiegu wertykalnego zakażenia HIV jest brak objawów ostrej choroby retrowirusowej, co wynika z niskiej reaktywności receptorowych i efektorowych komórek układu odpornościowego. W tej jednolitej pod względem okresu nabycia zakażenia grupie pacjentów obserwuje się znacząco różne warianty przebiegu choroby. Około 10-25% dzieci rozwija głęboką immunosupresję w okresie niemowlęcym, ze śmiertelnością sięgającą 90% do ukończenia 2. roku życia. Poważnymi manifestacjami klinicznymi obserwowanymi w tym okresie są najczęściej: ciężkie inwazyjne zakażenia bakteryjne, zapalenie płuc o etiologii Pneumocystis jirovecii, dysfunkcje narządowe (wątroby, serca, nerek). W 75-90% zakażeń progresja choroby jest wolniejsza: do wystąpienia stanów klinicznych definiujących AIDS lub ciężkiego deficytu odporności dochodzi średnio w czasie 6-9 lat.
Jak zapobiegać zakażeniu wertykalnemu z matki na dziecko?
Przed ciążą i w trakcie ciąży
Szansa na urodzenie przez kobietę zakażoną HIV zdrowego dziecka wynosi ponad 98%.
Jednakże pierwszym, niezbędnym warunkiem takiego sukcesu jest świadomość kobiety, iż jest zakażona HIV. Jest to więc wystarczający powód, by kobiety planujące zajście w ciążę, lub kobiety ciężarne wykonywały testy w kierunku obecności przeciwciał anty‐HIV. W Polsce ciągle jeszcze zbyt często zdarza się, iż zakażenie HIV u matki rozpoznawane jest dopiero po rozpoznaniu zakażenia HIV u jej dziecka. Taka kolejność zdarza się znacznie rzadziej w krajach, gdzie więcej mówi się o HIV, bezpieczniejszym seksie, sposobach zmniejszania ryzyka zakażenia
Postępowanie w trakcie porodu
Drugim niezbędnym warunkiem dla urodzenia zdrowego dziecka przez zakażoną HIV kobietę jest stosowanie leków antyretrowirusowych w czasie ciąży, porodu oraz podawanie ich noworodkowi przez pierwszych 6 tygodni życia. Rozwiązanie ciąży poprzez elektywne cesarskie cięcie również zmniejsza ryzyko przeniesienia zakażenia z matki na dziecko.
Postępowanie po porodzie
Trzecim warunkiem, od którego zależy zdrowie nowo narodzonego dziecka jest unikanie karmienia piersią przez zakażoną HIV matkę.
Opieka nad dzieckiem w warunkach domowych
Dzięki nowoczesnej diagnostyce, która polega na bezpośrednim poszukiwaniu wirusa w organizmie dziecka, możliwe jest wykrycie, czy dziecko jest seropozytywne, gdy osiągnie ona 3 miesiąc życia. Przeciwciała anty-HIV, które matka przekazuje dziecku przez łożysko w czasie ciąży, mogą utrzymywać się nawet do 18 miesiąca życia.
Dziecko zakażone
U ok 10% dzieci zakażonych przez seropozytywne matki choroba pojawia się bardzo szybko po urodzeniu. Przebieg kliniczny jest ciężki. Stan kliniczny dziecka szybko się pogarsza, zastosowanie leczeni nie powstrzymuje postępu choroby, która zazwyczaj kończy się śmiercią dziecka przed ukończeniem 4 roku życia.
U pozostałych 90 % zakażonych dzieci choroba postępuje bardzo powoli, przez wiele lat może nie dawać żadnych objawów, jednak różne zakażenia mogą występować częściej i muszą być bardzo starannie leczone. W zasadzie rodzice powinni zawsze zwracać się do lekarza, gdy gorączka u dziecka przekracza 38 stopni C.
Dziecko zakażone HIV powinno prowadzić podobny tryb życia jak jego rówieśnicy. Może przebywać w różnych środowiskach dziecięcych i nie spowoduje zagrożenia epidemiologicznego
Odżywianie dziecka
Matka seropozytywna nie powinna karmić dziecka piersią z uwagi na obecność wirusów w jej mleku.
W późniejszym okresie niemowlęcym, gdy dziecko zaczyna otrzymywać urozmaicone pożywienie, może pojawić się ryzyko zakażenia toksoplazmą. Aby go uniknąć, należy dawać dziecku mięso tylko dobrze ugotowane a także bardzo starannie myć owoce i warzywa
Zapotrzebowanie energetyczne dziecka zakażonego HIV jest zwiększone. Należy regularnie sprawdzać wagę dziecka i starać się zaradzić każdorazowo, gdy stwierdzi się jej przedłużający się w czasie spadek.
Pielęgnacja dziecka
Podstawową zasadą jest utrzymanie dziecka w maksymalnej czystości, co zapobiega ewentualnym zakażeniom.
Gdy do pielęgnacji dziecka używamy pieluszek jednorazowych, po użyciu należy je zbierać w osobnym pojemniku, a następnie wyrzucać w szczelnie zamkniętej torbie foliowej lub spalić.
Gdy stosujemy pieluszki wielokrotnego użytku, musimy pamiętać, by były one zawsze czyste, prane w pralce w odpowiednim proszku i temperaturze.
Smoczki i butelki należy gotować, podobnie jak dla dziecka zdrowego. Zabawki należy myć wodą z mydłem lub innym detergentem
Kiedy i jak powiedzieć dziecku, że jest HIV +?
Dziecko ma prawo znać swój status serologiczny. Nie ma jednak żadnej reguły, kiedy należy z dzieckiem odbyć rozmowę o jego chorobie. Jeśli język i treść informacji zostaną dostosowane do wieku, percepcji i dojrzałości emocjonalnej dziecka, mały rozmówca zawsze będzie gotowy na jej przyjęcie. Odpowiedni moment najlepiej mogą wybrać rodzice (lub opiekunowie). Nikt nie zna dziecka lepiej niż oni. Psycholog, pedagog, czy duchowny mogą pomóc w podjęciu decyzji, wesprzeć opiekunów merytorycznie, ale decyzja należy wyłącznie do rodziców. Powinni się oni zawsze kierować dobrem dziecka i nie pielęgnować w sobie poczucia winy z powodu zakażenia dziecka, niezależnie jak do niego doszło. Należy skupić się nad tym co jest tu i teraz.
Niezależnie od tego czy dziecko jest zakażone HIV czy jest zdrowe, rodzice nie powinni chować przed nim ulotek na temat HIV/AIDS, wyłączać telewizora czy radia, kiedy emitowane są programy na ten temat. Te audycje mogą być doskonałym pretekstem, aby przeprowadzić rozmowę i wyjaśnić dziecku różnice między prawdą a mitami związanymi z zakażeniem HIV. Rodzice z HIV nie powinni przyjmować leków antyretrowirusowych ukradkiem. Również podając zakażonemu dziecku leki opiekunowie powinni unikać opowieści o witaminkach. Dziecku powinno się wyjaśnić ich działanie, a jest to możliwe nawet bez użycia słów HIV czy AIDS, których tak boją rodzice.
Proces informowania powinien być złożony i odbywać się etapami. Na każde pytanie dziecka powinna paść rozsądna i przemyślana odpowiedź. Im dziecko jest starsze, tym więcej może zrozumieć i więcej powinno wiedzieć. Jeśli zbudujemy świat zakażonego dziecka na kłamstwie i w pewnym momencie nagle zdejmiemy z niego parasol bezpieczeństwa mówiąc mu o chorobie, dziecko może przeżyć szok. Ukrywając chorobę tracimy dziecko i jego zaufanie.
Jeśli 12-14-latek zapyta czy jest zakażony HIV, zaprzeczenie prawdzie zablokuje dalszy proces informowania. Nie należy zwlekać z rozmową do ostatniej chwili. Dziecko w wieku dojrzewania trudniej przyjmie informację o diagnozie.
Dlaczego warto rozmawiać z dzieckiem?
Zakażone dziecko może spotkać wiele trudnych sytuacji. Począwszy od niezrozumiałych sygnałów płynących z organizmu, przez problemy rozwojowe, aż do hospitalizacji. Odpowiednio wczesna i merytoryczna, ale nie oderwana od emocji rozmowa o zakażeniu i zapewnienie o wsparciu w ciężkich chwilach sprawią, że dziecko zacznie się przystosowywać do swojej sytuacji nie tracąc równocześnie poczucia własnej wartości. Rozmowa to jedyny sposób, aby oddemonizować i obalić mity wokół HIV/AIDS, z którymi mogłoby zacząć identyfikować się dziecko.
Dorosły żyjący z HIV/AIDS może otrzymać pomoc od organizacji pozarządowych, uczestniczyć w grupach wsparcia, porozmawiać z zaufana osobą. Dziecko może liczyć przede wszystkim na rodziców… Jeśli nie ma komu zaufać, a opiekunowie unikają odpowiedzi na niewygodne pytania, pozostaje ono samo ze swoimi problemami.
Jak przygotować dziecko do hospitalizacji?
Jeśli hospitalizacja jest zaplanowana, warto przygotować na nią dziecko wcześniej. Aby je uspokoić, należy opowiedzieć mu o badaniach, które je czekają. Jeśli rodzic ze względu na swoją pracę lub sytuację rodzinną nie może podczas całego pobytu w szpitalu być z dzieckiem, powinien poprosić doświadczonych wolontariuszy o odwiedziny i wsparcie dla dziecka. Warto również, aby dziecko miało przy sobie ulubioną maskotkę, książkę czy fotografię rodzinną. Dzięki rozmowie, odpowiedniemu przygotowaniu i zapewnieniu komfortowych warunków emocjonalnych, dziecko z czasem przywyknie do systematycznych wizyt i hospitalizacji.
Bibliografia:
1.Bręborowicz G.H. Położnictwo i Ginekologia , Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa
2.red.Opala T.,Ginekologia Podręcznik Dla Położnych, Pielęgniarek i Fizjoterapeutów,Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 2006
3.Berg L., Martin D., Solomon P.,Biologia, MULTICO, Warszawa, 2007
4.red.Gładysz A., Współczesne leczenie HIV i AIDS,VOLUMED, Wrocław, 2000
5.red, Głowaczewska I., żyć z wirusem… poradnik dla osób żyjących z HIV”, Poznań, 1997
