Zespół przetoczenia między płodami (z ang. TTTS - Twin-to-Twin Transfusion Syndrome) jest poważnym zaburzeniem dotyczącym ciąż wielopłodowych. Może dotyczyć zarówno ciąż bliźniaczych, jak i o większej liczbie płodów o ile przynajmniej dwa płody mają wspólne łożysko. Wyróżniamy postać przewlekłą TTTS, ostry zespół TTTS powiązany ze zgonem jednego z płodów oraz ostry okołoporodowy zespół przetoczenia między płodami. TTTS jest zaburzeniem występującym u bliźniąt jednokosmówkowych, u których dochodzi do wytworzenia anastomoz naczyniowych między tętnicami i żyłami, tętniczo – tętniczych i/lub żylno - żylnych. Przetoki naczyniowe obserwuje się w przypadku wszystkich ciąż jednokosmówkowych, jednak blisko 30% ostatecznie wykaże pewne objawy kliniczne syndromu. Tylko w niewielu przypadkach występują ciąże z ostrym przebiegiem TTTS, bo w około 5% ciąż jednokosmówkowych.
Postać przewlekła zespołu przetoczenia między płodami powstaje w skutek śródciążowej transfuzji krwi od jednego z bliźniąt – dawcy do drugiego – biorcy. Przepływ krwi dokonuje się poprzez wytworzenie głębokich anastomoz tętniczo – żylnych. Transport krwi odbywa się tylko w jednym kierunku z powodu znacznej różnicy ciśnień w tętnicy i żyle, co prowadzi do hemodynamicznych zaburzeń w układzie krążenia u bliźniąt, gdy nie występują anastomozy kompensacyjne. W sytuacji chronicznego podkradania krwi między płodami występują pewne powikłania dotyczące dawcy i biorcy.
„Dawca”:
• Hipotrofia,
• Niedokrwistość,
• Hipowomelia,
• Niedociśnienie,
• Małowodzie (ilość otaczającego go płynu owodniowego może być naprawdę niewielka lub może go nie być całkowicie. W takiej sytuacji pęcherz płodowy całkowicie przylega do mniejszego płodu przypierając go do ścian macicy, co nazywamy objawem unieruchomionego płody („stuck twin”). „Stuck twin” może być czasem błędnie zidentyfikowany jako bliźnię w ciąży jednoowodniowej.
• Często stwierdza się również niedokrwienne uszkodzenie narządów takich jak mózg, nerki czy jelita,
• Zaburzenia w przepływie krwi w tętnicy pępowinowej.
„Biorca”:
• Hiperwolemia,
• Hipertrofia,
• Policytemia,
• Nadciśnienie,
• Wielowodzia (może prowadzić do porodu przedwczesnego lub PPROM),
• Objawy nieimmunologicznego obrzęku uogólnionego.
Diagnostyka TTTS
Przewlekły zespół transfuzji krwi między płodami obecnie diagnozuje się przy użyciu ultrasonografii. Do kryteriów rozpoznania syndromu zalicza się:
• Pojedyncze łożysko,
• Znaczna różnica w wielkości dwóch płodów tej samej płci,
• Wielowodzie u jednego z płodów,
• Małowodzie u drugiego płodu,
• Rozbieżności w wielkości dwóch pęcherzy płodowych nie spełniające kryteriów wielo- lub małowodzia,
• Rozbieżności w rozmiarze pępowiny u płodów,
• Objawy obrzęku u jednego z płodów,
• Zaburzenia czynności serca u „biorcy”.
W potwierdzeniu diagnozy pomocna jest również ultrasonografia Dopplera.
Leczenie
Terapia TTTS zależna jest od stopnia zaawansowania zaburzenia oraz wieku ciążowego. Do określania stopnia zaawansowania zespołu przetoczenia między płodami stosuje się skalę Quintero:
Stopień I – pęcherz „dawcy” wciąż widoczny.
Stopień II – pęcherz „dawcy” nie jest już widoczny.
Stopień III – krytycznie nieprawidłowe wyniki Badania Dopplerowskiego (nieobecny/pogorszony końcoworozkurczowy przepływ w tętnicy pępowinowy, pogorszony przepływ w przewodzie żylnym lub pulsacyjny przepływ w żyle pępowinowej) u jednego z płodów.
Stopień IV – obrzęk u jednego lub obu płodów.
Stopień V – zgon jednego lub obu płodów.
Możliwość porodu zależy od dojrzałości płodu, a także potencjalnego ryzyka śmierci dziecka. Podstawą leczenia jest postępowanie zachowawcze oraz częste monitorowanie profilu biofizycznego lub czynności serca płodu. W przypadku wczesnego wieku ciążowego odbarczenia się płyn owodniowy za pomocą amniocentezy i stosuje leki tokolityczne w celu podtrzymania ciąży. W wyniku rozwoju fetoskopii opcją leczenia stało się również zamknięcie anastomoz przy użyciu lasera. W skrajnych przypadkach leczenie może obejmować wewnątrzmaciczną obliterację laserową anastomoz powierzchniowych, zaciśnięcie pępowiny przy użyciu fotoskopu oraz germinację ciąży.
Zespół przetoczenia między płodami jest bardzo poważnym powikłaniem ciąż wielopłodowych. Należy różnicować go z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrastania płodu (UIGR) oraz z zespołem anemia – policytemia (TAPS). Nie leczony TTTS w 60 – 100% przypadków prowadzi do zgonu.
Bibliografia:
- American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins-Obstetrics; Society for Maternal-Fetal Medicine; ACOG Joint Editorial Committee, Multiple gestation: complicated twin, triplet, and high-order multifetal pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 56. Obstet Gynecol 2004; 104 (4): 869-883.
- Bręborowicz G, Banaszewska B, Basta A, Borowski D, Położnictwo i ginekologia, Wydawnictwo lekarskie PZWL, 2005.
- Gibbs RS, Karlan BY, Haney AF, Nygaard IE, Danforth’s obstetrics and Gynecology, Lippincott Wiliams & Wilkins, 2008.
- Evans MI, Britt DW. Fetal reduction. Semin Perinatol 2005; 29 (5): 321 – 329.
