Przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego (Premature Rupture of Membranes) to przerwanie ciągłości pęcherza płodowego i odpływ płynu owodniowego przed rozpoczęciem czynności skurczowej macicy. Inne definicje uwzględniają pęknięcie pęcherza płodowego zależne od rozwarcia szyjki macicy, także w zależności od czasu trwania ciszy skurczowej po pęknięciu pęcherza płodowego do wystąpienia regularnych skurczów macicy, jak również różnica czasu jaka minęła od pęknięcia pęcherza płodowego do porodu.
Przyczyny występowania :
• Przedwczesne dojrzewanie szyjki macicy
• Ciąża wielopłodowa
• Wielowodzie
• Zakażenie dolnego bieguna jaja płodowego
• Mechaniczne – spowodowane zabiegami medycznymi, np. punkcja owodni
• Wzrost napięcia mięśnia macicy
• Stany zapalne błon płodowych
• Niewydolność cieśniowo-szyjkowa
• Liczne porody
• Wcześniejszy poród powikłany PROM
• Nieprawidłowe położenie płodu
• Późny wiek ciężarnej
• Przedwczesne odklejenie łożyska
• Krwawienie z dróg rodnych matki podczas trwania ciąży
• Złe warunki socjalno-bytowe
• Złe odżywianie
• Palenie tytoniu
• Uraz
Rozpoznanie i badania kliniczne
Bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie oraz podjęcie decyzji o dalszym postępowaniu.
W celu rozpoznania należy wykonać test papierka lakmusowego. Polega on na oznaczeniu pH wydzieliny z pochwy. Zabarwienie czerwonego paska na kolor niebieski daje odpływ płynu owodniowego. Należy potwierdzić obecność komórek płodowych za pomocą barwienia błękitem Niklu. Jak również stwierdzenie występowania łożyskowej α-mikroglobuliny-1 w płynie szyjkowo-pochwowym. Wskazane jest pobranie do diagnostyki mikrobiologicznej rozmazu z szyjki macicy.
Wyschnięty płyn owodniowy należy zeskrobać na szkiełko, przy przedwczesnym pęknięciu błon płodowych dochodzi do „paprotkowania” próbki. Należy jednak pamiętać, aby ograniczyć do koniecznego minimum badania palpacyjne oraz przez pochwowe badania ultrasonograficzne w celu oceny długości szyjki macicy. Koniecznie zbadać tętno, ciśnienie i temperaturę ciężarnej, przeprowadzić badanie KTG płodu, badanie USG w celu określenia ilości płynu owodniowego oraz badania morfologiczne krwi pacjentki z rozmazem jak i ze szczególnym uwzględnieniem odczynników zapalnych (CRP).
Objawy kliniczne
• Plamienie
• Zwiększona wydzielina w pochwie
• Odpływanie płynu
Postępowanie
Postępowanie w przypadku płodu zdolnego do życia >36tc
Po potwierdzeniu PROM i braku objawów zespołu zakażenia owodni przez pierwsze 12h wyczekuje się samoistnej czynności skurczowej. Jeżeli do tego czasu poród nie rozpocznie się samoistnie należy podać w kroplowym wlewie dożylnym oksytocynę. Gdy farmakoterapia nie przynosi skutków w ciągu 24godzin należy rozważyć operacyjne rozwiązanie ciąży.
W przypadku pęknięcia pęcherza płodowego między 34 a 37tc profilaktycznie stosuje się antybiotykoterapię.
Postępowanie w przypadku płodu między 34 a 37tc
Stosuje się postępowanie zachowawcze, obowiązkową hospitalizację ciężarnej, aseptykę, stały monitoring parametrów matki (temperatura ciała, tętno, ciśnienie) oraz płodu (KTG, USG), należy stale kontrolować morfologię krwi obwodowej pacjentki wraz z czynnikami zapalnymi. Monitoruje się również bakteriologiczne środowisko pochwy oraz obserwacja w kierunku zagrożenia płodu i zakażenia. Dopuszczalne jest stosowanie tokolityków, mających na celu farmakologiczne hamowanie skurczów macicy. Można zastosować amnioinfuzję – zabieg mający na celu uzupełnienie płynu owodniowego roztworem soli fizjologicznej.
Przy objawach zakażenia lub zagrożenia płodu należy bezzwłocznie ukończyć ciążę.
Postępowanie w przypadku ciąży między 26 a 34tc
W takim przypadku stosuje się zachowawcze postępowanie. Obowiązkowa hospitalizacja pacjentki i leżenie. Rozważa się stosowanie tokolityków, a przy zwiększonym ryzyku zakażenia również antybiotykoterapię. Należy ściśle obserwować ciężarną oraz płód. Wykonywać kontrolne pomiary parametrów życiowych kobiety i dziecka, badania morfologiczne, posiewy. Z powodu wieku ciążowego stosuje się stymulację dojrzałości płuc. Można również przeprowadzić zabieg amnioinfuzji.
Jeżeli wystąpią objawy zakażenia lub zagrożenia płodu należy dążyć do ukończenia ciąży.
Postępowanie w przypadku płodu między 20tc a 26 + 6 dni tygodniem ciąży
Wskazane jest postępowanie zachowawcze, wyczekujące. Obowiązkowa hospitalizacja i leżenie. W tym okresie szanse przeżycia dziecka poza łonem matki wahają się między 25-40%. Niestety istnieje duże ryzyko rozwoju zakażenia, dlatego należy ściśle obserwować pacjentkę, przestrzegać aseptykę oraz wykonywać częste kontrolne badania zarówno ciężarnej jak i płodu. Należy rozważyć amnioinfuzję. Stosowanie tokolityków i kortykosteroidów nie jest zalecane. Jednak gdy płód osiągnie wiek ciążowy 23tc można rozpocząć farmakoterapię przyspieszającą rozwój tkanki płucnej (kortykosteroidy). Nadal kontrowersyjne jest podawanie antybiotyków. Jeżeli wystąpią objawy zakażenia lub zagrożenia płodu należy dążyć do ukończenia ciąży.
Postępowanie w przypadku płodu <20tc
Zważywszy na wiek i znaczną niedojrzałość płodu rokowania co do szans jego przeżycia są znikome. Możliwe jest postępowanie zachowawcze, wyczekujące. Należy rozważyć i przedyskutować z pacjentką ukończenie ciąży.
