Niepłodność jest chorobą dwojga ludzi, a nie pojedynczej osoby. Szacuje się, że za 35% niepowodzeń reprodukcyjnych odpowiadają kobiety, taki sam procent przypada na niepłodność męską, 10% przypadków dotyczy obojga partnerów, a w 20% nie można znaleźć żadnej jednoznacznej przyczyny.
Wyróżniamy trzy rodzaje zaburzeń:
• sterilitas primaria – niemożność zajścia w ciążę (gdy kobieta nigdy nie była w ciąży),
• sterilitas secundaria – gdy kobieta była już w ciąży zakończonej porodem lub poronieniem (naturalnym lub sztucznym) i nie może ponownie zajść w ciążę,
• infertilitas – niemożność donoszenia ciąży.
Należy pamiętać, że płodność kobiety określana tzw. miesięcznym wskaźnikiem płodności – czyli prawdopodobieństwem zajścia w ciążę w czasie jednego cyklu – wynosi około 25% i jest największa do 30 roku życia. Maleje ona z wiekiem, sięgając 10% przed 40 r.ż., dlatego nie wolno odkładać decyzji o ciąży i porodzie na ostatnią chwilę.
Najczęstszymi przyczynami niepłodności żeńskiej są: niedrożność jajowodów (30-35%) oraz zaburzenia hormonalne (25%). Ponadto do czynników ryzyka niepłodności należą: choroby układu krążenia, przewlekłe choroby nerek, cukrzyca, niedokrwistość, zaburzenia odżywiania, przewlekły alkoholizm, choroby tarczycy, a także czynniki środowiskowe jak palenie papierosów. Nie bez znaczenia pozostaje także aspekt psychologiczny i stres związany z presją otoczenia.
Męskich przyczyn niepłodności należy szukać w zmniejszonej liczbie plemników, nieprawidłowej ich ruchomości lub budowie. Nabłonek plemnikotwórczy jest wrażliwy na czynniki środowiskowe, a udowodnione działanie szkodliwe mają: ropa naftowa i jej pochodne, lakiery, gazy spawalnicze, pestycydy, przebywanie w zasięgu silnych pól elektromagnetycznych i radiolokacyjnych, wysoka temperatura oraz noszenie zbyt obcisłych spodni.
Podział niepłodności wg czynnika etiologicznego
Oprócz ww. podziału zaburzeń płodności w zależności od czynnika etiologicznego wyróżniamy:
• Jajnikowy czynnik niepłodności
– zaburzenia fazy lutealnej cyklu miesiączkowego
– oligoowulacja – rzadko występujące jajeczkowanie
– anowulacja – brak jajeczkowania
• Jajowodowy czynnik niepłodności
– procesy zapalne
– zrosty okołojajnikowe i okołojajowodowe
– wodniak jajowodów
– patologie strzępków jajowodów
• Szyjkowy czynnik niepłodności (zaburzenia parametrów śluzu szyjkowego)
• Maciczny czynnik niepłodności
– wady anatomiczne macicy, np.: macica dwurożna, przegroda wewnątrzmaciczna, niedorozwój macicy
– polipy i mięśniaki macicy
– zrosty po wcześniejszym łyżeczkowaniu jamy macicy
• Męski czynnik niepłodności
– nieprawidłowa ilość plemników (oligozoospermia) lub ich brak (azoospermia)
– nieprawidłowa ruchomość plemników (astenozoospermia)
– nieprawidłowa budowa plemników (teratozoospermia)
• Niepłodność idiopatyczna – w badaniach dodatkowych nie stwierdza się żadnych zaburzeń, a mimo to istnieje problem z zajściem w ciążę.
Metody leczenia niepłodności
Wybór metody leczenia zależy od wnikliwie przeprowadzonej diagnostyki, która ma na celu ustalenie przyczyny problemów z zajściem w ciążę. Niestety, nie zawsze udaje się jednoznacznie stwierdzić, czy potwierdzone w badaniach zaburzenie stanowi problem. Mało tego, czasem nie stwierdza się żadnych odchyleń, a istnieje problem z zajściem w ciążę. Wybór metody leczenia winien być indywidualny dla danej pary. Istnieją trzy podstawowe sposoby leczenia niepłodności: farmakologiczny, chirurgiczny i techniki rozrodu wspomaganego medycznie (ART – assisted reproductive technics). Zastosowanie dwóch pierwszych skutkuje u około 50% par. Dlatego metody ART są często jedynymi metodami umożliwiającymi spłodzenie potomstwa.
IUI (Intrauterine insemination) – inseminacja domaciczna
Metoda ta polega na wprowadzeniu plemników bezpośrednio do jamy macicy. Leczenie rozpoczyna się od hormonalnej stymulacji jajników pod kontrolą USG. Gdy pęcherzyk jest odpowiednio duży, podaje się hCG (gonadotropinę kosmówkową) i po 24 godzinach za pomocą sondy przeprowadza się zabieg inseminacji wcześniej odpowiednio przygotowaną zawiesiną plemników.
IVF-ET (In vitro fertilization and embryo transfer) – standardowe zapłodnienie pozaustrojowe oraz przemieszczenie embrionów do macicy
Leczenie rozpoczyna kobieta, stosując przez jeden cykl środki antykoncepcyjne, by móc później przejść do etapu hiperstymulacji hormonalnej jajnika (istnieje kilka protokołów stosowania odpowiednich hormonów). Na tym etapie dochodzi do produkcji większej ilości pęcherzyków, a w nich komórek jajowych, by zwiększyć szanse powodzenia zabiegu. Następnie pod kontrolą USG przezpochwowego pobiera się komórki jajowe. W tym samym czasie partner oddaje nasienie, które po obróbce wstępnej dodaje się do pobranych od pacjentki komórek jajowych. Po 24 godzinach sprawdza się, czy doszło do zapłodnienia. Po kolejnych 24 godzinach w stadium 4-8 blastomerów następuje przeniesienie do jamy macicy 2 embrionów (lub więcej niż 2 u kobiet >35 roku życia), zwiększając tym samym szansę na ciążę. Do czasu spodziewanej miesiączki stosuje się suplementację progestagenami. Wtedy właśnie wykonuje się test ciążowy, jeżeli jest dodatni, przedłuża się stosowanie tych hormonów do około 12 tyg. ciąży. Ujemny wynik testu oznacza nieudaną próbę i po odstawieniu leku pojawia się miesiączka.
ICSI (Intracytoplasmic sperm injection) – docytoplazmatyczne wstrzykiwanie plemników
Metoda ta ma szczególne zastosowanie, gdy nasienie partnera nie spełnia wszystkich kryteriów pozwalających na zapłodnienie. Komórki jajowe i plemniki poddaje się odpowiedniej obróbce, by później wprowadzić za pomocą mikropipety plemnik do komórki jajowej. Dalszy proces wygląda podobnie jak w IVF-ET. W tej metodzie często stosuje się inne drogi pozyskiwania plemników:
• MESA – pobranie plemników z najądrzy,
• TESA – pobranie plemników z jąder.
W celu zminimalizowania ryzyka niepowodzenia w obu ww. metodach bada się komórki pod kątem występowania wad genetycznych i rezygnuje z transferu do macicy w razie ich występowania.
W ocenie skuteczności leczenia ART stosuje się kryterium porodów na cykl, który wynosi ok. 15-40%.
Czy stany zapalne mogą doprowadzić do niepłodności?
Zapalenie żeńskich narządów płciowych stanowi szczególnie istotny problem wśród kobiet w okresie reprodukcyjnym, aktywnych seksualnie. Do najczęstszych infekcji należą zapalenia pochwy i szyjki macicy, przebiegające ze świądem, pieczeniem pochwy i upławami.
W etiologii wyróżniamy zakażenie Trichomonas vaginalis (rzęsistek pochwowy), które przy pierwotnym zapaleniu pochwy manifestuje się obfitymi szarymi upławami o charakterystycznym mdłym zapachu oraz silnymi dolegliwościami bólowymi spowodowanymi obrzękiem warg sromowych i pochwy.
Bardzo częstym problemem występującym przynajmniej raz w życiu u większości kobiet jest grzybica spowodowana przez Candida albicans, której główną dolegliwością jest uporczywy świąd oraz białe, serowate upławy. Zakażenia te – pomimo dyskomfortu – jaki powodują, nie stanowią istotnego czynnika ryzyka niepłodności.
Największe ryzyko niepłodności występuje przy ostrym zapaleniu przydatków, spowodowanym najczęściej florą mieszaną. Pacjentka zgłasza się do lekarza z powodu narastającego bólu podbrzusza oraz gorączki (38-40°C). Najbardziej charakterystycznym objawem jest wyraźna bolesność macicy przy poruszaniu szyjką macicy na boki w badaniu wewnętrznym. Infekcje przydatków mogą być powikłane ostrym zapaleniem otrzewnej oraz wytworzeniem się ropnia jajnikowo-jajowodowego, co prowadzi do powstania licznych zrostów i upośledzenia drożności jajowodów. Postać ostra może przejść w przewlekłe zapalenie przydatków, co w konsekwencji prowadzi do niedrożności jajowodów u około 20% pacjentek. Badania wykazały, że przebyte ostre zapalenie przydatków zwiększa 6-10 razy ryzyko wystąpienia ciąży ektopowej.
Probiotyki a problem niepłodności
Probiotyki pozwalają utrzymać lub przywrócić zaburzoną różnymi czynnikami (cukrzycą, antykoncepcją, antybiotykoterapią, ciążą, zaburzeniami hormonalnymi) równowagę mikrobiologiczną i kwaśne pH pochwy, co jest niezwykle ważne dla zdrowia intymnego kobiety, a zwłaszcza kobiety planującej potomstwo. Specjalnie wyselekcjonowane, dobre bakterie Lactobacillus, posiadające zdolność kolonizacji nabłonka pochwy i układu pokarmowego, zapobiegają kolonizacji dolnych dróg rodnych kobiety przez drobnoustroje patologiczne, zmniejszając tym samym ryzyko wystąpienia stanów zapalnych, które mogą zmniejszać płodność kobiety.
Konflikt serologiczny
Istotą konfliktu serologicznego jest produkcja przez układ immunologiczny matki przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom krwinek płodu. Przeciwciała te powodują, poprzez łączenie się z erytrocytami dziecka, ich hemolizę (rozpad), czego wynikiem jest choroba hemolityczna płodu lub (i) noworodka. Objawy kliniczne zależą od stopnia nasilenia hemolizy: od ciężkiej żółtaczki, niedokrwistości, do obrzęku hemolitycznego płodu. Niezgodność antygenowa może dotyczyć układu Rh, ABO, a także innych antygenów czerwonokrwinkowych, np. Kell, C. Najczęściej występuje alloimmunizacja antygenem RhD. W przypadku par o różnych grupach Rh (kobieta – Rh ujemne, mężczyzna – Rh dodatnie) należy zachować szczególną ostrożność i już w pierwszym trymestrze ciąży wykonać badania w kierunku obecności przeciwciał. Podczas pierwszej ciąży, matka Rh–, płód Rh+, ryzyko wystąpienia konfliktu jest niskie, ponieważ bariera łożyskowa stanowi wystarczającą ochronę przed immunizacją matki przeciwko krwinkom płodu. Jednak podczas porodu lub wszelkich zabiegów z naruszeniem ciągłości tej bariery dochodzi do kontaktu z krwią płodu i zaczyna się reakcja immunologiczna. Kolejna ciąża może skończyć się chorobą hemolityczną płodu. Aby temu zapobiec, podaje się wszystkim kobietom nieuczulonym, Rh ujemnym, globulinę anty- D do 72 godzin po porodzie, a także w 28-30 tygodniu ciąży. W przypadku konieczności transfuzji krwi kobietom w wieku rozrodczym podajemy krew 0 Rh- Kell- (przy braku zgodnej grupowo krwi), by wykluczyć ryzyko immunizacji w grupach najczęstszych antygenów czerwonokrwinkowych. Objawy choroby hemolitycznej mogą również wystąpić u noworodków z grupą krwi A i B, których matki mają grupę krwi 0, jednak mają przeważnie lżejszy przebieg niż w niezgodności w zakresie czynnika Rh.
Literatura:
- Ginekologia i położnictwo, red. G. H. Bręborowicz, tom I i II, Warszawa 2007.
- R. Banaszczyk, J. Radwan, Niepłodność i rozród wspomagany, Poznań 2005.
- K. Kubicka, W. Kawalec, Pediatria, tom I, Warszawa 2008.
