Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia poorodem przedwczesnym określa się przedwczesne zakończenie ciąży w okresie miedzy 23. a 37 tygodniem jej trwania.
Rodzą się wtedy noworodki niedonoszone (wcześniaki), nie przygotowane w pełni do życia poza organizmem matki, o wadze od 500g do 2500g.
Adaptacja układu oddechowego, krążenia, nerwowego oraz innych układów przebiega według określonego planu. Przedwczesny poród powoduje zakłócenie tego procesu. Im wcześniej dojdzie do porodu, tym bardziej noworodek jest niedojrzały. Niedojrzałość wielu układów u noworodka urodzonego przedwcześnie predysponuje do częstych zakażeń bakteryjnych.
U wcześniaków może pojawić się problem z oddychaniem - zespół zaburzeń oddychania (RDS), ponieważ rozprężanie pęcherzyków płucnych jest utrudnione z powodu niedoboru surfaktantu oraz zbyt słabo rozwiniętych mięśni oddechowych. Częstość występowania RDS u noworodków urodzonych przed 32 tygodniem wynosi około 50 % i wzrasta wraz ze zmniejszeniem wieku ciążowego, w którym rodzi się noworodek, Jest to główny powód niedotlenienia jego organizmu z powodu niewydolnego oddechu. Najczęstszym postępowaniem u takiego noworodka jest sztuczna wentylacja mieszaniną ogrzanego i nawilżonego powietrza wzbogaconego tlenem. Prawidłowa wentylacja zapewnia sprawną wymianę gazową, ale jest częstą przyczyną zakażenia bakteryjnego, które prowadzi do zapalenia płuc.
Innym powikłaniem związanym z oddychaniem u noworodków urodzonych przedwcześnie są bezdechy. Wyróżniamy III stadia bezdechów. I stopień związany jest z brakiem czynności oddechowej przez 5-10 sekund. Bezdechy te nie mają wpływu na zabarwienie skóry oraz pracę serca. Są to tzw. bezdechy proste. Natomiast dwa pozostałe stadia określają bezdechy zagrażające życiu noworodka. Bezdechy te charakteryzują się brakiem czynności dłuższej niż 10 sekund, zwolnieniem akcji serca poniżej 100 uderzeń na minutę oraz sinicą. Leczenie zapobiegawcze bezdechów polega na podawaniu wcześniakowi teofiliny lub cytrynianu kofeiny.Jeśli bezdechy występują w dalszym ciągu należy wykonać dokładną diagnostykę i w zależności od przyczyn stosuje się różne leczenie.
W okresie niemowlęcym również mogą wystąpić powikłania wcześniactwa takie jak dysplazja oskrzelowo – płucna oraz zapalenie płuc. Przewlekła choroba płuc, czyli dysplazja oskrzelowo – płucna dotyczy głównie wcześniaków urodzonych przed 32 tygodniem ciąży. Leczenie tej choroby polega na dodatkowej podaży tlenu, co pozwala na utrzymanie prawidłowego poziomu tlenu we krwi noworodka. Zapalenie płuc występuje 10-krotnie częściej u niemowląt urodzonych przedwcześnie, ponieważ są one bardziej narażone na zakażenia dróg oddechowych. Zapobieganie polega na zapewnieniu jak najlepszych warunków bytowych, mieszkaniowych oraz unikanie środowisk gdzie jest duże skupisko dzieci takie jak żłobki. U dzieci urodzonych przedwcześnie może wystąpić nadreaktywność oskrzeli na czynniki infekcyjne na przykład bakteryjne oraz nie infekcyjne jak dym tytoniowy. Leczenie polega na podawaniu leków wziewnych powodujących rozszerzenie oskrzeli. Przy wystąpieniu objawów dodatkowych jak gorączka, katar leczenie związane jest również z ich zniwelowaniem.
Najczęstszym problemem związanym z układem krążenia spotykanym u wcześniaków w okresie noworodkowym jest przedłużone utrzymywanie się krążenia płodowego. Przepływ krwi przez przewód Botalla utrudnia prawidłowo upowietrzenienie płuc, przez co konieczna wentylacja mechaniczne jest przedłużona i noworodek w większym stopniu jest narażony na konsekwencje z tym związane. U dzieci, u których nie dochodzi do samoistnego zamknięcia przewodu konieczne jest leczenie farmakologiczne lub chirurgiczne.
Po takiej interwencji bardzo ważna jest obserwacja dziecka przez 1 rok życia, by w razie pojawienia się szmerów w sercu wdrożyć odpowiednie leczenie. Kolejnym powikłaniem związanym z krążeniem jest przerost ściany mięśnia sercowego u niemowląt, które otrzymywały steroidy przy leczeniu przewlekłej choroby płucnej. Noworodki, u których występuje ta patologia muszą być pod stałą kontrolą kardiologa dziecięcego.
Kolejnym niebezpieczeństwem mogącym wystąpić u noworodka związanym z wcześniactwem jest martwicze zapaleniem jelit, czyli obumierające zapalenie jelit (NEC- necrotizing enterocolitis). Występuje ono głównie u wcześniaków (90 % przypadków), pozostałe 10 % dotyczy noworodków donoszonych. Stąd głównym czynnikiem, który przyczynia się do wystąpienia NEC-u jest wcześniactwo. Do czynników predysponujących zaliczamy ze strony matki cukrzycę, gestozę, zakażenia w ciąży, przedwczesne odejście wód płodowych, ciąża mnoga, krwawienie z dróg rodnych, porody zabiegowe, nikotynizm. Wszystkie wymienione czynniki mogą w konsekwencji prowadzić do niedotlenienia dziecka. Natomiast ze strony dziecka do czynników ryzyka należą: niedotlenienie okołoporodowe, zespół zaburzeń oddychania, bezdechy, hipotonia, obniżenie ciśnienia tętniczego, niedokrwistość, nieprawidłowa kolonizacja przewodu pokarmowego, cewnikowanie naczyń pępowinowych, policytemia, ograniczenie wzrastania wewnątrzmacicznego, przetrwały przewód tętniczy, wymienne przetaczanie krwi, hiperalimentacja. Do objawów klinicznych martwiczego zapalenia jelit zaliczamy: wzdęcia brzucha, wymioty, nietolerowanie karmienia, zalegania w żołądku, biegunka, rumień powłok brzusznych, stolce z krwią, apatia, bezdechy, zaburzenia termoregulacji, spadek napięcia mięśniowego, kwasica metaboliczna lub oddechowa, tachy- lub bradykardia, posocznica, wstrząs septyczny. W badaniach diagnostycznych obserwujemy: wzrost CRP, małopłytkowość, zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej, dodatni posiew mikrobiologiczny krwi. Choroba ta charakteryzuje się różnymi stopniami ciężkości w zależności od stopnia zaawansowania martwiczego zapalenia jelit (Klasyfikacja NEC według Bella). Pierwsza grupa związana jest z podejrzeniem NEC, które objawia się wzdęciami brzucha, zaleganiem treści żołądkowej, próbą benzydynową stolca dodatnią. Kolejny stopień to objawowe NEC charakteryzujące się wzmożonym napięciem mięśniowym brzucha, brakiem perystaltyki, pneumatozą jelit, gazem w żyle wrotnej. Zapalenie otrzewnej oraz perforacja jelita występuje przy zaawansowanym NEC-u.
Leczenie martwiczego zapalenia jelit zależne jest od stopnia ciężkości choroby. Postępowanie zapobiegawcze stosuje się przy podejrzeniu martwiczego zapalenia jelit. Profilaktykę stosuje się również u wcześniaków z niską skalą Agar, z posocznicą, z zespołem zaburzeń oddychania. Postępowanie to polega na zaprzestaniu żywienia enteralnego oraz odbarczaniu przewodu pokarmowego. Konieczne jest wyrównanie zaburzeń elektrolitowych, kwasowo-zasadowych, zastosowanie antybiotykoterapii, korekcji zaburzeń hematologicznych. Innym sposobem leczenia jest interwencja chirurgiczna. Dotyczy ono aż 70 % noworodków. Celem zastosowania leczenia chirurgicznego jest usunięcie całego perforowanego i martwiczego jelita z dekompresją przewodu pokarmowego przez wytworzenie enterostomii, z zachowaniem, jeśli to możliwe jak najdłuższego odcinka jelita. Ważne przy tym zabiegu jest oszczędzenie zastawki krętnico-kątniczej. Do profilaktyki tego schorzenia zaliczamy prenatalną sterydoterapię, żywienie noworodka mlekiem matki, (jeśli jest to możliwe), żywienie troficzne oraz zapobieganie zakażeniom.
Niedojrzałość wcześniaków jest przyczyną wystąpienia wielu powikłań niezwiązanych bezpośrednio z wystąpieniem zakażeń bakteryjnych. Jednym z takich powikłań jest wylew krwi do komór mózgu. Spowodowane jest to niedojrzałością budowy naczyń mózgowia, a zwiększony przepływ krwi może prowadzić do przerwania ciągłości naczyń. Niewielkie krwawienie zwykle wchłania się samoistnie i całkowicie.
W wyniku masywnego krwotoku mogą wystąpić poważne powikłania w postaci pokrwotocznego poszerzenia układu komorowego lub zawału krwotocznego okołokomorowego. Jednak dzięki terapii sterydowej, która ma na celu przyspieszenie dojrzewania płodu do wylewów dochodzi coraz rzadziej. U wszystkich wcześniaków wykonuje się rutynowo badanie USG przezciemiączkowe, które informują nas o ewentualnych krwawieniach. U wielu wcześniaków często konieczne jest wsparcie układu krążenia noworodka prze podanie leków zwiększających kurczliwość mięśnia sercowego i napięcia naczyń w celu wzrostu ciśnienia krwi. Często w celu poprawy ciśnienia krwi u wcześniaka wypełnia się łożysko płynami.
Z powikłań chirurgicznych zaliczamy do tej grupy przepukliny występujące z powodu niedojrzałości tkanki łącznej oraz wiotkości powłok brzusznych. Najczęstszą przepukliną występującą u noworodków jest przepuklina pępkowa, której towarzyszy rozstęp mięśni prostych brzucha. Kolejnym powikłaniem jest odpływ żołądkowo – przełykowy spowodowany niedojrzałością dolnego zwieracza przełyku. Głównymi objawami jest krzyk przy zmianie pozycji, kiedy dochodzi do ucisku przepony oraz ulewania pokarmu, przez co noworodki nie przybierają na wadze. U niektórych, chorych noworodków występują bezdechy i niepokój przy karmieniu związany z przewlekłego zapalenia przełyku. Leczenie polega głównie na farmakoterapii, a w cięższych sytuacjach stosowana jest interwencja chirurgiczna.
Powikłania neurologiczne występują u około 10 % noworodków. W grupie najpoważniejszych powikłań znajdują się: małogłowie, ślepota, wodogłowie, mózgowe porażenie dziecięce, głuchota. Zmniejszenie dolegliwości polega na długiej rehabilitacji, leczeni u oraz odpowiedniej diagnostyce.
Ślepota u wcześniaka jest powikłaniem retinopatii, czyli choroby polegającej na zaburzeniach prawidłowego rozwoju naczyń siatkówki. Choroba ta spowodowana jest uszkodzeniem niedojrzałych, rozwijających się naczyń znajdujących się na granicy części unaczynionej i nieunaczynionej, przez wolne rodniki, które powstają w siatkówce wskutek zaburzenia równowagi między procesami oksydacyjnymi i antyoksydacyjnymi. Zapobieganie polega na monitorowaniu ciśnienia parcjalnego we krwi tętniczej, tak by saturacja u wcześniaka była niższa, niż 100 % ale nie niższa niż 90 %. Natomiast leczenie polega na stosowaniu metody koagulacyjnej, czyli laseroterapii, dzięki temu jest możliwe uratowanie wzroku około 70 do 90 % wcześniaków.
Niemowlęta, które urodziły się jako wcześniaki często mają objawy niedokrwistości jak: brak apetytu, osłabienie napięcia mięśniowego, zaburzenia termoregulacji, przyspieszenie pracy serca, szmery, większa tendencja do infekcji. Stan ten jest spowodowany niedoborem żelaza, który gromadzi się w organizmie dziecka w czasie życia płodowego – u wcześniaka czas jest krótszy. Uzupełnienie żelaza polega na jego suplementacji oraz podawania leków krwiotwórczych. Kolejny niedobór związany jest z nieprawidłową mineralizacją układu kostnego, które nie jest związane z ilością witaminy D, a z niedoborem fosforu i wapnia.
Osteopenia wcześniacza objawia się zahamowaniem wzrastania na długość, krzywicą, czasem patologicznym złamaniem kości długich. Leczenie zaburzenia polega na podawaniu preparatów wapniowo – fosforanowych pod kontrolą wydalania tych jonów. U niemowląt przedwcześnie urodzonych często w pierwszych latach życia występują niedobory masy i wzrostu. Jest to związane z zaburzeniami wzrostu w życiu płodowym, z powikłaniami związanymi z wcześniactwem oraz niedostatecznym, co do potrzeb odżywiania.
Obniżenie masy ciała może być związane również z zaburzeniami oddychania, martwiczym zapaleniem jelit, cholestazą. Przy zapewnieniu prawidłowego rozwoju wcześniak nadrabia różnice we wzroście i masie ciała. Jednak nawet w wieku przedszkolnym są mniejsze niż dzieci urodzone o czasie. Różnice są widoczne również w obwodzie czaszki, u wcześniaka jest mniejszy.
Proces pielęgnowania i leczenia wcześniaka jest indywidualny i całkowicie uzależniony od stanu zdrowia danego dziecka, gdyż nie każdy noworodek urodzony przedwcześnie boryka się ze wszystkimi powikłaniami.
Bliografia:
- Ewa Helwich (red.): „ Wcześniak”, wyd. lekarskie PZWL, Warszawa; 2002;
- Iwona Sadowska – Krawczenko, Arleta Zajączkowska – Sadlok, Piotr Korbal: „ Martwicze zapalenie jelit – opis dwóch przypadków”, Postępy neonatologii 2008;
- Włodzimierz M. Borkowski: „ Opieka pielęgniarska nad noworodkiem”, wyd. Medycyna praktyczna, Kraków; 2007;
- Janusz Gadzinowski, Marta Szymankiewicz (red): „Podstawy neonatologii. Podręcznik dla studentów”, wyd. Wielkopolski Oddział Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej, Poznań; 2006;
- Jerzy Szczapa: „ Podstawy neonatologii”, wyd. Lekarskie, Warszawa; 2008
