ANALIZA POWIKŁAŃ OKRESU POŁOGU U KOBIET PO PORODACH FIZJOLOGICZNYCH I ZABIEGOWYCH
mgr Agnieszka Kusińska - Położna
Z momentem przyjścia na świat dziecka rozpoczyna się okres połogu. Trwa
on około sześć tygodni. Jest to czas cofania się w organizmie kobiety zmian powstałych
w związku z ciążą i porodem.
Na połóg składają się procesy inwolucji, odnowy i gojenia się narządu rodnego, proces laktacji, ponowne podjęcie czynności przez jajniki oraz procesy ogólnoustrojowe, obejmujące zmiany hormonalne, krążeniowe, w składzie krwi, zmiany w układach moczowym, pokarmowym, w obrębie skóry i powłok brzusznych.
Narodziny dziecka to jedno z najważniejszych wydarzeń w życiu rodziny.
Na proces ten składa się seria wydarzeń o charakterze biologicznym, psychicznym, społecznym i religijnym. Doświadczenie porodu to wydarzenie, któremu towarzyszy szereg silnych i skrajnych emocji od obaw i leku po radość, uniesienie i spełnienie. Specyfika
i intensywność doznań jakie wynoszą kobiety z przebiegu porodu mają wpływ na wiele obszarów życia. Szczególnie na stosunek do dziecka, relacje z partnerem i samoocenę. Pozytywne doznania umożliwiają wejście w macierzyństwo z poczuciem osiągnięcia sukcesu, zdolności i gotowości pełnienia nowej roli. Zachowania kobiet w okresie ciąży, porodu
i połogu zależne są od pochodzenia, wieku, wykształcenia, warunków ekonomicznych, pełnionej roli społecznej, wpływów kultury, posiadanej wiedzy o procesach którym podlegają.
Z medycznego punktu widzenia poród to szereg procesów, dzięki którym płód wydostaje się na zewnątrz w wyniku mechanicznego oddziaływania wielkości
i położenia dziecka, dróg rodnych i sił wydalających.
We współczesnym podejściu do porodu obecne są dwa różne, przeciwstawne sobie poglądy. Jedni opowiadają się za porodami naturalnymi, spontanicznymi, fizjologicznymi. Odbytymi w towarzystwie osoby bliskiej z wykorzystaniem imersji wodnej, oraz udogodnień,
i w pozycjach wertykalnych, z jak najmniejszą ingerencją w jego naturalny przebieg. Dostrzegając przy tym psychologiczny i duchowy wymiar tego wydarzenia. Inni zaś opowiadają się za porodami o odmiennym charakterze z użyciem technologii medycznych, aparatury monitorującej, z zastosowaniem terapii farmakologicznej oraz znieczulenia, odbytymi w środowisku szpitalnym gdzie rodząca poddana jest obsłudze personelu medycznego, który skupia się na śledzeniu ryzyka wystąpienia zaburzeń i powikłań. Model ten sprawdza się w przypadku kobiet, będących w ciąży wysokiego ryzyka.
Z danych statystycznych wynika, że 70-80% porodów odbywa się fizjologicznie bez powikłań w okresie poporodowym. Pozostała część porodów to takie, podczas których wystąpiły komplikacje, zastosowano interwencje medyczne, lub zostały ukończone w sposób zabiegowy przy użyciu kleszczy, próżnociągu czy wykonano cięcie cesarskie. Odbycie porodu zabiegowego wiąże się z koniecznością wzmożonej obserwacji i nadzoru
w pierwszych godzinach. Jest przyczyną wzrostu zachorowalności w okresie poporodowym oraz występowania odległych niekorzystnych następstw w organizmie kobiety. Wybitny położnik prof. Ireneusz Roszkowski, któremu zawdzięcza się wprowadzenie
do codziennej praktyki wielu rozwiązań organizacyjnych poprawiających opiekę nad matką mówił: „W związku z porodem istnieje wielkie niebezpieczeństwo dla matki i dziecka. Narząd rodny po porodzie jest jedną wielką raną. Właściwie nie ma drugiej tak niebezpiecznej sytuacji w życiu człowieka jak w tym czasie”.
Grupę schorzeń typowych dla okresu połogu i przyczynowo związanych z tym okresem nazywamy powikłaniami połogowymi. Choroby występujące przewlekle jeszcze przed ciążą zwiększają ryzyko występowania powikłań połogu. Wśród najczęściej występujących powikłań poporodowych możemy wymienić: zakażenia połogowe, chorobę zakrzepową, połogowe zapalenie gruczołu sutkowego, krwawienia poporodowe. Najpoważniejsze z nich to te, które mogą prowadzić nawet do śmierci matki. Wśród nich wymieniamy: krwotoki z powodu powikłań łożyskowych, atonii macicy, urazów macicy; zakażenia powodowane wstrząsem septycznym, posocznicą połogową, zapaleniem otrzewnej; zator płynem owodniowym, zator zakrzepowy, zator powietrzny; gestozy: rzucawka, stan przedrzucawkowy z wylewem do OUN i innymi zaburzeniami metabolicznymi (HELP). Najpoważniejsze powikłania występują najczęściej po porodach zabiegowych, cięciach cesarskich lub z powodu niedociągnięć w jakości i zaniedbań w opiece okołoporodowej. Pomimo rozwoju technik operacyjnych, postępu w anestezjologii i antybiotykoterapii. Cięcie cesarskie jest zabiegiem , który niesie za sobą największą liczbę powikłań. WHO (Światowa Organizacja Zdrowia) zaleca aby odsetek cięć cesarskich nie przekraczał 10-15%.
Jednak zarówno w Polsce jak i na świecie obserwuje się znaczne rozszerzenie wskazań
do tego zabiegu a co za tym idzie wzrost liczby wykonywanych cięć cesarskich. Wśród powikłań występujących po cieciu cesarskim najczęściej wymienia się: uszkodzenia pęcherza moczowego, moczowodów, i jelit, nadmierną utratę krwi, zator wodami płodowymi, powikłania anestezjologiczne, powikłania zakrzepowo- zatorowe, zakażenia, wstrząs septyczny. Odległe powikłania to: ból z powodu zrostów pooperacyjnych, zaburzenia funkcji pęcherza moczowego, ryzyko wystąpienia łożyska wrośniętego, przedwczesnego oddzielenia łożyska, pęknięcia macicy, poronienia w kolejnej ciąży. Wraz ze wzrostem liczby cięć cesarskich spada liczba zastosowania kleszczy i próżnociągu w czasie porodu. Użycie, których związane było z występowaniem urazów u płodu oraz w obrębie kanału rodnego.
To jak kobieta będzie się czuła w połogu, jak odnajdzie się w roli matki
i przystosuje się do macierzyństwa zależy od tego jaki rodzaj porodu odbyła i jak on przebiegał, czy ocenia go jako ważne pozytywne doświadczenie czy jako trudne stresujące, traumatyczne, urazowe. Warunki opieki okołoporodowej, zastosowanie procedur medycznych działania lub zaniechania personelu istotnie wpływają na występowanie problemów w okresie poporodowym.
Powikłania poporodowe stanowią istotny problem współczesnego położnictwa, zwiększają koszty leczenia, wydłużają okres hospitalizacji. Są powodem braku satysfakcji u matek
z przebiegu okresu okołoporodowego. Jakość opieki okołoporodowej ocenia się na podstawie danych o zachorowalności, umieralności noworodków oraz stopnia zadowolenia pacjentek. W ostatnich latach można zaobserwować zmiany w opiece nad kobietą ciężarną, rodzącą
i w połogu.
Wpływ na te zmiany ma:
· wprowadzenie rozporządzenia o standardach postępowania, oraz procedurach medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu, oraz opieki nad noworodkiem,
· uwzględnienie przez organizatorów opieki okołoporodowej wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia dotyczących opieki nad kobietą w okresie okołoporodowym,
· zmiana mentalności kobiet odnośnie własnej roli podczas ciąży i porodu
· uwzględnienie w krajowej polityce zdrowotnej światowych trendów w położnictwie
i neonatologii.
W wielu szpitalach doszło do przeobrażeń, umożliwiających przeżycie porodu
w atmosferze prywatności, indywidualności. Wiele kobiet przygotowuje się do macierzyństwa, porodu, połogu uczestnicząc w zajęciach szkoły rodzenia. Działania personelu medycznego dążą do zminimalizowania sytuacji trudnych w okresie okołoporodowym. Wyrażają się głównie we wspieraniu ciężarnej, rodzącej i położnicy, przekazywaniu wiedzy, edukowaniu, zachęcaniu do samoopieki i samopielęgnacji. Położne odgrywają istotną rolę w przeprowadzeniu kobiety przez trudny okres adaptacji i zmian związanych z macierzyństwem. Holistyczne podejście, ciągłość opieki, realizacja indywidualnego planu opieki z określeniem zapotrzebowania na opiekę położniczą, planowaniem, wykonaniem i oceną pozwala na uzyskanie optymalnych efektów opieki.
Aby uzyskać odpowiedź na pytanie czy występowanie powikłań w okresie porodu jest związane ze sposobem rozwiązania ciąży oraz opieką okołoporodową; przeprowadzono badania, które miały na celu przeanalizowanie powikłań występujących w połogu u kobiet, które rodziły fizjologicznie i u kobiet poddanych zabiegowi cięcia cesarskiego w celu rozwiązania ciąży.
Przeprowadzonym badaniem objęta została grupa 104 kobiet, które zgłosiły się
do poradni „K” będąc w okresie połogu lub tuż po jego zakończeniu. Ankietowano zarówno mieszkanki miast jaki i wsi w wieku od 17 do 39 lat z wykształceniem wyższym, średnim
i zawodowym. Żadna z ankietowanych nie określiła wykształcenia jako podstawowe.
Pod uwagę brano ilość odbytych porodów. Sposób w jaki odbył się ostatni poród. Ilość punktów w skali Apgar, jakie otrzymało dziecko po ostatnim porodzie. W badanej grupie żadna z pacjentek nie odbyła porodu zabiegowego z wykorzystaniem kleszczy
czy próżnociągu. Siłami natury rodziło 76 kobiet, natomiast cięciem cesarskim 28 kobiet.
W związku z tym badanie i analizę porównawczą przeprowadzono na dwóch grupach pacjentek: rodzących siłami natury i cięciem cesarskim.
Z przeprowadzonej analizy wynika iż kobiety u których wykonano cięcie cesarskie miały większą ilość powikłań aniżeli kobiety rodzące siłami natury. W porównaniu
z porodem drogami natury ryzyko wystąpienia powikłań po cięciu cesarskim jest 4-7 krotnie większe i następuje u 30-65% operowanych kobiet.
W grupie kobiet po cięciu cesarskim najczęściej występowały: uczucie niecałkowitego opróżnienia pęcherza moczowego ok. 50% ankietowanych, depresja 50% ankietowanych, nieprawidłowe gojenie rany po cięciu cesarskim ok. 46% ankietowanych, ból w okolicy piersi 43% ankietowanych, bóle głowy prawie 36% ankietowanych, bóle pleców blisko 32%, temperatura powyżej 38°C ok. 32% ankietowanych, zatrzymanie odchodów połogowych
z jednocześnie występującą bolesnością uciskową i temperaturą 29%.
U kobiet rodzących siłami natury najwięcej objawów było związanych z nacięciem krocza i tak: 30% odczuwało pieczenie i ból w obrębie naciętego krocza, 27% obrzęk tej okolicy, 18% odnotowało występowanie wycieku wydzieliny surowiczej lub ropnej z rany
po nacięciu. Inne objawy to: 33% obecność ran i pęknięć w okolicy brodawek, 17% ból
w okolicy piersi, 24% depresję, 20% brunatną i krwistą wydzielinę, 16% żylaki odbytu, 11% zaparcia, 8% nieprawidłowe odchody połogowe o nieprzyjemnym cuchnącym zapachu.
Z badań wynika, że wiedza jaką posiadają kobiety na temat przebiegu połogu
w grupie rodzących siłami natury w 50% pochodzi ze szkoły rodzenia, 38% jako źródło informacji wskazuje położną, 26% z internetu, 22% wiedzę czerpie z relacji innych kobiet, najmniej bo nieco ponad 6% jako źródło wiedzy wskazuje prasę. Wśród kobiet rodzących przez cięcie cesarskie 71% jako najważniejsze źródło wiedzy temat przebiegu połogu podaje internet, dla 25% źródłem wiedzy są relacje innych kobiet. 4% jako źródło wiedzy podaje położną.
Położna towarzyszy kobiecie w kluczowych momentach jej życia, jako pierwsza
z osób opiekujących się kobietą w czasie okołoporodowym jest w stanie uchwycić moment nadchodzącego kryzysu. Życzliwość opiekuńczość położnej, fachowa pomoc przy dziecku, empatyczna postawa, wyrozumiałość, uśmiech i gotowość do reagowania na wezwania wpływa na rozluźnienie napięcia, likwiduje strach, uspokaja, sprawia poczucie bezpieczeństwa. Wszystkie kobiety u których wykonano cięcie cesarskie objęte były opieką położnej, wśród rodzących siłami natury 87% było objętych opieką położnej. Do 13% ankietowanych po porodzie siłami natury nie dotarła położna środowiskowa rodzinna.
W grupie kobiet po porodzie siłami natury 44% objętych opieką położnej nie miało żadnych objawów powikłań połogowych. Kobiety rodzące siłami natury spośród elementów opieki okołoporodowej zaoferowanej przez położną najczęściej wymieniają i największe znaczenie nadają poradom laktacyjnym i nauce prawidłowych technik karmienia –34% oraz wsparciu zaoferowanemu we wczesnym okresie poporodowym –33%. Wśród kobiet po porodzie siłami natury zarówno pozyskanie wiedzy jak i uzyskanie wsparcia od położnej miało znaczenie
i było na podobnym poziomie. W grupie kobiet u których wykonano cięcie cesarskie największe znaczenie przypisano wsparciu jakiego udzieliła położna we wczesnym okresie poporodowym –46% ankietowanych oraz zapewnieniu nadzoru przez położną nad przebiegiem połogu –32% ankietowanych. Wśród kobiet po cięciu cesarskim większe znaczenie miało uzyskanie wsparcia i nadzoru niż pozyskanie wiedzy. Promocja zdrowia, psychoprofilaktyka, przygotowanie do porodu w szkole rodzenia stwarzają optymalne warunki do przeżycia świadomego macierzyństwa w tym aktywnego porodu pozbawionego stresu i niepokoju. Lepiej wyjść z założenia że to brak rzetelnych informacji a nie ich nadmiar jest powodem stresu u młodych matek. Dbałość o edukację kobiet w zakresie samokontroli, samopielęgnacji i zachowania zasad higieny w połogu pozwala na uniknięcie nieprawidłowości, lub wczesne ich wykrywanie.
Wśród ankietowanych 50 na 104 biorące udział w badaniu uczestniczyło w zajęciach szkoły rodzenia. Tylko 8 kobiet z grupy cięcia cesarskiego brało udział w zajęciach szkoły rodzenia, biorące udział największe znaczenie nadawały uzyskanej wiedzy o fizjologicznym przebiegu połogu. Żadna z ankietowanych nie wypowiedziała się, że dzięki uczestnictwu
w zajęciach w szkole rodzenia potrafi zidentyfikować nieprawidłowości w czasie połogu.
Kobiety uczestniczące w zajęciach szkoły rodzenia miały znacznie mniej objawów powikłań aniżeli w grupie biorących udziału w zajęciach. Z wypowiedzi ankietowanych z tej grupy wynika, że położna nie była najważniejszym źródłem wiedzy a był nim internet i relacje innych kobiet. W grupie kobiet, które odbyły poród siłami natury 42 uczestniczyły
w zajęciach w szkole rodzenia. 55% z nich jako korzyści wyniesione z zajęć w szkole rodzenia podają umiejętność radzenia sobie z bólem w przebiegu porodu oraz umiejętność identyfikowania nieprawidłowości w czasie połogu. 36% z ankietowanych zapoznała się
z techniką oddychania w czasie porodu. Kobiety z tej grupy czerpały wiedzę
ze szkoły rodzenia i od położnej. W grupie kobiet biorących udział w zajęciach szkoły rodzenia objawy powikłań występowały dużo rzadziej aniżeli w grupie kobiet
nie uczestniczących w takich zajęciach.
Przeprowadzone badanie pozwoliło na wyciągnięcie następujących wniosków:
· odbycie porodu fizjologicznego z wykorzystaniem niefarmakologicznych technik łagodzenia w atmosferze intymności, przy wsparciu położnej i osoby bliskiej przyczynia się do zmniejszenia ilości powikłań w okresie połogu.
· ukończenie ciąży cięciem cesarskim, nagły tryb wykonania tego zabiegu przyczynia się do występowania znacznej ilości powikłań w okresie połogu.
· istnieje grupa powikłań, które występują w podobnej ilości zarówno po porodzie siłami natury jak i po cieciu cesarskim należą do nich zakażenia połogowe
i powikłania laktacji. Różnica może dotyczyć charakteru i nasilenia objawów.
· opieka, wsparcie, nadzór, przekazanie wiedzy przez Położną w istotny sposób wpływa na ograniczenie powikłań w okresie połogu.
· wiedza i umiejętność identyfikowania nieprawidłowości w okresie połogu pozyskane w Szkole Rodzenia korzystnie wpływają na przebieg okresu okołoporodowego.
Literatura u autorki.
