Cięcie cesarskie inaczej operacyjne ukończenie ciąży jest coraz częściej wykonywaną operacją położniczą. Intencją wykonywania cięcia cesarskiego jest szybkie zakończenie ciąży/porodu, gdy ich przebieg fizjologiczny staje się niebezpieczny dla ciężarnej/rodzącej lub płodu [1].
Cięcie cesarskie niesie za sobą większe ryzyko powikłań niż poród drogami natury. Szacuje się, że różnica ta jest nawet czterokrotna. Przede wszystkim w przypadkach kiedy mamy do czynienia z nagłym bądź naglącym wskazaniem do operacyjnego ukończenia ciąży. Jakkolwiek by nie analizować kwestii cięcia cesarskiego, niewątpliwie jest to poważna operacja mogąca nieść za sobą istotne powikłania. Przy tak rozległej operacji brzusznej mogą wystąpić powikłania śródoperacyjne, pooperacyjne oraz odległe, będące związane z samą operacją, jej przebiegiem, znieczuleniem lub współistniejącymi chorobami [3]. Dodatkowo powikłania cięcie cesarskiego możemy rozgraniczyć na powikłania matczyne oraz płodowe [2]. Podczas cięcia cesarskiego mogą wystąpić dodatkowe czynniki zwiększające ryzyko powikłań, są to między innymi:
• Nagłość wykonania operacji
• Doświadczenie zespołu znieczulającego i operującego
• Ciąża poniżej 32 tygodnia
• Zaawansowanie punktu prowadzącego w kanale rodnym oraz odejście wód płodowych
• Łożysko na przedniej ścianie macicy i łożysko wrośnięte [2].
Szacuje się, że ryzyko zgonu kobiety związanego z cięciem cesarskim może być nawet dziesięć razy większe w stosunku do porodu drogami rodnymi. Na każdym etapie operacji mogą istnieć czynniki, które będą wydłużać i utrudniać jej przebieg np. zrosty [2].
Powikłania śródoperacyjne mogące wystąpić podczas wykonywania cięcia cesarskiego to przede wszystkim urazy układu moczowego – pęcherza moczowego i moczowodów, uszkodzenia jelit, nadmierna utrata krwi, zator wodami płodowymi lub powietrzem, powikłania związane ze znieczuleniem np. zachłyśnięcie treścią z żołądka co może doprowadzić do ostrej niewydolności oddechowej. Zaś do powikłań pooperacyjnych należy niedrożność porażenna jelit, zakażenia rany pooperacyjnej ze wstrząsem septycznym włącznie, krwiaki, endometrioza w bliźnie, przetoki, powikłania zakrzepowo-zatorowe, powikłania anestezjologiczne, niedokrwistość, krwotoki, martwicze zapalenie powięzi. Możemy również wyróżnić powikłania odległe, a wśród nich przewlekłe bóle w miednicy wynikające z występowania zrostów, zaburzenia układu moczowego oraz pokarmowego, bóle przy współżyciu, a w kolejnej ciąży zwiększone ryzyko pęknięcia macicy, łożyska przedwcześnie oddzielającego się, poronień [4, 3]. Jeżeli chodzi o powikłania płodowe najczęstszym powikłaniem cięcia cesarskiego są zaburzenia oddychania oraz urazy czaszki, barków i krwawienia wewnętrzne, do tego może dojść do nacięcia ciągłości tkanek dziecka podczas nacinania macicy [4]. Brzmi niepokojąco, oczywiście nie jest tak, że podczas każdego cięcia cesarskiego występują powikłania. Większość operacji przebiega bez większych zakłóceń i powikłań, aczkolwiek ryzyko związane z cięciem cesarskim jest większe aniżeli z porodem naturalnym.
Piśmiennictwo wskazuje, że utrata krwi związana z cięciem cesarskim wynosi około 700 – 1000 ml. Nadmierna utrata krwi jest częstym i ciężkim powikłaniem towarzyszącym operacyjnemu ukończeniu ciąży i innym operacjom. Istnieją czynnikami predysponujący do zwiększonego ryzyka krwotoku okołoporodowego. Należą do nich :
• Przedłużający się poród
• Stan przedrzucawkowy, rzucawka
• Łożysko przodujące bądź przedwcześnie oddzielające się
• Duży płód
• Ciąża mnoga
• Krwotok w wywiadzie
• Otyłość
• Cięcie cesarskie klasyczne
• Nagłość operacji
• Obecność mięśniaków macicy [2, 3].
W przypadku cięcia cesarskiego może dojść do uszkodzenia naczyń macicznych, trudności w oddzieleniu łożyska, atonii macicy. Po zabezpieczeniu krwawiących naczyń stosuje się takie środki farmakologiczne jak methergina, oksytocyna, enzaprost. W sytuacji, gdy krwawienie nie ustępuje i/lub macica pozostaje w rozkurczu, w zależności od sytuacji klinicznej można przystąpić do zastosowania tzw. szwu szelkowatego – Lyncha lub podwiązania określonych naczyń – tętnic macicznych, tętnic biodrowych zewnętrznych. Nieskuteczność zastosowanych metod może doprowadzić do okołoporodowego wycięcia macicy, które jest najpewniejszym sposobem zatrzymania krwawienia związanego z atonią macicy, jej urazem bądź naciekiem trofoblastu [4, 3]. Konieczność okołoporodowego usunięcia mięśnia macicy na szczęście jest rzadka, ale gdy występuje nie ma na co czekać. Histerectomia okołoporodowa wykonywana jest z częstością 1 na 1000 porodów. Najczęściej z powodu krwotoku, ale również z powodu łożyska przodującego, wrośniętego, udaru maciczno – łożyskowego [4, 5]. Według piśmiennictwa najczęstszym powikłaniem tej czynności jest krwotok śródoperacyjny i zaburzenia w układzie krzepnięcia krwi, dlatego związany jest z wysokim wskaźnikiem umieralności 2,8% – 6,2%. Za przyczynę zgonu najczęściej podaje się zespół DIC lub zator tętnicy płucnej [4].
Uszkodzenia narządów wewnętrznych, a w szczególności pęcherza moczowego, moczowodów i jelit są częstym powikłaniem operacji cięcia cesarskiego. Wystąpienie tych powikłań jest zależne od nagłości operacji, techniki wykonywanego zabiegu, umiejętności i doświadczenia operatora oraz wcześniejszych operacji. Jeżeli chodzi o uszkodzenie pęcherza moczowego, rozpoznaje je się, gdy w worku na mocz pojawi się krew lub w polu operacyjnym widzimy cewnik Foleya. Rzadkim powikłaniem jest uszkodzenia moczowodów do którego najczęściej dochodzi w czasie podwiązywania krwawiących naczyń. Często zdarza się taka sytuacja, że powikłanie to jest rozpoznawane dopiero w późniejszym czasie na podstawie stałego bólu i dodatniego objawu Goldflama, a nie bezpośrednio przy operacji. Aby zapobiec kolejnym powikłaniom związanym z uszkodzeniem pęcherza moczowego oraz moczowodu wskazana jest konsultacja urologa. Nie należy zaniedbywać nawet najmniejszego urazu układu moczowego, ponieważ może skutkować to uogólnionym zakażeniem wewnątrzotrzewnowym, powstaniem przetok, martwicą miąższu nerki [2]. Do uszkodzenia jelita podczas wykonywania cięcia cesarskiego może dojść podczas otwierania otrzewnej, kiedy to istnieją zrosty związane z poprzednią operacją. Urazy jelit podczas cięcia cesarskiego są rzadkim powikłaniem, częściej występuje porażenna niedrożność jelit po operacji. Czynność jelit powinna powrócić do 3 dni po wykonanej operacji. To schorzenie wiąże się zazwyczaj ze zwiększonym krwawieniem podczas operacji, urazami dróg moczowych, zakażeniami [2, 3].
Bardzo rzadkimi, ale niezwykle groźnymi dla życia powikłaniami cięcia cesarskiego są: zator płynem owodniowym ora zator powietrzem. Głównymi czynnikami ryzyka wystąpienia tych niebezpiecznych stanów jest przedwczesne pęknięcie worka płodowego, przedłużony czas między nacięciem macicy a wydobyciem płodu oraz przedwczesne oddzielanie się łożyska zwłaszcza przy pękniętych błonach płodowych. Objawem jest niedotlenienie, niskie stężenie dwutlenku węgla we krwi, wstrząs, zatrzymanie krążenia i oddechu. W celu ratowania życia należy podać tlen pod ciśnieniem, potem postępować przeciwwstrząsowo [2, 3].
Kolejnym ciężkim powikłaniem jest żylna choroba zakrzepowo – zatorowa, mogąca doprowadzić do zatoru tętnicy płucnej. Należy do głównych przyczyn zgonów kobiet po porodzie. Szacuje się, że ryzyko żylnej choroby zakrzepowo – zatorowej w ciąży wzrasta nawet 6 razy, a przy operacyjnym ukończeniu ciąży nawet 20!. Czynnikami zwiększającymi ryzyko jest otyłość, pobyt w szpitalu przed porodem, starszy wiek ciężarnej, duża utrata krwi oraz unieruchomienie po cięciu cesarskim [2].
Cięcie cesarskie jest operacją i jak każda operacja niesie za sobą ryzyko wystąpienia powikłań. Nie ma operacji łatwych, operacja to operacja – wiąże się z użyciem narzędzi chirurgicznych i z naruszeniem ciągłości tkanek, narządów.
Piśmiennictwo:
- Bręborowicz G. – Położnictwo i Ginekologia; Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, 2006, 2007, 2008: str. 319 – 418
- Jóźwik M., Jóźwik M., Jóźwik M. – Powikłania matczyne związane z cięciem cesarskim; ; Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 2008; tom 1, zeszyt 1; 57 – 65
- Sioma-Markowska U., Sipiński A., Selwet M., Machura M., Kazimierczak M. - Standard opieki pooperacyjnej po cięciu cesarskim; Ann. Acad. Med. Siles. 2006, 60, 5
- Werczyńska A., Dmoch-Gajzlerska E. – Cesarskie cięcie – jedna z dróg porodu; Położna nauka i praktyka 2007; 1; 9 -13
- Robinson B, MD, MPH, William A., Gorbman, MBA – Czy można przewidzieć pomyślny poród drogą pochwową?; Ginekologia po Dyplomie 2011; styczeń; 49 – 51
