Połóg to okres następujący po porodzie, w którym anatomiczne, morfologiczne i czynnościowe zmiany powstałe w ciele kobiety podczas ciąży stopniowo wracają do normy.
Dzielimy go na trzy etapy:
- Bezpośredni – obejmujący pierwsze 24 h po porodzie.
- Wczesny połóg – do końca pierw-szego tygodnia.
- Późny połóg – do końca szóstego tygodnia po porodzie, kończący się u wielu kobiet niekarmiących piersią pojawieniem się cyklu mie-siączkowego.
Większość kobiet rodzących w sposób naturalny opuszcza szpital wraz z dzieckiem w 3 dobie połogu, a wybrane pacjentki mogą być bezpiecznie wypisane po 24 h obserwacji. Hospitalizacja po cięciu cesarskim kończy się na ogół po upływie 5-7 dni. Podczas pobytu w szpitalu dokładnie kontroluje się wykładniki stanu ogólnego położnicy, takie jak temperatura (w pierwszej dobie połogu jej wzrost nawet do 38°C świadczy o odwodnieniu – konieczna jest zwiększona podaż płynów; w kolejnych dniach może świadczyć o zakażeniu), ciśnienie tętnicze krwi i tętno (znaczne odchylenia – spadek pierwszego z parametrów, a wzrost drugiego – mogą być wykładnikiem zbyt dużej utraty krwi i zagrożenia wstrząsem hipowolemicznym). Po około 6 godzinach u pacjentek rodzących drogami natury oraz po 12 godzinach u kobiet po cięciu cesarskim zaleca się wstanie z łóżka i rozpoczęcie chodzenia. Poza zbawiennym wpływem psychologicznym, poczuciem dobrostanu kobiety, wczesna aktywność fizyczna przyspiesza obkurczanie macicy, ułatwia opróżnianie jamy macicy, a przede wszystkim znacznie zmniejsza ryzyko powikłań zakrzepowych.
Obserwacja kobiety w połogu
W pierwszych dniach połogu zwracamy baczną uwagę na zabarwienie powłok skórnych. Ich bladość świadczyć może o niedokrwistości, zażółcenie o uszkodzeniu wątroby lub kamicy pęcherzyka żółciowego. Sinica obwodowa warg i palców może świadczyć o kłopotach z układem krążenia, a świeżo powstałe obrzęki mogą zapowiadać wystąpienie rzucawki popołogowej (jeśli towarzyszy wysokie ciśnienie tętnicze krwi) lub wskazują na niewydolność serca czy nerek. Wybroczyny na spojówkach, a nawet wylewy krwawe mogą być wynikiem parcia w drugim okresie porodu i ulegną samoistnemu wchłonięciu po kilku dobach.
Położna lub ginekolog powinni kontrolować kształt, zabarwienie, rozmiar i konsystencję gruczołów piersiowych oraz kształt ich brodawek. W pierwszych dwóch dniach zazwyczaj są one miękkie, o jednorodnej konsystencji. W 3 dobie połogu w związku z produkcją większej ilości pokarmu stają się bardziej napięte i ucieplone, można czasami wyczuć ich zrazikowatą budowę (tzw. nawał pokarmu). Twarde jak kamień piersi, całe lub tylko w określonym segmencie, z towarzyszącym zaczerwienieniem oraz ich uciepleniem i gorączką położnicy świadczą o zapaleniu gruczołu piersiowego.
Jeśli chodzi o powłoki brzuszne, to poza badaniem ogólnolekarskim mającym na celu sprawdzenie perystaltyki jelit, upewnieniem się, czy nie powstały w trakcie ciąży rozejścia mięśni prostych brzucha, a w nich przepukliny, najbardziej interesuje nas ocena wielkości i konsystencji macicy. Macica bezpośrednio po porodzie waży około 1 kilograma, a jej wielkość odpowiada rozmiarowi z 20 tygodnia ciąży, czyli dno macicy znajduje się na wysokości pępka lub nieco poniżej. Po tygodniu powinna ulec obkurczeniu i być wyczuwalna lekko nad spojeniem łonowym. Swoją naturalną wielkość i masę (około 100 g) sprzed ciąży organ ten osiąga około 6 tygodni po porodzie. Zwijaniu się macicy, szczególnie w pierwszych dniach połogu, mogą towarzyszyć dość silne, bolesne skurcze, nasilające się podczas karmienia piersią, co jest związane ze zwiększonym wydzielaniem oksytocyny w tym czasie. Opróżnianiu się jamy macicy towarzyszą obfite upławy – odchody połogowe. W pierwszych dniach mają one charakter krwisty, zawierają strzępki tkankowe i doczesnowe. Objętość ich wynosi około 250 g na dobę. Mniej więcej pod koniec pierwszego tygodnia stają się bardziej płynne, brunatne, o obfitości wymagającej zmiany podpasek co 3-4 godziny. Po kolejnym tygodniu odchody robią się żółte, o bardziej mazistej konsystencji, a ich ilość się zmniejsza. Gdy staną się białoszare, czyli na początku 4 tygodnia, zaczną stopniowo zanikać. Należy pamiętać, że taka ilość wilgotnej wydzieliny, jaką są odchody połogowe, stanowi doskonałą pożywkę dla bakterii, dlatego tak ważna jest wzmożona higiena intymna w tym czasie połogu.
Kontrolując odchody, należy zwrócić uwagę na stan krocza. Wybroczyny, podbiegnięcia krwawe, obrzęk, sączenie lub krwawienie z okolicy naciętego i zszytego krocza mogą wskazywać na rozejście rany lub jej zakażenie. U pacjentek po cięciu cesarskim sprawdzamy wygląd rany pooperacyjnej, która powinna być sucha, z brzegami ściśle przylegającymi do siebie i zabarwieniem jak reszta skóry. Doglądając pacjentki, należy pamiętać o zachęcaniu położnicy do częstego oddawania moczu. Obrzęk śluzówki pęcherza moczowego oraz cewki moczowej spowodowany uciskiem główki podczas porodu powoduje osłabienie uczucia parcia, a także zaleganie moczu. Taki przepełniony pęcherz może być przyczyną słabszego obkurczania macicy, szczególnie w pierwszych godzinach po rozwiązaniu, a zalegający w nim mocz może stanowić podłoże do rozwoju infekcji dróg moczowych. Pierwsze wypróżnienie jest na ogół trudne ze względu na ból w obrębie zszytej rany krocza oraz leniwą perystaltykę jelit i współistniejące żylaki odbytu. Podanie mleczka magnezowego, czopka bisakodylu lub glicerynowego może znacznie ułatwić defekację. W przypadku żylaków odbytu ich stan zapalny złagodzić mogą okłady z lodu, maści przeciwzapalne i przeciwbólowe oraz preparaty poprawiające przepływ żylny. Po porodzie młoda mama może mieć obniżony nastrój. Najłagodniejszą formą tych zaburzeń jest przygnębienie poporodowe, którego objawy ustępują samoistnie po odnalezieniu się w nowej roli i nie zaburzają funkcji życiowych kobiety. Do cięższych postaci zaliczyć możemy depresję poporodową oraz psychozy poporodowe wymagające pomocy zarówno psychologa, jak i psychiatry.
Opieka nad kobietą w połogu
W czasie połogu kobieta znajduje się pod opieką swojego ginekologa oraz położnej. Opieka położnej środowiskowej przysługuje kobiecie w każdym wieku, niezależnie od pochodzenia, statusu materialnego, sytuacji rodzinnej, wykształcenia czy też liczby wcześniej urodzonych dzieci. Zgodnie z rozporządzeniem wydanym przez NFZ, położna ma obowiązek opieki nad matką, noworodkiem i całą rodziną przez 6 tygodni, czyli przez cały okres połogu. Osoba ubezpieczona może wybrać położną środowiskową spośród tych, które zawarły kontrakt z NFZ. Wystarczy złożyć deklarację o wyborze na formularzu NFZ. Wyboru można dokonać nie częściej niż dwa razy w roku kalendarzowym, a w przypadku każdej kolejnej zmiany trzeba zapłacić 80 zł. Formularz deklaracji dostępny jest w każdej przychodni albo na stronie internetowej NFZ: www.nfz.gov.pl. Wypełniony dokument należy złożyć w miejscu, w którym pracuje wybrana położna. Pierwsza wizyta najczęściej odbywa się w dniu powrotu ze szpitala lub następnego dnia. Kolejne według oceny zastanej przez położną oraz potrzeb przyszłych rodziców i dziecka.
Do najczęstszych problemów rozwiązywanych przez położne środowiskowe należą:
• kontrola rany po nacięciu krocza lub cięciu cesarskim, pomoc w zmianie opatrunków, utrzymaniu prawidłowej higieny rany, usunięcie szwów (najczęściej w 7 dobie po ich założeniu),
• badanie noworodka – jak goi się jego pępek, jak wygląda jego skóra, czy nie ma odparzeń, jak wygląda ciemiączko noworodka, czy dziecko ma prawidłowe odruchy neurologiczne,
• kontrola prawidłowego obkurczania macicy w okresie połogu, edukacja na temat czasu trwania wydalania odchodów, ich zabarwienia oraz objętości,
• pomoc w przystawieniu noworodka do piersi,
• edukacja w zakresie diety matki karmiącej, co można jeść, a czego należy bezwzględnie unikać,
• pomoc w pierwszej kąpieli dziecka, udzielenie rad odnośnie do pielęgnacji skóry, włosków, paznokci oraz kikuta pępowinowego,
• jeśli zaistnieje potrzeba, nauka, jak przebierać, przewijać noworodka, jak ciepło ubierać maluszka w zależności od pogody,
• kontrola przyrostu masy ciała dziecka,
• edukacja na temat programu szczepień obowiązkowych i zale-canych,
• nauka bezpiecznego trzymania i no- szenia noworodka,
• podpowiedź, kiedy udać się do lekarza w razie problemów zdrowotnych mamy lub dziecka.
Pierwsza kąpiel dziecka najczęściej prowadzona jest w asyście położnej. Maluszka kąpiemy najlepiej w specjalnie do tego przygotowanej wanience, w przyjaznym i ciepłym otoczeniu. Temperatura wody powinna wynosić od 37° do 39°C. Noworodka podtrzymujemy pewnym chwytem pod pachą, tak żeby głowa spoczywała stabilnie na przedramieniu. Obmywanie zaczynamy od główki, delikatnie myjąc buźkę i włosy. Używamy płynów specjalnie wyprodukowanych dla najmłodszych. Następnie przemywamy klatkę, brzuszek i plecy. W kolejnym etapie rączki i nóżki, a na samym końcu okolicę krocza i pupę dziecka. Jeżeli występuje ciemieniucha, przed kąpielą główkę malca należy posmarować dokładnie oliwką, założyć czapeczkę i odczekać 10-15 minut, by następnie wyczesać zmiany i spłukać wszystko wodą. Paznokcie należy obcinać na prosto, żeby uniknąć ryzyka ewentualnego ich wrastania w wały paznokciowe. Zaraz po kąpieli powinno się porządnie wytrzeć malca, dokładnie oczyścić i osuszyć (np. patyczkiem do uszu) okolicę kikuta pępowinowego. Pępek można zdezynfekować dodatkowo płynem odkażającym, np. Octanisept. Jeśli pojawi się nieprawidłowa wydzielina (ropa, śluz, krew) lub zaczerwienienie skóry wokół kikuta pępowinowego, położna powinna skierować rodziców do pediatry. Lekarz chorób dziecięcych po obejrzeniu zmiany może zalecić antybiotyk do stosowania miejscowego w razie nadkażenia bakteryjnego lub wysłać do chirurga dziecięcego, który podwiąże podkrwawiający kikut i oczyści zmienione zapalnie tkanki.
Jeśli występują kłopoty z przystawieniem dziecka do piersi i karmieniem, położna powinna dokładnie poinstruować mamę, jak rozwiązać ten problem. Po pierwsze, kobieta musi znaleźć ciche i spokojne miejsce. Przed przystawieniem dziecka do piersi dobrze jest napić się wody w celu uzupełnienia płynów oraz zjeść zdrową przekąskę, żeby pobudzić laktację. Następnie mama przyjmuje pozycję wygodną dla siebie i dziecka, w której razem będą mogli spędzić kilkanaście kolejnych minut. Rewelacyjnym rozwiązaniem dla początkujących mam są rogale do karmienia, które można kupić w każdym sklepie z akcesoriami dla niemowląt. Mama układa poduszkę na kolanach, podpierając na niej łokcie, kładzie dziecko na boczku, twarzą do sutka, brzuszkiem do brzucha. Prawidłowa pozycja dziecka, w której głowa tworzy jedną linię z ciałem, jest połową sukcesu podczas całego procesu przystawiania i karmienia piersią.
W 3 dobie po urodzeniu dziecka dochodzi często do zwiększonej produkcji pokarmu u mamy (tzw. „nawał”). Piersi stają się obrzmiałe, tkliwe, czasem nawet bardzo bolesne. Najważniejsze jest wówczas stałe opróżnianie gruczołów piersiowych z nadmiaru mleka, jednak jeszcze w trzeciej dobie życia noworodek nie potrafi ssać na tyle długo, by ściągnąć cały pokarm. Rola położnej polega na poinstruowaniu matki, jak prawidłowo przystawiać dziecko, jak zmieniać kolejność karmienia z obu piersi. Czasem konieczne jest dodatkowe mechaniczne ściąganie pokarmu za pomocą laktatora, by ulżyć położnicy. Niekiedy, by ściągnąć zalegający płyn, trzeba ocieplić okolicę sutków, co pobudza wypływ mleka, natomiast po usunięciu jego nadmiaru należy ochłodzić sutki w celu zmniejszenia wypływu pokarmu. Opróżnianie gruczołów zapobiega zapaleniu piersi na podłożu zastoju mleka w ich kanalikach. Częstym problemem są też popękane sutki. Położna może wówczas zalecić kobiecie maści lub odpowiednie osłonki silikonowe, ułatwiające „hartowanie brodawek”.
Kilka wskazówek dotyczących diety matki karmiącej:
• większa liczba kalorii o 500 kcal w stosunku do zapotrzebowania z okresu przed ciążą,
• zwiększenie spożycia wapna do pięciu dawek dziennie,
• wyeliminowanie z diety matki mleka, jeśli dziecko ma alergię czy innego rodzaju nietolerancję pokarmową, jeśli nie – można je pić bez ograniczeń,
• unikanie potraw smażonych, zastą-pienie ich gotowanymi posiłkami (są lepiej tolerowane przez dziecko),
• wypijanie przynajmniej 2 litrów płynów dziennie (woda, soki, mleko, zupy) – nie ma przeciwwskazań do wypicia jednej czy dwóch filiżanek kawy lub herbaty dziennie, lecz nie wliczamy ich do bilansu płynów
• spożywanie dużej ilości ryb; zawie-rają one substancje korzystnie wpływające na układ nerwowy dziecka,
• przyprawy, czosnek, cebula, soda, proszek do pieczenia i wiele innych produktów mogą zmienić smak mleka, co dla dziecka może nie być obojętne,
• unikanie silnych alergenów, takich jak: orzechy, czekolada, truskawki itp.
• zażywanie dostępnych na rynku preparatów witaminowych dla kobiet karmiących, co pozwoli na bieżąco uzupełniać ich niedobory, jak również niedobory makro- i mikroelementów.
Bibliografia:
- G.H. Bręborowicz „Ginekologia i położnictwo” tom 1, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, wydanie I.
- H. Murkoff, A. Eisenberg, S. Hathaway B.S.N., „W oczekiwaniu na dziecko”, Dom Wydawniczy Rebis, Poznań 2008.
