Zapalenie ucha środkowego jest w wieku dziecięcym częstą przyczyną gorączki i złego samopoczucia, nie występuje nigdy jako choroba pierwotna. U około 70% wszystkich dzieci dochodzi do jednego lub kilku epizodów zapalenia ucha środkowego, jednak tylko w ¼ przypadków w zapaleniu ucha środkowego następuje perforacja błony bębenkowej i wydobywanie się ropy.
Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi w zapaleniu ucha środkowego są przede wszystkim pneumokoki i Haemophilus influenzae, rzadziej paciorkowce lub Moraxella catarrhalis. Znaczenie diagnostyczne ma tylko wymaz pobrany z przewodu słuchowego natychmiast po perforacji błony bębenkowej. Wirusy wywołują raczej nieznacznie nasilone zapalenie błony śluzowej, torują jednak drogę bakteriom i ropnemu zapaleniu bakteryjnemu.
Czynniki predysponujące niemowlęta i dzieci do rozwoju zapalenia ucha środkowego:
- krótka, poziomo złożona trąbka Eustachiusza,
- nie w pełni rozwinięte chrzęstne rusztowanie trąbki Eustachiusza, powodujące przedwczesne jej otwarcie,
- powiększona tkanka limfoidalna, powodująca zatykanie ujścia trąbki Eustachiusza,
- niedojrzałość mechanizmów odpowiedzi humoralnej, które zwiększają ryzyko infekcji,
- karmienie niemowląt butelką w pozycji leżącej na plecach, co sprzyja ściekaniu pokarmu do jamy gardłowej (niemowlęta - karmione piersią rzadziej zapadają na ostre zapalenie ucha środkowego w porównaniu z niemowlętami karmionymi sztucznie),
- palenie bierne jest uważane za czynnik ryzyka ostrego zapalenia ucha.
Rozpoznanie:
Objawami wskazującymi na zapalenie ucha środkowego są:
- gorączka o różnym nasileniu pojawiająca się po przebytej infekcji układu oddechowego,
- często znaczny niepokój,
- nadpobudliwość,
- bezsenność,
- nagłe krzyki spowodowane ostrym bólem zwykle w środku nocy ,
- zmienne zaczerwienienie policzków,
- kręcenie głową,
- łapanie się za chore ucho,
- leżenie na chorej stronie,
- trudności w piciu,
- brak łaknienia,
- czasem wymioty i biegunka,
- u niemowląt obserwuje się niekiedy sztywność karku,
-bolesność przy ucisku na skrawek uszny lub od tyłu na małżowinę uszną (jest objawem dość charakterystycznym, ale niestety nie zawsze występującym).
W obrazie otoskopowym (po dokładnym i bardzo delikatnym oczyszczeniu przewodu słuchowego, gdyż po każdym podrażnieniu dochodzi do zerwania błony bębenkowej) obserwuje się: mętnoszare, czerwone lub żywoczerwone zabarwienie błony, jej pogrubienie częściowe lub całkowite uwypuklenie przez ropę zbierającą się w jamie bębenkowej. Czasem występują wypełnione krwią pęcherze. U niemowląt nawet zdrowa błona bębenkowa zaczerwienia się podczas krzyku. Błona bębenkowa może również wyglądać prawidłowo mimo zapalenia ucha środkowego zwłaszcza gdy jej przezierność jest upośledzona. Po perforacji stwierdza się w przewodzie słuchowym obecność ropnej wydzieliny.
Gdy jest jej niewiele, najlepiej ją usunąć zakraplając kilka kropli wody utlenionej. Powiększone węzły chłonne pod wyrostkiem sutkowym i wokół ucha mogą mylnie wskazywać na zapalenie wyrostka sutkowego.
W leczeniu ostrego, nawet przebiegającego bez powikłań zapaleniu ucha środkowego najbardziej wskazana jest doustna antybiotykoterapia stosowana przez 10 – 14 dni. Aby poprawić drożność trąbki słuchowej stosuje się po stronie chorej przeciwobrzękowe krople do nosa a przy towarzyszącej infekcji nosa obustronnie: Xylometazolin 0,05%, Otriven, Nasivin.
Wysięk z błony bębenkowej lub zapalenie ucha środkowego z wysiękiem nie są powikłaniami, a tylko pewną szczególną postacią zapalenia ucha środkowego będąca przyczyną upośledzenia słuchu u dzieci między 2 a 7 rokiem życia. Około 30% dzieci w pierwszym roku nauki w szkole ma przynajmniej przejściowo wysięk za błoną bębenkową.
W jamie bębenkowej następuje sterylny, rzadki lub bardzo gesty kleisty wysięk. Przyczynami są zmiany nieżytowe w gardle, niedrożność anatomiczna i czynnościowa trąbki Eustachiusza.
Objawami są:
- zaburzenia słuchu,
- średnio nasilone bóle głowy,
- uczucie pełności w głowie.
Charakterystyczne są także:
- szaroniebieskie zabarwienie błony bębenkowej,
- czasem widoczny przez błonę poziom płynu,
- w późniejszym czasie stany zanikowe i wyciągnięcie błony bębenkowej,
- nawracające epizody niewielkiej gorączki.
Zapalenie wyrostka sutkowego, które można rozpoznać po następujących objawach:
- dłużej trwająca gorączka,
- nasilone bóle głowy,
- ogólne złe samopoczucie,
- obrzęk i bolesność uciskowa wyrostka sutkowego,
- widoczny obrzęk za uchem, pod nim (rzadko przez),
- obniżenie ogólnej ściany przewodu słuchowego.
Wymaga ono natychmiastowego otwarcia antrotomi i oczyszczenia jamy wyrostka sutkowatego. Nie można już w tym momencie tracić czasu na leczenie antybiotykiem. U niemowląt brak jest często opisanych wyżej objawów zapalenia wyrostka sutkowego w tym przypadku na zajęcie kości czaszki wskazują:
- brak łaknienia,
- wymioty,
- objawy toksyczne i narastająca dysforia,
-wyniki badania rentgenowskiego i tomografii komputerowej.
Dlatego też otwarcie jamy wyrostka sutkowatego trzeba niekiedy wykonać ze wskazań życiowych (po paracentezie), jedynie na podstawie podejrzenia zapalenia wyrostka sutkowatego.
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych - bez całkowitego zniszczenia granic kostnych lub po ich zniszczeniu - z obecnością bakterii ropotwórczych może nastąpić także bez wcześniejszych objawów zapalenia wyrostka sutkowatego.
W zakrzepowym zapaleniu zatok żylnych mózgu obserwuje się:
- gorączkę o charakterze posocznicowym,
- szybko pogarszający się stan ogólny,
- utratę świadomości ,
- różnicę w szerokości źrenic,
- drgawki,
- porażenia prze stosownie niewielkim wzroście pleocytozy, ale za to znacznym wzroście stężenia białka w płynie mózgowo-rdzeniowym.
Rozpoznanie ustala się za pomocą tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego jeszcze przez wykonaniem nakłucia lędźwiowego. Oprócz antybiotykoterapii wskazane jest jak najszybsze odsłonięcie opony twardej.
Izolowane obwodowe porażenie nerwu twarzowego w przebiegu ropnego zapalenia błony bębenkowej i zachyłka nadbębenkowego ma obecnie, po wprowadzeniu do leczenia paracentezy i antybiotykoterapii, rokowanie dużo lepsze niż dawniej i w tym przypadku może być uzasadniona antrotomia.
Towarzyszące zapalenie wyrostka sutkowatego w pierwszych dniach zapalenia ucha środkowego ma najczęściej przebieg łagodny, pozwala w związku z tym na przyjęcie podstawy wyczekującej, zwłaszcza wobec włączenia antybiotykoterapii. Inaczej jest wówczas, gdy zapalenie wyrostka pojawia się w drugim tygodniu leczenia lub później.
W tym przypadku specjalista musi rozstrzygnąć, czy wskazana jest antrotomia.
Często trudne jest różnicowanie z ropiejącym zapaleniem zausznych węzłów chłonnych (w tym przypadku bolesne, ale przesuwalne obrzmienie na szczycie wyrostka sutkowatego) oraz ropniem przewodu słuchowego.
W przewlekłym ropnym zapaleniu ucha środkowego konieczna jest specjalistyczna konsultacja.
Postępowanie ma na celu poprawę stanu ogólnego (hartowanie, leczenie klimatyczne oraz profilaktyka i właściwe leczenie zapalenia płuc).
Opieka obejmuje:
- Kontrolę stanu gorączki i nasilenia bólu oraz ocenę możliwych powikłań.
- Podczas gorączki – zmniejszanie jej poprzez podawanie leków przeciw gorączkowych według zaleceń lekarza oraz przez rozbieranie dziecka ze zbyt ciepłego ubrania. Uważając by nie dopuścić do dreszczy.
- Podczas występowania bólu – usuwanie bólu przez stosowanie przepisanych leków przeciwbólowych, podawanie płynnych pokarmów zmniejszających konieczność żucia, stosowanie miejscowych ciepłych okładów za zajęte ucho.
- Jeśli dojdzie do pęknięcia błony bębenkowej, zapewnienie drenażu przez ułożenie dziecka na chorym uchu.
- Podawanie przepisanych leków. Terapia antybiotykowa.
- Zapobieganie uszkodzeniom skóry przez utrzymywanie ucha zewnętrznego w czystości i suchości.
Organizację przedoperacyjną i pooperacyjną, jeśli to konieczne.
Edukacja terapeutyczna (w miarę możliwości dziecka i rodziców) polegającą na:
- objaśnieniu dawkowania leków, technik ich podawania i możliwe działania niepożądane.
- podkreśleniu konieczności podania całego cyklu antybiotykowego.
- Staraniu się wyeliminowania lub potwierdzenia objawów utraty słuchu i podkreślaniu wagi badania audiologicznego, jeśli są do niego wskazania.
- Omówieniu środków zapobiegawczych, takich jak pionowa pozycja dziecka podczas jedzenia, delikatne wydmuchiwanie nosa przez dziecko, zabawa w gry związane z dmuchaniem oraz zachęcanie do życia bezcukrowej gumy.
- Podkreślanie konieczności kontroli po zakończonym leczeniu antybiotykowym w celu oceny przetrwałej infekcji.
Bibliografia:
- Banaszkiewicz A, Radzikowski A.: Pediatria. Podręcznik dla studentów pielęgniarstwa. Wyd. Medipage 2008
- Lust Pfaundler.: Diagnostyka i terapia w pediatrii.
- Mary E. Muscari.: Pediatria i pielęgniarstwo pediatryczne. Redakcja naukowa wydania polskiego Krystyna Bernard. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2005
- Rakowska – Róziewicz D.: Wybrane standardy i procedury w pielęgniarstwie pediatrycznym. Wydawnictwo Czelej, Lublin 2001
