Zakrzepica żylna polega na zamknięciu żył skrzepliną co uniemożliwia prawidłowy przepływ krwi.
Najczęściej występuje w żyłach kończyn dolnych. Może obejmować żyły powierzchowne lub głębokie.
Choroba zakrzepowo-zatorowa
Bardziej niebezpieczna jest zakrzepica żył głębokich.
Zakrzepy mogą ulec oderwaniu i przemieszczeniu się do naczyń płucnych, zamykając je i powodując zator płucny, który może doprowadzić do zgonu lub przewlekłego nadciśnienia płucnego.
Przyjmuje się, że w około 90% przypadków zatorowości płucnej, skrzepliny pochodzą z żył głębokich kończyn dolnych.
Czynniki ryzyka nie związane z ciążą:
-Wiek powyżej 35 lat
-Otyłość
-Przebyta choroba zakrzepowo-zatorowa
-Trombofilia
-Duże żylaki
-Porażenie kończyn dolnych
-Anemia sierpowata
-Zapalenie jelit lub zespół nerczycowy
Czasowo występujące czynniki ryzyka:
-Niepowściągliwe wymioty
-Zakażenie np. odmiedniczkowe zapalenie nerek
-Unieruchomienie
-Stan przedrzucawkowy
-Przedłużający się poród
-Poród zabiegowy
-Nadmierna utrata krwi
Objawy choroby zakrzepowo-zatorowej:
Obrzęk kończyny.
Ból spoczynkowy lub po ucisku.
Zwiększone napięcie i sztywność mięśni kończyny.
Duszność
Czerwono – sine zabarwienie skóry.
Poszerzenie powierzchownych naczyń skóry.
Może wystąpić gorączka.
Należy pamiętać, że zakrzepica może też przebiegać bezobjawowo!
Rozpoznanie choroby zakrzepowo-zatorowej
Ultrasonografia uciskowa – jest badaniem nieinwazyjnym, nie wiąże się z ryzykiem, jest metodą z wyboru u ciężarnych z podejrzeniem choroby zakrzepowo-zatorowej.
Oznaczenie dimeru D.
Angiotomografia komputerowa – wiąże się z ekspozycją płodu na promieniowanie.
Scyntygrafia wentylacyjno-perfuzyjna – wiąże się z pochłonięciem większej dawki promieniowania przez płód niż w angiotomografii komputerowej.
Zmiany zachodzący w układzie krzepnięcia związane z ciążą:
=Zwiększenie stężenia czynników krzepnięcia
=Zmniejszenie ilości białka S
=Zmniejszenie aktywności fibrynolitycznej
=Zwiększenie zastoju żylnego
=Zwiększona aktywacja płytek krwi
=Oporność na aktywne białko C
U kobiet, które przebyły epizod zakrzepowo-zatorowy ryzyko nawrotu choroby w okresie ciąży jest zwiększone.Częstość nawrotów wynosi ok. 7,5-12%.
Leczenie choroby zakrzepowo-zatorowej w czasie ciąży
Nie stosuje się warfaryny, ponieważ przechodzi ona przez łożysko i stwarza zagrożenie dla płodu (niedorozwój środkowej części twarzy, zwapnienie chrząstek stawowych, skrócenie proksymalnych części kończyn, krwotoki wewnątrzczaszkowe).
Opiera się na stosowaniu heparyny niefrakcjonowanej lub drobnocząsteczkowej.
Zalety heparyny drobnocząsteczkowej:
Mniejsze ryzyko krwawień
Mniejsze ryzyko małopłytkowości poheparynowej.
Mniejsze ryzyko złamań osteoporotycznych wywołanych przez heparynę.
Nie przechodzą przez łożysko, a więc w przypadku ich stosowania nie ma ryzyka teratogenności ani krwawień u płodów.
U pacjentek z zatorowością płucną pod koniec ciąży należy zastosować tlenoterapię w celu uzyskania wysycenia krwi tętniczej tlenem powyżej 95%.Należy również zastosować heparynę dożylnie.Leczenie przeciwzakrzepowe pod koniec ciąży sprawia trudności, ponieważ początek porodu jest nieprzewidywalny i związany z utratą krwi.
W przypadku wystąpienia samoistnego porodu u pacjentki otrzymującej pełne leczenie przeciwzakrzepowe nie należy stosować znieczulenia przewodowego ze względu na ryzyko wystąpienia krwiaka śródrdzeniowego. Problem ten można rozwiązać wybierając planową indukcję porodu lub cięcie cesarskie.Znieczulenie podpajęczynówkowe można wykonać 12 godzin po podaniu ostatniej profilaktycznej dawki heparyny drobnocząsteczkowej. Dożylne podawanie heparyny niefrakcjonowanej należy przerwać na 6 godzin przed wykonaniem znieczulenia podpajęczynówkowego.Kobiety, które otrzymują heparynę drobnocząsteczkową powinny być informowane, że po rozpoczęciu porodu nie należy już przyjmować kolejnych dawek leku. U pacjentki w stanie pełnej antykoagulacji nie należy wykonywać cięcia cesarskiego, ponieważ może to doprowadzić do niekontrolowanego krwawienia i zgonu matki.
Choroba zakrzepowo-zatorowa w czasie połogu
Leczenie heparyną drobnocząsteczkową można ponownie rozpocząć w ciągu 12 godzin po porodzie jeżeli nie ma utrzymującego się krwawienia. Leczenie przeciwzakrzepowe heparyną drobnocząsteczkową lub warfaryną zaleca się przez co najmniej 6 tygodni po porodzie. Nawet u 60% pacjentek po incydencie zakrzepicy żył może wystąpić zespół pozakrzepowy.Pończochy uciskowe zmniejszają ryzyko zespołu pozakrzepowego o ok. 50% i powinny być noszone na kończynie dolnej dotkniętej zakrzepicą przez ok. 2 lata po ostrym epizodzie.Częstsze występowanie zatorowości płucnej obserwuje się po cięciu cesarskim. W ramach profilaktycznego leczenia choroby zakrzepowo-zatorowej u kobiet po cięciu cesarskim o wysokim ryzyku, na wielu oddziałach podaje się heparynę małocząsteczkową.
Podsumowanie
Ciążę uważa się za jeden ze stanów nadkrzepliwości. Choroba zakrzepowo-zatorowa jest zarówno częstsza jak i trudniejsza do rozpoznania u kobiet ciężarnych. Ok. 60% epizodów zatorowości płucnej związanej z ciążą występuje w okresie połogu. Ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej w czasie ciąży i połogu jest zwiększone w przypadku występowania dziedzicznych trombofilii, zespołu antyfosfolipidowego, a także zakrzepicy w wywiadzie.
