Każda kobieta będąc w ciąży pragnie urodzić zdrowe dziecko i przejść poród pomyślnie i bez komplikacji. Jest to cel trudny do osiągnięcia, ponieważ wymaga wielu poświęceń zarówno ze strony przyszłej matki, jak i zespołu medycznego zajmującego się kobietą w ciąży aż do rozwiązania, a następnie noworodkiem. Bardzo ważne są więc działania, które mają na celu określenie czynników ryzyka położniczego. Pomagają one zobrazować i przedstawić sytuacje, jakie mogą wyniknąć podczas ciąży, porodu, a następnie połogu. Gdy znajome będzie już niebezpieczeństwo, bądź powikłania, można szybko interweniować i przewidzieć bieg wydarzeń.
Wywiad
Pierwszą czynnością, która pozwala na wstępne zapoznanie się z historią ciąży kobiety jest przeprowadzenie wywiadu. Zebranie dokładnego wywiadu ma na celu szczególne uwzględnienie: przebytych chorób, poprzednich ciąż i porodów, ich zakończenia i ewentualnych powikłań, stanu dzieci bezpośrednio po porodzie oraz ich dalszych losów; pęknięcia błon płodowych, czasu wystąpienia regularnej czynności skurczowej macicy, przebiegu ciąży podczas ostatnich tygodni przed rozwiązaniem (krwawienia, bóle głowy, obrzęki, zaburzenia widzenia). W przebiegu ciąży wczesnej obawiamy się jej przerwania szczególnie wtedy, gdy dane z wywiadu wskazują na możliwość powtórzenia się poronienia, czyli na tzw. poronienie nawykowe. Oprócz wielu przyczyn ze strony pacjentki, jak: niedorozwój narządu rodnego, choroby zakaźne i odzwierzęce, uwarunkowania genetyczne, spotykamy jedną z najczęstszych przyczyn poronienia: obumarcie jaja płodowego. Informacje uzyskane w wywiadzie pozwalają lekarzowi i położnej określić metodę właściwego postępowania wobec ciężarnej.
Obserwacja i analiza dokumentacji
Równie istotna jest obserwacja stanu kobiety ciężarnej oraz stanu płodu. Zadaniem położnej jest opieka i obserwacja ciężarnej, która dostarcza bardzo cennych informacji, takich jak: samopoczucie, wygląd, temperatura ciała, wartość ciśnienia tętniczego, tętna, stan skóry, występowanie obrzęków. W przebiegu porodu obserwacji podlega: jakość czynności porodowej, stan płodu, stan rodzącej i postęp porodu. Rejestrowana jest częstość występowania skurczów macicy, czas trwania, nasilenie oraz stopień zwiotczenia macicy w przerwie między skurczami. Graficzny wykres skurczów ułatwia ocenę czynności porodowej. Za pomocą tokografii zewnętrznej można uzyskać dokumentację dotyczącą czynności skurczowej. Od jakości skurczów zależy postęp porodu, który ujawnia się w zstępowaniu części przodującej w głąb miednicy i rozwarciu szyjki macicy.
W czasie porodu rodząca i dziecko wymaga stałej obserwacji stanu ogólnego. O stanie płodu świadczy przede wszystkim czynność jego serca. Deceleracje czynności serca płodu uważa się za główny sygnał zagrożenia płodu. Pojawienie się deceleracji na początku skurczu macicy, będące wyrazem zwiększonego nacisku na główkę płodu, nie wskazuje na największe zagrożenie płodu. Zwolnienia późne, występujące po skurczu, które są na ogół wyrazem niedotlenienia płodu spowodowanego głównie niewydolnością łożyskową, są już sygnałem źle rokującym.
Znaczną dyscyplinę w prowadzeniu obserwacji porodu uzyskuje się przez rejestrację dokonywanych spostrzeżeń na karcie obserwacji porodu. Na patogramie powinny znaleźć swój wyraz następujące kierunki obserwacji: stan płodu, postęp porodu, jakość czynności porodowej oraz stan rodzącej. Zaletą prowadzenia patogramów jest uzyskanie dokumentacji obserwacji poczynionych w czasie porodu. Odpowiednia analiza dokumentacji przez lekarza i położną są źródłem ich dalszego postępowania. Równie istotne jest prawidłowe odczytywanie wyników badań.
Badania położnicze zewnętrzne
Ciężarna będąc w szpitalu jest poddawana badaniom, które mają na celu stwierdzenie stanu zdrowia kobiety i dziecka.
Badania zewnętrzne polegają na osłuchiwaniu czynności serca płodu, pomiarze obwodu brzucha, badaniu palpacyjnym brzucha, pomiarze miednicy, ocenie czynności skurczowej macicy. Wszelkie nieprawidłowości dają możliwość szybkiej interwencji. Osłuchiwanie czynności serca płodu wykonuje położna za pomocą słuchawki położniczej lub kardiotokografu. Jeżeli w zapisie wystąpią deceleracje, powiadamia lekarza i podejmowana jest decyzja, co dalej. Pomiar obwodu brzucha wykonuje się po 20. tygodniu ciąży mierząc obwód na wysokości pępka. Otrzymane wyniki w czasie kolejnych wizyt lekarskich pozwalają orientacyjnie ocenić rozwój ciąży. W ocenie przedporodowej pozwala w przybliżeniu ocenić masę płodu, istnienie ciąży wielopłodowej.
Badanie palpacyjne brzucha służy do określenia wielkości płodu oraz do ustalenia topografii płodu w kanale rodnym, wykonuje się je przy pomocy chwytów Leopolda.
Pomiar miednicy miednicomierzem pozwala w przybliżeniu ocenić kształt i wielkość miednicy.
Ocena czynności skurczowej macicy obejmuje obserwację częstotliwości, czasu trwania i siły skurczów. Powyższe parametry można przeanalizować przy użyciu kardiotokografii płodowej. O prawidłowo przebiegającym porodzie decyduje m.in. wartość siły motorycznej mięśnia macicy oraz stopień oporu ze strony szyjki macicy i dolnego odcinka macicy.
Postęp porodu może zostać zahamowany w wyniku dwóch podstawowych czynników:
- hipertonia lub hipotonia mięśnia macicy,
- wzrost oporu ze strony szyjki macicy i dolnego odcinka macicy, zwłaszcza zaburzeń w rozwieraniu się szyjki macicy z przyczyn anatomicznych lub funkcjonalnych.
Silne skurcze zwiększają ryzyko pęknięcia macicy, szczególnie u kobiet po wcześniejszych cięciach cesarskich lub innych operacjach macicy. Wnikliwa obserwacja kobiety rodzącej ukierunkowana na możliwie wczesne zdiagnozowanie patologii przebiegu porodu, spowodowanej wystąpieniem zaburzeń w czynności skurczowej mięśnia macicy jest warunkiem podjęcia określonych działań w stosownym czasie.
Badaniem podstawowym jest ultrasonografia. USG umożliwia nadzorowanie płodu, dostarcza informacji o stopniu dojrzałości łożyska. Monitorując płód można zobaczyć jego ruchy, wady rozwojowe, stan popłodu. Parametrami biometrycznymi płodu w drugim oraz trzecim trymestrze ciąży są: wymiar dwuciemieniowy, długość kości udowej, obwód głowy oraz obwód brzucha. W trzecim trymestrze ciąży istotne znaczenie ma określenie przypuszczalnej masy dziecka. Ilość płynu owodniowego określa się z reguły na podstawie indeksu płynu owodniowego (AFI), mierzonego w czterech kwadrantach. Wartość mniejsza lub równa 5 cm jest uznawana za małowodzie.
Większe bezpieczeństwo badań ultrasonograficznych pozwala zredukować liczbę potencjalnie niebezpiecznych procedur zabiegowych, a większa efektywność przy jednoczesnym niższym koszcie badań pozwoli na wyłonienie płodów o wysokim ryzyku poważnych powikłań. Dzięki zastosowaniu coraz bardziej precyzyjnych i doskonalszych badań ultrasonograficznych oraz dzięki sukcesywnemu wdrażaniu nowych osiągnięć technicznych możliwe będzie zredukowanie liczby niepotrzebnych interwencji w ciążach o prawidłowym przebiegu oraz wcześniejsze wdrożenie procedur inwazyjnych w patologiach ciąży.
Wskazania do wykonania rutynowych badań ultrasonograficznych:
-
ocena wieku ciąży,
-
skrining w kierunku zespołu wad uwarunkowanych genetycznie (najczęściej zespół Downa, Edwardsa, Pataou),
-
ocena anatomii płodu,
-ocena lokalizacji i niesprawności łożyska, -
ocena kosmówkowatości w ciążach wielopłodowych,
-
ocena wzrastania i dobrostanu płodu,
-
terapia płodu.
Szczególne zastosowanie badań ultrasonograficznych w położnictwie: -
ocena dobrostanu płodu u pacjentek gorzej odczuwających ruchy płodu,
-
pomiar długości szyjki macicy w ocenie ryzyka porodu przedwczesnego,
-
ocena przepływów w tętnicach macicznych w skriningu stanu przedrzucawkowego.
Badania ultrasonograficzne o ograniczonym zastosowaniu: -
rozpoznawanie przyczyn krwawienia z dróg rodnych u pacjentek ciężarnych,
-
rozpoznawanie pęknięcia błon płodowych,
-
ocena po terminie porodu oraz określenie masy ciała płodu w terminie porodu.
U pacjentek z podejrzeniem położenia miednicowego należy przed lub na początku porodu wykonać badanie ultrasonograficzne w celu oceny rodzaju położenia miednicowego, masy płodu oraz przygięcia główki płodu. Poród miednicowy drogami natury może wiązać się z większym ryzykiem umieralności okołoporodowej i krótkoterminowej zachorowalności noworodków niż elektywne cięcie cesarskie. Przy starannym doborze pacjentek oraz odpowiednim prowadzeniu porodu umieralność okołoporodowa wynosi około 2 na 1000 porodów, a poważne krótkoterminowe powikłania u noworodków urodzonych z położenia miednicowego występują z częstością około 2%.
Badania położnicze wewnętrzne
Oprócz badań zewnętrznych pomocne w diagnostyce są również badania wewnętrzne. Wziernikowanie pozwala na ocenę długości i szerokości pochwy, części pochwowej szyjki macicy- jej długości, stopnia rozwarcia, ocenę odpływania płynu owodniowego i ewentualnego krwawienia.
Amnioskopia pozwala na ocenę zabarwienia i ilości płynu owodniowego oraz stanu błon płodowych. Badanie amniskopowe jest pomocne w rozpoznaniu pęknięcia błon płodowych oraz podczas pobierania krwi włośniczkowej ze skóry owłosionej płodu w celu oceny parametrów równowagi kwasowo-zasadowej. Jasny, mleczny płyn owodniowy świadczy o dobrym stanie płodu. Wyjątek stanowią cukrzyca oraz wady i choroby rozwojowe płodu uniemożliwiające przedostanie się smółki do płynu owodniowego (niedrożność jelit, zarośnięcie odbytu). Zielony płyn owodniowy wskazuje na obecność smółki w płynie owodniowym, może wskazywać na obecne lub przebyte niedotlenienie wewnątrzmaciczne. Żółto-pomarańczowy płyn owodniowy można obserwować w konflikcie serologicznym. Brunatny płyn owodniowy występuje w przypadku wewnątrzmacicznego obumarcia płodu.
Badanie per vaginam służy do oceny położenia, konsystencji, długości i rozwarcia szyjki macicy, stanu błon płodowych, ewentualnego odpływania płynu owodniowego, określenia części przodującej, jej stosunku do miednicy matki oraz do określenia ułożenia, do oceny miednicy kostnej oraz spoistości tkanek miękkich.
Wszystkie wyszczególnione powyżej postępowania mają na celu prawidłową ocenę czynników ryzyka położniczego. Nadrzędnym celem jest dbałość o życie i zdrowie matki i jej dziecka.
Bibliografia:
Bręborowicz G., Położnictwo. Podręcznik dla położnych i pielęgniarek, PZWL, Warszawa 2002.
Klimek R., Położnictwo, PZWL, Warszawa 1988.
Kotaska, A., Menticoglon S., Gagnon R., Poród drogami natury w przypadku położenia miednicowego, “Położnictwo. Ginekologia. Medycyna rozrodu” Styczeń- Luty 2010, Tom 4 nr 1.
Majkowska B., Dmoch-Gajzlerska E., Zaburzenia czynności skurczowej mięśnia macicy- rola położnej, „Położna. Nauka i praktyka” 2010, nr 2 (10).
Mukherjee S., Thilaganathan B., Diagnostyczna i terapeutyczna rola badań ultrasonograficznych w położnictwie, „Położnictwo. Ginekologia. Medycyna rozrodu” Lipiec- Sierpień 2010, Tom 4 nr 4.
Soszka S., Położnictwo i ginekologia, PZWL, Warszawa 1988.
