RAK SZYJKI MACICY
Szyjka macicy stanowi dolny odcinek narządu płciowego żeńskiego. Pełni istotną rolę jako aparat podtrzymujący ciężarną macicę oraz w mechanizmie porodu. Składa się z części pochwowej i części brzusznej. Zbudowana jest z tkanki łącznej i mięśniowej, jej część pochwowa pokryta jest wielowarstwowym nabłonkiem płaskim, natomiast wnętrze kanału wyścieła nabłonek jednowarstwowy gruczołowy.
Rak szyjki macicy (łac. carcinoma cervicis uteri, ang. cervical cancer) to pierwotny nowotwór złośliwy szyjki macicy. Rak szyjki macicy to drugi co do częstości występowania typowo kobiecy nowotwór na świecie i jednocześnie najczęstszy nowotwór narządu rodnego u kobiet. Najczęstszym typem histologicznym raka szyjki macicy jest rak płaskonabłonkowy (stanowi około 80 procent), znacznie rzadziej występuje rak gruczołowy (stanowi około 10 procent). Bardzo rzadkimi typami histologicznymi są: rak drobnokomórkowy, pierwotny chłoniak i mięsak szyjki macicy.
Rak szyjki macicy najczęściej jest skutkiem długotrwałego zakażenia wirusem brodawczaka ludzkiego HPV, szczególnie jego wysoko rakotwórczymi typami HPV16, HPV18, i należy do nowotworów złośliwych. Inwazyjne stadium raka szyjki macicy poprzedza śródnabłonkowa neoplazja szyjki macicy (CIN), wcześniej zwana dysplazją lub rakiem przedinwazyjnym. Neoplazja szyjki macicy nie ma charakterystycznych objawów i nie stanowi zagrożenia dla zdrowia kobiety. Niewykryta i nieleczona neoplazja, może jednak ulegać progresji do raka inwazyjnego, który jest zagrożeniem dla zdrowia, a nawet życia kobiety. Taki stan przednowotworowy może trwać od trzech do dziesięciu lat. Dlatego tak ważne są profilaktyczne badania cytologiczne.
Do czynników ryzyka zakażenia HPV należą:
● wczesny wiek inicjacji seksualnej,
● liczba partnerów/partnerek seksualnych,
● seks analny,
● współistnienie innych zakażeń przenoszonych drogą płciową
● palenie tytoniu,
● antykoncepcja hormonalna,
● osłabienie odporności (np. infekcja HIV czy leki zmniejszające odporność).
Pozostałe czynniki ryzyka:
● wiek,
● liczba porodów,
● niski status socjoekonomiczny,
● niewłaściwa dieta (uboga w witaminę C),
● obecność nowotworu w rodzinie.
OBJAWY:
Rak szyjki macicy na żadnym z etapów swojego rozwoju nie daje charakterystycznych objawów klinicznych. Zależą one od stopnia zaawansowania nowotworu i umiejscowienia przerzutów.
Najczęstsze objawy:
• obfite upławy
• ból podczas stosunku
• ból w podbrzuszu
• krwawienie po stosunku lub badaniu ginekologicznym
• dłuższe i bardziej obfite niż zazwyczaj krwawienia miesięczne
• krwawienie pomiędzy regularnymi krwawieniami miesięcznymi
• nietypowe krwawienie z pochwy
• krwawienie po menopauzie
Upławy i krwawienia z dróg rodnych są objawami bardzo częstych chorób nienowotworowych i są przyczyną najczęstszego zgłaszania się do ginekologów. Te niespecyficzne objawy towarzyszą stanom zapalnym pochwy i zaburzeniom hormonalnym, które mogą występować w każdym wieku. W przypadkach raka występują one w wyższych stadiach zaawansowania choroby.
Bóle podbrzusza, okolicy krzyżowej czy stawów biodrowych również są objawami wielu innych chorób. W raku również występują one w wyższych stadiach zaawansowania. W fazie choroby z przerzutami objawy zależą od miejsca przerzutu czy nacieku (duszności, krwioplucie, bóle, ograniczenie wydolności nerek, wątroby i inne).
Stany przedrakowe i wczesne stadia zaawansowania przebiegają bezobjawowo. Stąd badania przesiewowe raka szyjki macicy dotyczą kobiet bezobjawowych.
Podstawowym badaniem, pozwalającym wykryć raka szyjki macicy w początkowym stadium jest cytologia, polegająca na mikroskopowej ocenie komórek pobranych specjalną szczoteczką z szyjki macicy. Komórki nabłonka pobranego z szyjki macicy dzieli się na normalne, atypowe, przedrakowe i rakowe. Obecność komórek atypowych wymaga powtórzenia cytologii po leczeniu przeciwzapalnym. Jeśli podejrzewane są zmiany przedrakowe, zleca się kolposkopię czyli wziernikowanie szyjki macicy. Kolposkopię i oznaczenie DNA HPV, czyli badanie cech onkologicznych wirusa, wykonuje się też, by zweryfikować niejasne wyniki.
Kolejnym etapem diagnostyki jest określenie klinicznego stopnia zaawansowania i zaplanowanie leczenia. W tym celu wykonuje się:
• pełne badanie lekarskie (podmiotowe i przedmiotowe), ze szczególnym uwzględnieniem badania dostępnych węzłów chłonnych
• badanie ginekologiczne (per vaginam i per rectum)
• badanie RTG klatki piersiowej
• podstawowe badania krwi i moczu (morfologia, badanie ogólne moczu, mocznik, kreatynina, enzymy wątrobowe)
Uzupełniające badania dodatkowe obejmują USG przezpochwowe i USG jamy brzusznej. We wczesnych stadiach rozwoju nowotworu konieczna jest konizacja chirurgiczna (biopsja wykonywana w znieczuleniu ogólnym), co umożliwia potwierdzenie, że zmiana nie jest większa niż stopień IA1. W wyższych stopniach zaawansowania, w celu zaplanowania leczenia, wskazane jest przeprowadzenie badań obrazowych (KT, MR, PET-KT) orazbiopsja aspiracyjna cienkoigłowa (BAC) węzłów chłonnych i/lub przymacicz (wybrane przypadki).
W przypadku podejrzenia nacieku na pęcherz moczowy i odbytnicę należy przeprowadzić cystoskopię,rektoskopię i badanie mikroskopowe materiału pobranego z podejrzanych zmian w pęcherzu moczowym i odbytnicy. W wybranych przypadkach może być wykonywana laparoskopia.
Do oceny stopnia zaawansowania wykorzystuje się klasyfikację kliniczną opracowaną przez FIGO (Międzynarodową Federację Położników i Ginekologów), która w ramach badań dodatkowych akceptuje wykonanie badania RTG klatki piersiowej, RTG kości, RTG jelita grubego z kontrastem, cystoskopii, urografii oraz badania materiałów ze zmian w odbytnicy i pęcherzu moczowym.
Sposób leczenia raka szyjki macicy zależy od stopnia jego zaawansowania i ogólnego stanu pacjentki. Bierze się też pod uwagę to, czy pacjentka chce zachować płodność.
Zmiany dysplastyczne (przedrakowe) małego stopnia (CIN-1) najczęściej leczy się farmakologicznie (choć niekiedy same się cofają). Po leczeniu konieczna jest kontrola u lekarza. Przy zmianach dysplastycznych zaawansowanych (CIN-2, CIN-3) oraz we wczesnym raku szyjki macicy (st. IA–IB1 i IIA1) jest metodą leczenia jest chirurgia (wspólną cechą w tej grupie chorych jest wielkość zmiany nieprzekraczająca 4 cm i brak zajęcia przymacicz) - usuwa się chory fragment szyjki macicy. Metody oszczędzające w leczeniu raka szyjki macicy to m. in.:
• elektrokauteryzacja (wypalanie tkanki za pomocą elektrokoagulacji)
• kriochirurgia ( niszczenie tkanki za pomocą wymrażania)
• chirurgia laserowa (laseroterapia)
• metoda LEEP (LEEP-LOOP) – wycięcie z użyciem pętli elektrycznej
• konizacja – wycięcie stożkowe tkanki wokół kanału szyjki macicy
Jeśli istnieje ryzyko nawrotu nowotworu zaleca się po leczeniu operacyjnym radiochemioterapię.
W przypadku inwazyjnego raka szyjki macicy konieczna jest rozległa operacja najczęściej jest to radykalne wycięcie macicy z usunięciem węzłów chłonnych miednicy, które można wykonać laparoskopowo lub przezpochwowo, ale zwykle wykonuje się przez otwarcie brzucha (wybór metody zależy od tego jak zaawansowany i umiejscowiony jest nowotwór oraz od umiejętności chirurga). Leczeniem uzupełniającym jest radioterapia. Jeżeli nastąpiły przerzuty do innych narządów, stosuje się również chemioterapię.
W warunkach polskich, gdy rak szyjki macicy jest zwykle diagnozowany w stadium zaawansowanym, znaczącą rolę w jego leczeniu odgrywa radioterapia i radiochemioterapia. Radioterapię w leczeniu raka szyjki macicy stosuje się w dwóch formach:
• napromieniania guza poprzez skórę i zdrowe tkanki otaczające guz
• napromieniania guza poprzez umieszczenie w kanale szyjki macicy pierwiastka promieniotwórczego, co oszczędza zdrowe tkanki
Chemioterapię w przypadku raka szyjki macicy stosuje się zwykle w połączeniu z radioterapią, a to dlatego, że cytostatyki zwiększają skuteczność naświetlań. Samą chemioterapię podaje się chorym nieuleczalnie, gdy inne metody nie mogą być zastosowane.
BIBLIOGRAFIA:
R. Pazdur, L.D. Wagman, K. Camphausen, W. Hoskins, Nowotwory złośliwe, tom I , Lublin 2012
Pod. Red .R. Kordka, Onkologia, podręcznik dla studentów i lekarzy, Gdańsk 2013
M. Pawlicki, J. Legutko, Zarys diagnostyki nowotworów złośliwych oraz opieki w trakcie i po leczeniu onkologicznym, 2014.
