Nieinwazyjnym wspomaganiem oddychania u noworodków określa się tryby wsparcia oddechowego, które nie wymagają intubacji pacjenta. Celem leczenia jest zapewnienie prawidłowej wymiany gazowej oraz zminimalizowanie wysiłku oddechowego noworodka poprzez zastosowanie stałego, rozprężającego płuca ciśnienia gazów oddechowych w układzie oddechowym zarówno w fazie wdechowej jak i wydechowej.
Metody nieinwazyjnego wsparcia oddechowego:
- CPAP – ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych
-NIPPV – nosowa przerywana wentylacja dodatnim ciśnieniem
-kaniule nosowe z wysokim przepływem gazów ( high flow nasal cannula HFNC)
-nosowa/nieinwazyjna wentylacja oscylacyjna
1.Metoda CPAP polega na zastosowaniu dodatniego ciśnienia w drogach oddechowych w czasie całego cyklu oddechowego u noworodka oddychającego spontanicznie. Jest ona szczególnie zaleca u noworodków ze względu na małą inwazyjność i niewielkie ryzyko powikłań. Wyróżniamy 2 rodzaje CPAP-ów : ze stałym przepływem gazów oddechowych – z respiratora, CPAP „bąbelkowy” oraz ze zmiennym przepływem gazów – Infant Flow, SiPAP
Wpływ CPAP-u na układ oddechowy:
Głównym celem zastosowania CPAP-u u noworodka jest poprawa wymiany gazowej oraz obniżenie pracy oddechowej: Zastosowanie CPAP wiąże się z takimi efektami jak:
-wzrost czynnościowej pojemności zalegającej;
-korzystny wpływ na parametry hemodynamiczne i poprawa utlenowania
-stabilizacja klatki piersiowej
-stabilizacja przestrzeni powietrznej w płucach poprzez zapobieganie niedodomie wtórnej;
-normalizacja częstości i rytmu oddechowego
-wzrost średniego ciśnienia w drogach oddechowych;
-zmniejszenie obrzęku pęcherzyków płucnych;
-ochrona metabolizmu surfaktantu
CPAP poprawia utlenowanie organizmu poprzez:
-normalizację objętości gazowej płuc
-poprawę wentylacji minutowej i stosunku wentylacji do perfuzji
-zwiększenie wentylacji minutowej i optymalizację stosunku wentylacji do perfuzji
Sposoby dostarczania CPAP/podaż ciśnienia:
-maska twarzowa
-namiot/hełm- niezalecany u wcześniaków poniżej 1500g, ze względu na zwiększone ryzyko krwawienia dokomorowego;
-pojedyncza rurka nosowo-gardłowa – zalecane stosowanie w nienasilonych zaburzeniach oddychania
-kaniule donosowe – zalecane u noworodków, najbardziej efektywny sposób zastosowania CPAP
-maska nosowa – przykrywa i zabezpiecza podrażnione nozdrza, można ją stosować alternatywnie do kaniul
-rurka intubacyjna – nie zaleca się rutynowo stosowania rurki intubacyjnej ze względu na wzrost oporu w drogach oddechowych oraz wzrost pracy oddechowej.
Wskazania do stosowania CPAP:
1.Choroby płuc związane z niedodmą i niedoborem surfaktantu.
2.Odzwyczajenie od wentylacji mechanicznej.
3.Bezdechy wcześniaka.
4.Inne stany klinicze przebiegające z niewydolnością oddechową niewymagąjacą intubacji :
-przejściowe zaburzenia oddychania
-MAS
-BPD
-zapalenie oskrzelików
-porażenie nerwu przeponowego
-obrzęk płuc
-wrodzone kardiomiopatie
Działania niepożądane CPAP:
-nadmierne rozdęcie płucnych
-rozdęcie żołądka
-uszkodzenie przewodów nosowych
Monitorowanie stanu noworodka w czasie stosowania CPAP:
-okresowa kontrola równowagi kwasowo-zasadowej we krwi tętniczej lub arterializowanej
-ciągły nadzór pulsoksymetryczny,
-monitorowanie tcPO2, tcPCO2,
-okresowy pomiar ciśnienia krwi
-okresowe badanie radiologiczne lub USG płuc,
-nadzór pielęgniarski u dziecka z nosowym CPAP
-stała kontrola umiejscowania i drożności kaniul nosowych
-stała kontrola obwodu oddechowego, szczególnie nawilżacza,
-okresowe oczyszczanie dróg oddechowych ( odsysanie);
-utrzymanie zamkniętych ust dziecka;
-żywienie enteralne;
-właściwe ułożenie dziecka
NIPPV-nosowa przerywana wentylacja dodatnim ciśnieniem:
Zastosowanie NIPPV należy rozważyć :
-jeżeli noworodek wymaga większego wsparcia oddechowego niż to , które zapewnia CPAP ( np. ZZO, TTN, leczenie bezdechów u wcześniaków);
-jako początkową metodę wsparcia oddechowego u wcześniaków z ZZO, ponieważ zmniejsza ryzyka intubacji i konieczności stosowania wentylacji mechanicznej;
-po ekstubacji – ponieważ metoda ta zmniejsza ryzyko konieczności reintubacji skuteczniej niż nCPAP.
Wartości PEEP stosowane podczas NIPPV wynoszą zazwyczaj 5-6cm H2O, ciśnienie szczytowe dostosowuje się do stanu klinicznego pacjenta i jest ono zbliżone lub wyższe od wartości stosowanych podczas wentylacji konwencjonalnej. Liczba oddechów wynosi zazwyczaj 30-60/min, czas wdechu 0.3-0.5s. Do NIV wykorzystuje się najczęściej kaniule nosowe lub maski nosowe.
SiPAP/BiPAP – nieinwazyjna wentylacja dodatnim ciśnieniem z wykorzystaniem dwóch poziomów ciśnień:
Umożliwia wentylację z zastosowaniem dwóch poziomów ciśnienia – zazwyczaj z początkowym ciśnieniem 9/5cm H2O. PIP określa ciśnienie, z jakim pacjentowi podawane są tzn. westchnienia, z odpowiednio zaprogramowaną częstością. Stosuje się miękkie kaniule donosowe lub maski nosowe. W przypadku urzędzenia typu Infant Flow/SiPAP możliwe jest stosowanie trybów BiPhasic oraz BiPhasic tigger.
Uwalnienie od CPAP:
Stopniowe obniższanie FiO2 do wartości 21% podczas stosowania CPAP na poziomie 4-5cm H2O. Obniżenie zapotrzebowania na tlen wskazuje zazwyczaj na poprawę podatności płuc. Próbę odstawienia wsparcia oddechowego metodą nCPAP można podjąć u pacjentów, u których nie stwierdza się zwiększonej pracy oddechowej, epizodów bezdechu, bradykardii ani desaturacji. W razie wątpliwości pomocna może być ocena RTG klatki piersiowej lub USG płuc. Do uwalniania od CPAP-u można wykorzystać również HFNC. U dzieci urodzonych poniżej 28 tygodnia ciąży wydaje się korzystne wydłużenie czasu stosowania CPAP, nawet jeśli nie wymagają one tlenoterapii.
Piśmiennictwo:
- Standardy opieki medycznej nad noworodkiem w Polsce. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego. Wydanie III uzupełnione.Polskie Towarzystwo Neonatologiczne. Warszawa 2019.
