Niedotlenienie okołoporodowe stanowi najczęstszą przyczynę zgonów noworodka w okresie okołoporodowym oraz jest najczęstszą przyczyną występowania zaburzeń ogólnorozwojowych . Niedotlenienie okołoporodowe dotyczy całego organizmu noworodka dotykając najbardziej ośrodkowy układ nerwowy.
Częstość występowania szacuje się na 1-1,5% noworodków.
Czas występowania niedotlenienia:
a) w okresie płodowym -ok. 50%
b)w okresie okołoporodowym - 40-45%
c)po urodzeniu - 5-10%
Niedotlenienie rozpoznaje się na podstawie rezonansu magnetycznego, tomografii komputerowej oraz ultrasonografii przezciemieniowej.
Niedotlenienie okołoporodowe inaczej asfiksja, zamartwica - jest zespołem objawów powstającym w wyniku zaburzeń utlenowania tkanek w pierwszym i drugim okresie porodu.
Stwierdzenie niedotlenienia noworodka po urodzeniu:
->punktacja w skali Apgar po 5min. życia - poniżej 5 punktów
->wartość pH krwi pępowinowej poniżej 7,0
->niedobór zasad BE powyżej -12mmol/l w krwi pępowinowej
->wzrost poziomów kreatyniny oraz aminotransferaz wątrobowych
→ spadek poziomu płytek krwi
1.Patofizjologia - za bezpośrednią przyczynę hipoksji uznaję się utrzymujące zmniejszenie prężności tlenu we krwi oraz upośledzony dopływ krwi do narządów.
Mechanizmy ochronne utrzymujące przepływ krwi przez mózg :
- redystrybucja przepływu krwi - powstanie centralizacji krążenia w celu zapewnienia przepływu krwi przez mózg oraz serce.
-autoregulacja przepływu mózgowego - wzrost prężności dwutlenku węgla oraz spadek prężności tlenu mają wpływ na rozszerzenie naczynia łożyskowego tym samym zwiększając przepływ krwi przez mózg.
W przypadku przedłużającego się niedotlenienia oraz kwasicy występuje utrata autoregulacji przepływu krwi przez mózg wskutek czego przepływ krwi przez mózg jest zależny od wartości ciśnienia systemowego. Następuję spadek przepływu krwi przez serca prowadząc tym do niedotlenienia mięśnia sercowego, objawiając się spadkiem akcji serca oraz ciśnienia tętniczego.
W wyniku spadku przepływu krwi przez mózg dochodzi do uszkodzenia komórek nerwowych.
W przypadku dodatkowej podaży płynów następuję wzrost ciśnienia krwi oraz objętości krwi a tym samym następuję zwiększony przepływ przez mózg - narasta obrzęk oraz martwica komórek mózgowych.
W wyniku niedotlenienia powstają procesy biochemiczne mające duży wpływ na uszkodzenie komórek nerwowych. Powstające związki toksyczne mają istotny wpływ na śmierć neuronów.
Zmiany niedotlenienia u noworodków donoszonych najczęściej odnoszą się do istoty szarej mózgu. Objawiają się najczęściej w postaci selektywnej martwicy neuronów, martwicy wielotorbielowatej, uszkodzenia przystrzałkowego oraz marmurkowatością jąder podstawy i wzgórza.
U wcześniaków natomiast zmiany dotyczą najczęściej istoty białej mózgu. Najczęstszą postacią niedotlenienia jest leukomalacja okołokomorowa.
2.Czynniki ryzyka :
Wśród czynników ryzyka wymienia się przyczyny niedokrwienia matczyny, płodowe, łożyskowe oraz naczyniowe.
Do przyczyn matczynych zaliczamy:
-niewydolność oddechowa
-wady serca
-schorzenia układu krążenia
-niedokrwistość
-choroby metaboliczne: cukrzyca ciążowa, zatrucie ciążowe, rzucawka,
-wstrząs kardiogenny, septyczny, hipowolemiczny
Do przyczyn płodowych zaliczamy:
-długotrwały ucisk główki płodu na dno miednicy podczas pierwszego i drugiego okresu porodu powodujący zastój krwi
-zakażenia wewnątrzmaciczne
-choroba hemolityczna płodu
Do przyczyn naczyniowych zaliczamy:
- uciśnięcie naczyń pępowinowych (powstałe w wyniku owinięcia się płodu wokół pępowiny
lub w sytuacji porodu płodu z położenia podłużnego miednicowego),
-wypadnięcie pępowiny,
-krótką pępowinę (mierzącą mniej niż 40 cm),
-niedrożność naczyń pępowinowych(powodującą upośledzony przepływ między łożyskiem a płodem),
-nieprawidłową budowę naczyń (pępowina dwu- lub jednonaczyniowa).
Do przyczyn łożyskowych zaliczamy:
-przedwczesne oddzielenia się łożyska prawidłowo usadowionego
-anomalie samego łożyska (na przykład łożysko starcze w ciąży przenoszonej, w którym występują zmiany wsteczne takie jak zwały, złogi wapniowe)
-anomalie położenia łożyska - łożysko przodujące centralnie lub brzeżnie - ograniczenie krążenia maciczno-łożyskowego i łożyskowo-płodowego na skutek nadmiernych skurczy mięśnia macicy.
- Objawy :
Następstwem niedotlenienia okołoporodowego jest encefalopatia niedotlenieniowo - niedokrwienna.
Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna manifestuje się w postaci zmian neuropatologicznych. Do których zaliczamy: martwicę uogólnioną i korową, leukomalację okołokomorową, zmiany na granicy stref ukrwienia, zmiany na obszarze ukrwienia danej tętnicy, stan marmurkowaty.
a) Objawy dotyczące układu krążenia - niedokrwienie mięśnia sercowego, niewydolność komorowa serca.
b)Objawy dotyczące układu oddechowego - zaburzenia oddychania, ryzyko wystąpienia nadciśnienia płucnego, krwawienie z płuc.
c)Objawy dotyczące układu moczowego - ostra niewydolność nerek, możliwa martwica cewek nerkowych, oliguria.
d)Objawy dotyczące pokarmowego - martwicze zapalenie jelit, masywne krwawienia z przewodu pokarmowego, zalegania krwiste.
e)Objawy dotyczące układu krwiotwórczego - zespół wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, spadek ilości płytek krwi.
f)Objawy dotyczące funkcji wątroby - upośledzenie procesów metabolicznych, zaburzenia krzepnięcia
- Postępowanie:
Wczesna identyfikacja zagrożenia niedotlenieniem okołoporodowym. Wybór optymalnego czasu,miejsca oraz sposobu porodu.
Leczenie :
a) resuscytacja - stabilizacja stanu dziecka bezpośrednio po urodzeniu
b) zapewnienie prawidłowej wentylacji - utrzymywanie prężności tlenu i dwutlenku węgla w prawidłowych granicach
c) unikanie nadmiernej podaży płynów, utrzymanie prawidłowej perfuzji tkanek
d) utrzymanie prawidłowej temperatury ciała
e) unikanie hiper- lub hipoglikemii - podaż glukozy
f)utrzymanie prawidłowej gospodarki wapniowej
g)wyrównanie zaburzeń dotyczących innych narządów.
Noworodek z rozpoznanym niedotlenieniem okołoporodowym wymaga leczenia w oddziale intensywnej terapii noworodkowej.
5.Hipotermia lecznicza:
Hipotermia lecznicza jest to proces prowadząc do obniżeni temperatury organizmu, poniżej wartości fizjologicznych.
W warunkach hipotermii, temperatura ciała ulega ochłodzeniu o co najmniej 1,5 K. Ze względu na wartość radiantu ciepła wnętrza organizmu, możemy wyróżnić 3 stopnie:
- hipotermię łagodną (33-36° C),
-umiarkowaną (28-32°C)
-głęboką (10-20°C)
Hipotermia jako czynnik neuroprotektyczny wywiera wyraźny, długotrwały efekt neuroprotekcyjny na niedotlenione tkanki mózgu. Jej ochronne działanie jest zależne od długości czasu trwania i momentu wprowadzenia hipotermii. Zastosowanie krótko trwającej hipotermii (0,5–3 godzin) jest skuteczne tylko i wyłącznie w sytuacji, gdy zostanie wprowadzone bezpośrednio po niewielkim urazie niedotlenieniowo - niedokrwiennego. W przypadku braku możliwości bezpośredniego zastosowania hipotermii, należy niedotleniony organizm poddać dłuższemu (72 godzinnemu)
procesowi chłodzenia.
- Chłodzenie mózgu noworodka z zastosowaniem systemy Olympic Cool Cap:
Chłodzenie mózgu noworodka odbywa się za pomocą specjalnej czapki chłodzącej. Czapka posiada 3 komplementarne warstwy, każda z nich spełnia specjalne funkcje.
Pierwsza warstwa czapki zbudowana jest z części wewnętrznej oraz zewnętrznej . Warstwa wewnętrzna bezpośrednio przylega do główki dziecka natomiast warstwę zewnętrzną ą tworzy kanał o półowalnym przekroju przez który przepływa płyn (woda) o zadanej temperaturze.
Druga warstwa czapki spełnia funkcję ochronną i stabilizacyjną.
Trzecia warstwa pełni funkcję izolacyjną. Utrzymuję ona prawidłową temperaturę we wnętrzu.
Czapki chłodzące występują w 3 rozmiarach: small, medium, large cap.
Kryteria włączenia hipotermii leczniczej:
- niska oceną w skali Apgar (poniżej 5 punktów powyżej 10 minuty)
-potrzebą podjęcia czynności resuscytacyjnych oraz koniecznośćą ich kontynuacji przez więcej niż 10 minut
-występienie reakcji patologicznych takich jak: stan śpiączki, drgawki, nadmierne pobudzenie, zaburzony odruch Moro
lub ssania - w badaniu laboratoryjnym próbki krwi pępowinowej wystąpienia kwasicy (pH poniżej 7,0, niedobór zasad BE < -13;-16 mEq/l ).
Metoda ta, może być bezpiecznie stosowana tylko u noworodków z ciąży donoszonej, trwającej minimum 38 tygodni lub u
tak zwanych „późnych wcześniaków” czyli noworodków urodzonych powyżej 36 tygodnia ciąży, których masa ciała nie jest niższa niż 1800 g.
Bibliografia:
1.C.Gogola i wsp.; Zdrowie i dobrostan.Selektywne chłodzenie mózgu noworodka przy niedotlenieniu okołoporodowym. Nr. 2/2013 .Rozdział III.
2. J.Szczapa.Podstawy Neonatologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2008,2010.
