Co to jest stan zagrożenia życia?
Za stan zagrożenia życia uznaje się sytuację, gdy z powodu choroby
lub innej przyczyny dochodzi do ustania lub zagrożenia
podstawowych czynności życiowych, takich jak oddychanie,
krążenie, czynności OUN.
Nagłe zatrzymanie krążenia
-Nagły stan chorobowy, w którym dochodzi do zatrzymania czynności
mechanicznej serca powodującego ustanie krążenia krwi. Następnie
występuje wtórne zatrzymanie oddechu, i w konsekwencji dochodzi do
nieodwracalnego uszkodzenia mózgu.
-Właściwym postępowaniem po rozpoznaniu nzk jest rozpoczęcie
resuscytacji.
Podstawowe czynności resuscytacyjne:
A – (ang. Airways) – udrożnienie dróg oddechowych: usunięcie z jamy ustnej śluzu i
ciał obcych oraz odgięcie głowy do tyłu i wysunięcie żuchwy
B – (ang. Breathing) – wentylacja płuc: sztuczny oddech usta-usta lub usta-nos
C – (ang. Circulation) – zewnętrzny (pośredni) masaż serca: rytmiczne uciskanie
mostka dwoma rękami ułożonymi dłoń na dłoń na głębokość 5 cm (u dorosłych) w
linii środkowej ciała, na środku klatki piersiowej [dolna połowa mostka].
-W przypadku braku reakcji, ratownik ma (po udrożnieniu dróg oddechowych przez
odchylenie głowy do tyłu) stwierdzić w czasie do 10 sekund wzrokiem, słuchem i
dotykiem, czy pojawiają się prawidłowe oddechy, kaszel lub ruch pacjenta
świadczące o zachowanej czynności serca
-Po stwierdzeniu braku reakcji oraz braku oddechu, należy wezwać pogotowie (999
lub 112), po czym trzydzieści razy ucisnąć środek klatki piersiowej [dolna połowa
mostka], a następnie wykonać dwa wdechy ratownicze
-Sekwencję trzydziestu ucisków i dwóch wdechów należy powtarzać do
przywrócenia spontanicznego oddechu, zmęczenia ratującego lub do przyjazdu
wykwalifikowanej pomocy
-Resuscytację krążeniowo-oddechową rozpoczyna się od 5 wdechów ratowniczych z
następnym masażem serca w 4 przypadkach NZK: u dziecka, u topielca, u wisielca, u
zasypanego (śniegiem, ziemią.)
Ważne jest, aby w trakcie resuscytacji krążeniowo-oddechowej [RKO] starać się
wykryć i leczyć (jeśli to możliwe) potencjalnie usuwalne przyczyny nagłego
zatrzymania krążenia.
Ostra
Ostra niewydolność nerek
- To nagłe upośledzenie czynności nerek ze zwiększeniem stężenia
kreatyniny we krwi, któremu często towarzyszy zmniejszenie objętości
wydalanego moczu poniżej 500 ml na dobę
-Można wyróżnić trzy grupy przyczyn ostrej niewydolności nerek:
*zmniejszenie przepływu krwi przez nerki
*uszkodzenie miąższu nerek
*utrudnienie odpływu moczu z nerek.
Objawy:
*Najbardziej charakterystycznym objawem ostrej niewydolności nerek
jest zmniejszenie objętości oddawanego moczu (dobową objętość
moczu 1000 ml w cięciu cesarskim.
Utrata krwi skumulowana w czasie >150 ml/min.
Obniżenie wartości hematokrytu o ponad 10% wartości wyjściowej.
Obniżenie stężenia hemoglobiny > 4 g/dl.
Transfuzja > 4 j ME.
a)Atonia macicy
-Trzeci okres porodu nie powinien trwać dłużej niż 30-45 minut.
-W prawidłowo przebiegającym
trzecim okresie porodu większość położników przestrzega zwyczaju
niedotykania macicy bez potrzeby. Istnieje uzasadnione przekonanie,
że masowanie lub dotykanie macicy bez potrzeby zaburza czynność
skurczową i sprzyja krwotokom. Podstawowe problemy wynikają
z niedostatecznej czynności skurczowej macicy niezapewniającej
prawidłowego wydalania łożyska i odpowiedniej hemostazy.
-Najbardziej niebezpiecznym stanem jest atonia macicy, czyli
całkowity brak czynności skurczowej prowadzący do znacznej utraty
krwi w krótkim czasie.
Postępowanie:
-W I etapie należy zastosować masaż zewnętrzny dna macicy
-Postępowanie farmakologiczne:
• oksytocynę 10 j.m (i.v.,bolus) i 20-40 j.m. w 500 ml 5% glukozy (125
ml/h),
• metylergometrynę 0,2 mg i.m.; 0,05-0,2 mg i.v.,
• dinoprost (PGF2a, Enzaprost),
• sulproston,
• mizoprostol (PGE1, Cytotec).
Prostaglandyny można podawać do jamy macicy
w postaci wlewu oraz jako iniekcję do szyjki macicy lub
mięśnia macicy.
-podanie leków zmniejszających utratę krwi i środków
wzmagających krzepnięcie (aktywny czynnik VII), ale jedynie,
gdy krwawienie utrzymuje się pomimo dobrego obkurczenia macicy
-Postępowanie zabiegowe/chirurgiczne:
• tamponada jamy macicy,
• laparotomia i podanie do mięśnia macicy preparatu
prostaglandyny,
• selektywna embolizacja,
• obustronne podwiązania tętnic macicznych,
• obustronne podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych (podbrzusznych),
• wycięcie macicy.
b)Pozostałości tkanki łożyskowej/błon płodowych
-Najczęściej występują pod koniec 1 tygodnia lub w przebiegu 2
tygodnia połogu
-Zwykle występuje nagle i od początku jest obfite
-Powikłania:
*zakażenie resztek łożyska
*miejscowe zapalenie błony śluzowej i mięśnia macicy
-Leczenie:
*Usunięcie resztek łożyska (wyłyżeczkowanie jamy macicy)
*Antybiotykoterapia
c)Nieprawidłowości w wydaleniu popłodu
Brak wydalenia popłodu może wynikać z uwięźnięcia oddzielonego
łożyska w jamie macicy, nieoddzielenia się łożyska w części lub
całości, obecności łożyska wrośniętego. W przypadku przedłużania
się trzeciego okresu porodu należy sprawdzić, czy łożysko uległo
odklejeniu.
Istnieją następujące cechy świadczące o oddzieleniu się łożyska:
• uniesienie się dna macicy ku górze i ku przodowi - łożysko
w pochwie “unosi” macicę;
• zmniejszenie napięcia pępowiny (mniejsze ciśnienie krwi
wypełniającej
pępowinę);
• wysuwanie się sznura pępowinowego z pochwy;
• brak cofania się pępowiny do kanału rodnego w momencie ucisku
między spojeniem łonowym a trzonem macicy (łożysko w pochwie);
• pojawienie się odczucia parcia na stolec jako skutek wypełnienia
pochwy przez wydalone z macicy łożysko.
nadmiaru powłok brzusznych i delikatny
ucisk zwiększy efektywność parcia przez pacjentkę i ułatwi urodzenie
popłodu.
-Jeżeli opisane działanie okaże się nieskuteczne, można
ewentualnie podać 10 jednostek oksytocyny rozpuszczonej w 20 ml
soli fizjologicznej bezpośrednio do pępowiny.
-W przypadku braku skuteczności należy podjąć następujące kroki
mające na celu opróżnienie macicy:
• ucisk sposobem Credego bez znieczulenia;
• ucisk sposobem Credćgo w znieczuleniu ogólnym;
• ręczne wydobycie łożyska.
-Wymienione metody wymagają odpowiedniego zapewnienia
bezpieczeństwa pacjentki poprzez zabezpieczenie wkłucia dożylnego,
pobranie krwi na oznaczenie grupy i próbę krzyżową, podłączenie
wlewu z oksytocyną. Przed przystąpieniem do zabiegu należy opróżnić
pęcherz moczowy pacjentki.
-Jeśli pierwszy lub drugi zabieg okaże się
skuteczny, należy dodatkowo sprawdzić, czy w jamie macicy nie
pozostały
drobne fragmenty łożyska lub błon płodowych.
d)wynicowanie macicy
-Rzadkie powikłanie porodu, polegające na wpukleniu się dna macicy
i równoczesnym wywinięciu błony śluzowej na zewnątrz. Występuje
zwykle w czwartym okresie porodu jako skutek nieprawidłowego
prowadzenia porodu w trzecim okresie.
-Objawia się ciężkim wstrząsem i związane jest z utratą krwi.
-Leczenie polega na odprowadzeniu wynicowanej macicy.
Stany zagrożenia życia bez krwotoku z dróg rodnych
Posocznica połogowa
-Uogólnione zakażenie w związku z porodem występujące z powodu
wytworzenia się ogniska posocznicy, z którego stale lub okresowo do
krążenia wysiewane są drobnoustroje chorobotwórcze
-Wrota zakażenia- każda rana połogowa, jednak najczęściej dotyczy miejsca
łożyskowego
-W zmienionych zapalnie żyłach dochodzi do zakrzepów, gdzie wnikają
bakterie doprowadzając do zakażenia
-Skolonizowane zjadliwymi bakteriami zakrzepy przemieszczają się do
obwodowych żył macicznych
-Z zakażonych zakrzepów do krążenia stale lub okresowo wysiewane są
bakterie i powstaje bakteryjny materiał zatorowy
-Przebieg kliniczny:
Wysoka , okresowo spadająca gorączka z napadami dreszczy 1 lub 2 razy
dziennie.
Stan taki może trwać kilka tygodni
2. Występuje mniej lub bardziej stała gorączka z rzadkimi napadami dreszczy
lub bez dreszczy
3. Nieswoisty przebieg krzywej gorączki
Objawy:
- Twarz ciężko chorej osoby
- Znacznie przyspieszone, słabe tętno
- Przy temperaturze ciała 39- 40 st.C
tętno 130 – 160 / min. - Suchy, spękany język
- przyspieszony oddech
- zasinione policzki, „szkliste” oczy
- w niewydolności krążenia – bladość powłok,
sinica obwodowa, spłycenie oddechu
-W obrazie krwi – leukocytoza 20.000 – 30.000
ze znacznym przesunięciem obrazu białokrwinkowego w lewo
-Niedokrwistość– hemoglobina < 9,0 g%
Leczenie:
-Zapewnienie drogi dożylnej , najlepiej przez cewnik w ośrodkowych
naczyniach żylnych
-Kroplowe wlewy dożylne: - heparyna 10000 j.m./24 h
-Osocze świeżo mrożone
-W przypadku trombocytopenii- koncentrat płytkowy
-Kortykosterydy w dużych dawkach
-Albuminy
-Immunoglobuliny
-W hipotonii i/lub hypotonii – wlew dopaminy
-W przypadku niewydolności oddechowej -intubacja i oddech
zastępczy
-jak najszybsze wdrożenie antybiotykoterapii
Wstrząs
-Wstrząs to ostry, złożony zespół zaburzeń krążenia powodujący
niedostateczną podaż tlenu i produktów odżywczych do tkanek,
powodujący ich uszkodzenie.
-Wstrząs oligowolemiczny
*krwotok
*utrata płynów ustrojowych
-Wstrząs dystrybucyjny
*septyczny
*anafilaktyczny
*neurogenny
-Wstrząs kardiogenny
*zawał serca
*zaburzenia rytmu
*kardiomiopatia
*zespół małego serca
-Wstrząs obturacyjny
*tamponada serca
*masywny zator płucny
*ostre nadciśnienie płucne
Wstrząs krwotoczny
-Wstrząs krwotoczny występuje, gdy utrata krwi przekracza >30% objętości
krwi krążącej tj >1500ml
-Utrata 40% krwi stanowi zagrożenie dla życia
-Utrata 50-60% powoduje zatrzymanie krążenia
-Reakcja organizmu:
*Faza krwotoku kompensowanego:
#centralizacja krążenia
#tachykardia
#zwiększony opór obwodowy
#utrzymanie ciśnienia tętniczego krwi
#napływ płynów ustrojowych z tkanek do łożyska naczyniowego (do 500ml)
*Faza dekompensacji z hipotensją i bradykardią:
#napływ krwi do łożyska włośniczkowego
#ucieczka płynu do tkanek z łożyska naczyniowego
#spadek rzutu serca
-Leczenie:
*Zatrzymanie krwawienia
*Płyny dożylne
*Przetoczenie krwi
*Uzupełnienie brakujących czyników krzepnięcia (świeżo mrożone
osocze, masa płytkowa i antytrombina III)
*Tlenoterapia
*Antybiotykoterapia
Wstrząs septyczny
-Forma sepsy, w której dochodzi do rozwoju wstrząsu. Do jego
wystąpienia dochodzi w momencie wyczerpania mechanizmów
kompensacyjnych organizmu chorego
-Leczenie:Jak każdy chory we wstrząsie pacjent ze wstrząsem
septycznym powinien być leczony w oddziale intensywnej terapii lub
spełniającym jego standardy. Podstawą leczenia jest leczenie
zakażenia, które wywołało sepsę. Sam wstrząs leczony jest objawowo
Stan przedrzucawkowy
● Pojawienie się białkomoczu u ciężarnej ze współistniejącym
wcześniej rozpoznawanym nadciśnieniem tętniczym, lub nadciśnienie
tętniczym generowanym ciążą. Obrzęki występują u ok 60%
prawidłowej ciąży i nie są już uwzględniane jako konieczne do
rozpoznania stanu przedrzucawkowego
● Leczenie:
-Zastosowanie farmakoterapii jest wskazane, jeśli ciśnienie
przekracza 150/100 mmHg. W leczeniu najczęściej stosuje się
metyldopę i blokery kanału wapniowego, szczególnie nifedypinę,
oraz labetalol. Celem zapobieżenia wystąpieniu drgawek
rzucawkowych podaje się siarczan magnezu. Ciśnienie powyżej
170/110 mmHg stanowi wskazanie do leczenia w warunkach
szpitalnych.
-Inhibitory konwertazy angiotensyny (ACE-I) i sartany (ARB) są
bezwzględnie przeciwwskazane ze względu na działanie teratogenne.
Rzucawka
-Rzucawką nazywamy wystąpienie napadu drgawek tonicznoklonicznych
lub śpiączki, a nawet obu tych objawów równocześnie u
ciężarnej lub położnicy, u której rozpoznano wcześniej stan
przedrzucawkowy lub nadciśnienie tętnicze. Zmiany w siatkówce oka,
w tym obejmujące obrzęk tarczy nerwu wzrokowego są zwiastunem
stanu rzucawkowego i wskazaniem do szybkiego rozwiązania ciąży
drogą cięcia cesarskiego.
-Występuje u około 1% pacjentek ze stanem przedrzucawkowym (1 na
1600 ciąż).
HELLP
H-Hemolysis-niedokrwistość
E-Elevated
L-Liver enzymes
L-low
P-Platelet account
-Ciężkie powikłanie stanu przedrzucawkowego lub rzucawki. Składa się na niego grupa objawów:
*niedokrwistość hemolityczna (Hemolytic anemia)
*podwyższone poziomy enzymów wątrobowych (Elevated Liver enzymes)
*małopłytkowość (Low Platelet count).
-Zwykle w III trymestrze ciąży
-11% zachorowań przed 27 t.c.
-30% zachorowań po porodzie (zwykle 48 godzin po nim)
-objawy kliniczne:
*90% złe samopoczucie
*65% ból w nadbrzuszu
*30% nudności, wymioty, ból głowy
-Leczenie:
*Deksametazon 10 mg co 12 godzin
*Leczenie magnezem celem profilaktyki drgawek
*Kontrola ciśnienia
*Korekcja zaburzeń krzepnięcia
*Cięcie cesarskie
*Laparotomia – krwiak wątroby lub pęknięcie torebki wątroby
-Śmiertelność kobiet 1-2%
-Śmiertelność płodów i noworodków >10%
Rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe (DIC)
-Zespół chorobowy polegający na wtórnej do wielu chorób aktywacji kaskady
krzepnięcia i wytworzenie licznych mikrozakrzepów w świetle małych
naczyń krwionośnych, co w efekcie często doprowadza do zużycia
czynników krzepnięcia, szczególnie fibrynogenu, czynnika VIII i V oraz
płytek krwi, powodując objawy skazy krwotocznej. Wykrzepianie jest
wyzwalane przez uwolniony czynnik tkankowy, odsłonięcie warstwy
podśródbłonkowej naczyń lub poprzez nieprawidłowe aktywatory
krzepnięcia.
-Objawy są związane ze skazą krwotoczną, zakrzepicą i uszkodzeniami
narządowymi związanymi z mikrozatorami.
-Postępowanie:
*Wyeliminowanie przyczyny - ukończenie ciąży
*Uzupełnianie objętości utraconej krwi,
*podawanie leków inotropowych
*Wyrównanie składników krzepnięcia krwi( świeżo mrożone osocze)
*Podawanie AT-III
*Gdy AT-III przekracza 70% - Heparyna
Zator płynem owodniowym AFE
-Rzadkie, nieszczęśliwe wydarzenie, niemożliwe do przewidzenia, któremu
nie można zapobiec.
-Częstość występowania: 1 : 8 – 30 tysięcy ciąż.
-Śmiertelność - 80%:
*50% kobiet umiera w pierwszych 30 minutach
*75% kobiet umiera w pierwszych 2 godzinach
-Zator płynem owodniowym występuje tylko, gdy płyn ten wnika do krążenia
matczynego:
- Amniotomia
*Rozerwanie naczyń kanału szyjki macicy
*Powstanie gradientu ciśnień wystarczającego na wtłoczenie płynu
owodniowego do krążenia matczynego
*Objawy prodromalne:
#dreszcze
#nudności
#niepokój
*Objawy klasyczne:
#zaburzenia oddychania
#sinica
#spadek ciśnienia tętniczego
#utrata przytomności
#skaza krwotoczna w późniejszym etapie
-Leczenie:
*Utrzymanie wymiany gazowej w płucach.
*Normalizacja rzutu serca i ciśnienia tętniczego.
*Zwalczanie koagulopatii.
Piśmiennictwo
● Ustawa z dnia 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie
Medycznym
● Bręborowicz G.H. Położnictwo i Ginekologia 2007, Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa
● Kliniczna Perinatologia i Ginekologia, tom 40, zeszyt 2, 60-63,
2004
● „Nadciśnienie tętnicze u kobiet ciężarnych” dr n. med. Piotr Grylas
● Szczeklik A.,Choroby wewnętrzne. 2010: Wydawnictwo Medycyna
Praktyczna, Warszawa
● Sibai, BM. Maternal morbidity and mortality in 442 pregnancies
with HELLP syndrome. Am J Obstet Gynecol 1993
● Łopaciuk S., Zakrzepy i zatory Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
2001,Warszawa
● Hryniewiecki T., Medical Tribune Polska, 2009, Warszawa
