Jedną z przyczyn krwotoków w okresie okołoporodowym może być:
Niedowład (atonia) mięśnia macicy.
Spowodowany nie obkurczaniem się mięśnia macicy po urodzeniu dziecka. Macica jest miękka, tkliwa, dno może sięgać aż do łuków żebrowych, a krew z otwartych naczyń krwionośnych gromadzi się w jamie macicy lub pochwie. Powstające skrzepy mogą zablokować światło odpływu krwi. W momencie wystąpienia skurczu lub delikatnego masażu dna macicy, krew wypływa na zewnątrz dróg rodnych dużym strumieniem.
Czynnikami predysponującymi do wystąpienia atonii są: duży płód, ciąża wielopłodowa, wielowodzie, wielorodność, poród zabiegowy (zastosowanie kleszczy położniczych, próżnociągu położniczego), indukcja porodu, zatrzymanie łożyska i/lub błon płodowych, łożysko nisko usadowione, przodujące oraz przedwczesne oddzielenie, mięśniaki macicy i przedłużający się poród.
Postępowanie po porodzie polega na: sprawdzeniu palpacyjnym wysokości dna oraz napięcia mięśnia macicy, podaniu leków obkurczających macicę, opróżnieniu pęcherza moczowego, stałym ręcznym masażu macicy przez powłoki brzuszne, zastosowaniu okładów z lodu, wykonaniu zabiegu Credégo lub ręcznym wydobyciu łożyska.
Łożysko przodujące.
O łożysku przodującym mówimy, gdy znajduje się ono w obrębie wewnętrznego ujścia szyjki macicy. Przysłaniające całą swoją powierzchnią ujście to łożysko przodujące całkowicie, a pokrywające pewną część ujścia, stanowi łożysko przodujące częściowo.
Łożysko sięgające do szyjki macicy, lecz nie zakrywające jej światła - przodujące brzeżnie oraz przodujące bocznie, gdy najniżej położona jego część nie dochodzi do ujścia.
Macica podczas badania palpacyjnego przez powłoki brzuszne jest miękka i niewrażliwa. Usytuowanie płodu jest nieprawidłowe oraz część przodująca- nieustalona.
Obfite krwawienie z dróg rodnych żywoczerwoną krwią bez przyczyny (zwiększające się podczas skurczu, zmniejszające się po pęknięciu pęcherza płodowego) oraz brak odczuwania bólu przez pacjentkę, świadczy o odklejaniu się brzegu łożyska. Objawy wstrząsu występują wraz ze wzrostem krwawienia zewnętrznego.
Ciężarna z diagnozą łożyska przodującego powinna unikać wysiłku fizycznego oraz współżycia. Dalsze postępowanie zależy od: stanu ogólnego dziecka i matki, stopnia nasilenia krwawienia, utraconej ilości krwi, tygodnia ciąży oraz stopnia zaawansowania porodu.
Postępowanie zachowawcze w przypadku niedojrzałego płodu polega na zastosowaniu tokolizy dożylnej, podaniu leków stymulujących dojrzewanie pęcherzyków płucnych płodu, kontroli krwawień, ograniczeniu aktywności fizycznej do minimum, obserwacji objawów wskazujących na przedwczesne oddzielenie się łożyska i wystąpieniu czynności skurczowej macicy. Łożysko umiejscowione na przedniej ścianie macicy, zwiększa ryzyko wystąpienia krwotoku podczas operacji. W przypadku łożyska wrośniętego wykonuje się usunięcie mięśnia macicy dla ratowania zdrowia i życia położnicy.
Przedwczesne oddzielenie łożyska (ablacja).
Terminem przedwczesne oddzielenie łożyska określa się odklejenie całkowitej lub częściowej powierzchni łożyska prawidłowo umiejscowionego w macicy, podczas trwania ciąży lub porodu w pierwszym lub drugim okresie porodu przed urodzeniem się płodu.
Ablacji towarzyszy obfite krwawienie z dróg rodnych (zmniejszające się podczas skurczu, po pęknięciu pęcherza płodowego utrzymujące się), ból brzucha, wzmożone napięcie i bolesność mięśnia macicy, nudności, wymioty, duszność, mroczki przed oczami, uczucie osłabienia oraz brak ruchów płodu. Objawy wstrząsu występują niezależnie od wielkości krwawienia zewnętrznego, występującego pod postacią: jawną, gdzie krew wypływa na zewnątrz do pochwy między ścianą macicy, a błonami płodowymi, ukrytą – krew zostaje zatrzymana między powierzchnią łożyska, a macicą oraz forma mieszana, jeżeli występują oba rodzaje krwawień.
Po rozpoznaniu ablacji stabilizuje się stan ogólny pacjentki poprzez podanie płynów infuzyjnych, preparatów krwi oraz należy ocenić stan dziecka i stale kontrolować. Cięcie cesarskie wykonuje się w przypadku zagrożenia życia dziecka i matki.
Zatrzymane (uwięźnięte) łożysko.
Łożysko zatrzymane jest zazwyczaj częściowo oddzielone, natomiast uwięźnięte - całkowicie odklejone od ściany mięśnia macicy.
Zatrzymanie łożyska w jamie macicy, częściowo czasem w pochwie, spowodowane jest zwężeniem w okolicy cieśni. Przyczyną uwięźnięcia może być skurcz cieśni, nieprawidłowo prowadzony III okres porodu oraz przedawkowanie leków obkurczających macicę. Leczenie obejmuje: zastosowanie zabiegu Credégo, ręczną oraz instrumentalną kontrolę jamy macicy i zahamowanie krwawienia.
Wynicowanie mięśnia macicy.
Wynicowanie mięśnia macicy polegające na zmianie położenia dna macicy względem kierunku pochwy, wpływa w znamienny sposób na krwawienie okołoporodowe.
W zaawansowanej formie wynicowania może dojść do wypadnięcia mięśnia na zewnątrz. W wyniku czego ściana zewnętrzna staje się wewnętrzną.
Do przyczyn powstawania wynicowania należy: pociąganie za pępowinę przed odklejeniem się łożyska, stosowanie zabiegu Credégo, ręczne wydobycie łożyska prowadzone w sposób gwałtowny, poród dziecka z krótką pępowiną lub owinięta wokół płodu oraz zastosowanie manewru Kristellera (ucisk na dno macicy w celu szybszego urodzenia dziecka).
Pęknięcie macicy.
Pęknięcie macicy to przerwanie ciągłości mięśnia macicy poprzez pęknięcie błony śluzowej, mięśni oraz otrzewnej trzewnej pokrywającej macicę, co jest definiowane jako pęknięcie zupełne. Płód przedostaje wówczas do jamy brzusznej wraz z łożyskiem, płynem owodniowym oraz krwią.
Uszkodzenie bez naruszenia otrzewnej to pęknięcie niezupełne, którego objawy są mniej jednoznaczne niż przy zupełnym pęknięciu macicy.
Pęknięcie dokonuje się zazwyczaj w dolnym odcinku mięśnia pod postacią przerwania ciągłości macicy: podłużnego, poprzecznego i oderwania od pochwy.
Głównymi objawami poprzedzającymi pęknięcie macicy są: pojawienie się i przemieszczanie pierścienia skurczowego Bandla oraz nasilenie akcji skurczowej, pacjentka podczas trwania skurczy odczuwa silniejszy ból w okolicy między spojeniem łonowym, a pępkiem. Miejsce to jest bolesne podczas ucisku oraz bardzo napięte. Występują objawy wstrząsu: przyspieszone tętno, obniżone ciśnienie krwi, bladość powłok skórnych, pojawia się zimny pot na czole, niepokój oraz dusznośc.
Przy zupełnym pęknięciu występuje: ból w okolicy pępka, podbrzusza, łopatki oraz krwawienie z dróg rodnych. Przez powłoki brzuszne mogą być wyczuwalne części drobne dziecka.
Najczęstsze przyczyny pęknięcia macicy to: wielorodność, ciąża mnoga, stan po cięciu cesarskim, po operacjach przebytych przed ciążą bądź na początku jej trwania, przedłużony poród, wodogłowie płodu, nieprawidłowe ułożenie/położenie płodu, stan po ręcznym wydobyciu łożyska oraz po instrumentalnej kontroli jamy macicy, wady anatomiczne macicy i indukcja porodu.
Pęknięcie szyjki macicy.
Do pęknięcia szyjki macicy dochodzi najczęściej na jej bocznych ścianach. Rozpoznaje się je podczas szycia krocza bądź kontroli dróg rodnych we wziernikach.
Czynnikami predysponującymi do pęknięcia są: szybki poród, duży płód, poród przy niezupełnym rozwarciu szyjki, zastosowanie kleszczy lub próżnociągu położniczego oraz nieprawidłowe ułożenie/położenie płodu.
Postępowanie polega na dokładnym obejrzeniu szyjki macicy we wziernikach oraz zszyciu pęknięcia za pomocą szwów pojedynczych ósemkowych.
Pęknięcie pochwy.
Pęknięcie pochwy występuje najczęściej na bocznej ścianie i może być spowodowane porodem miednicowym oraz porodem ukończonym w sposób zabiegowy przy pomocy próżnociągu lub kleszczy położniczych. Zmniejszona elastyczność ścian pochwy w wyniku przebytych infekcji, liczne stany zapalne kanału rodnego predysponują do uszkodzenia pochwy.
Podobnie jak w przypadku pęknięcia szyjki macicy nie ma charakterystycznych objawów. Leczenie polega na założeniu pojedynczych szwów na rozerwane tkanki.
Pęknięcie krocza.
Rozróżnia się trzy stopnie pęknięć krocza zależnie od rozległości uszkodzenia:
I º - przerwanie ciągłości skóry między odbytem, a przedsionkiem pochwy. Krótkie pęknięcie pochwy.
II º - uszkodzeniu ulega skóra, tkanka podskórna oraz mięśnie warstwy powierzchownej krocza. Pęknięcie dochodzi do mięśnia zwieracza odbytu, nie uszkadzając go.
III º - rozerwanie mięśnia zwieracza odbytu. Uszkodzeniu może ulec odbytnica. Całkowite pęknięcie krocza.
Do przyczyn należy: nieprawidłowe ułożenie/położenie płodu, wąski kąt spojenia łonowego, szybki poród ukończony w sposób zabiegowy przy użyciu próżnociągu lub kleszczy położniczych oraz duży płód.
Postępowanie: kontrola pochwy we wziernikach oraz zszycie rany. W przypadku IIIº zaczyna się od szycia odbytnicy i mięśnia zwieracza odbytu (2 – 3 szwy). Ostatni etap przebiega identycznie jak podczas szycia naciętego krocza oraz pęknięć Iº i IIº. W pęknięciu IIIº ważna jest dieta w ciągu pierwszego tygodnia – ubogoresztkowa oraz spożywanie dużej ilości napoi. Ma to na celu upłynnienie oddawanych stolców. Ranę powinno się dezynfekować kilka razy dziennie oraz szczególnie dbać o podmywanie się po każdym skorzystaniu z toalety.
Krwiak pochwy i sromu.
Krwiaki powstają w skutek uszkodzenia naczyń włosowatych, gdzie krew gromadzi się w tkance podskórnej. Krwiaki występują zazwyczaj po porodach zabiegowych. Charakterystyczny ból, rwanie, pociąganie, obrzęk krocza z zaczerwienieniem oraz uczucie parcia na stolec należą do podstawowych objawów. Postępowanie lecznicze obejmuje zdjęcie szwów, ewakuację treści, dokładne oczyszczenie rany oraz podwiązanie krwawiących naczyń i ponowne założenie szwów. Ważna jest ocena ilości utraconej krwi i uzupełnienie strat. Pacjentce podaje się antybiotyki o szerokim spektrum działania.
Późne krwawienie połogowe.
Późne krwawienia połogowe (do 10 doby połogu) wynikają zazwyczaj z pozostawienia resztek tkanki łożyskowej oraz doczesnej w jamie macicy, nieprawidłowej inwolucji miejsca łożyskowego, zmian zapalnych lub ran porodowych (ciche pęknięcie mięśnia macicy oraz szyjki macicy).
Zaburzenia krzepnięcia.
Zaburzenia krzepnięcia występują u osób z niedoborem czynników V i VII oraz fibrynogenu. Niepokojące objawy występują już w trakcie trwania ciąży.
Czynniki ryzyka wystąpienia krwotoku.
Ręczne wydobycie łożyska, krwotok, urazy dróg rodnych podczas trwania poprzedniej ciąży, porodu i połogu, wieloródka, wielowodzie, zaburzenia czynności skurczowej macicy, zaburzenia krzepnięcia, poród przedłużony, zakażenie wewnątrzmaciczne.
Jakiekolwiek krwawienie, które pojawi się w czasie trwania ciąży zmusza do niezwłocznej hospitalizacji. Opieka ambulatoryjna jest niezbędna w celu wykonania wszystkich badań.
