Historia nacięcia krocza
Nacięcie krocza jest najczęstszym zabiegiem chirurgicznym, którego celem jest poszerzenie otworu pochwy, wykonywanym w trakcie ostatniej części drugiej fazy porodu. Historia epizjotomii sięga XVII wieku. Wprowadzenie zabiegu przypisuje się Gustawowi A. Michaelisowi, który na przełomie XVIII i XIX w. zaproponował nacięcie krocza w kierunku szwu krocza. Ideą, która mu przyświecała była ochrona krocza rodzącej. Jedynym z propagatorów rutynowego wykonywania nacięcia krocza był amerykański położnik Joseph De Lee, autor tezy z 1913 roku mówiącej o konieczności stosowania epizjotomii. Pomimo braku jednoznacznych dowodów na skuteczność nacinania krocza, popularność epizjotomii rosła i zyskiwała powszechną akceptację. Pierwsza krytyka metody pojawia się w latach 80. XX wieku. Współcześnie WHO szacuje zasadność i konieczność nacięcia krocza na ok. 5-20%porodów (zwykle zabiegowych).
Wyróżniamy siedem sposobów wykonania epizjotomii, jednak najpopularniejsze są trzy z nich: pośrodkowe, boczne i pośrodkowoboczne.
Nacięcie boczne polega na nacięciu spoidła tylnego za pomocą długich i prostych nożyc, 1 cm bocznie od linii środkowej. Cięcie prowadzi się w kierunku guza kości kulszowej. Krocze nacina się w momencie silnego napięcia mięśni części przodującej bez konieczności stosowania znieczulenia. W innych przypadkach stosuje się nasiękowe znieczulenie krocza.
Wskazania, w których nacięcie krocza jest uzasadnione:
ostry stan zagrożenia płodu w końcowym etapie porodu,
objawy grożącego pęknięcia krocza, w szczególności niepodatnego u późnych pierworódek,
operacje ukończenia porodu drogą pochwową – operacja kleszczowa, wyciągacz próżniowy, pomoc ręczna w położeniu miednicowym płodu,
poród dużego płodu.
Polska literatura nie pokazuje całościowych danych statystycznych na temat wskaźnika nacięć i pęknięć krocza oraz danych obrazujących wszystkie przyczyny, czy też wskazania, w jakich najczęściej stosuje się epizjotomię. Szpitale mają jedynie referować liczbę cieć cesarskich.
Fundacja Rodzić po Ludzku zajęła się problemem rutynowego wykonywania nacięć krocza. Z ich badań wynika że w 2007 roku na oddziałach 182 palcówek w Polsce wykonano nacięcia krocza w 50% wszystkich porodów.
Badania prowadzone na całym świecie podają w wątpliwość zasadność rutynowego nacięcia krocza, gdyż zabieg nie zapobiega obrażeniom krocza, uszkodzeniom mięśni dna miednicy, obniżeniu się napięcia mięśni dna miednicy, wypadaniu narządów niedotlenieniu płodu. W trakcie porodu siłami natury może dojść do pęknięcia krocza. Najczęściej jest to powikłanie I stopnia, obejmujące pękniecie śluzówki pochwy i skóry krocza bez naruszenia mięśni dna miednicy. Nacięcie wykonane chirurgicznie odpowiada pęknięciu II stopnia i obejmuje także przecięcie mięśni krocza, pochwy i dna miednicy. Ponadto nacięcie tkanki łatwiej ulegają dalszemu rozdarciu, co może prowadzić do pęknięć III i IV stopnia, czyli rozległych urazów odbytu.
Doświadczenie w pracy położniczej sugeruje pozytywny wpływ wykonania przez kobietę masażu mięśni krocza (zwłaszcza w ostatnich 2 miesiącach ciąży). Pobudzenie mięśni krocza do pracy zmniejsza ryzyko jego pęknięcia oraz chirurgicznego poszerzenia. Do masażu używa się naturalnych olejków. Od pierwszych miesięcy ciąży pomocne okazują się ćwiczenia Kegla.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2010 roku w sprawie postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (nowelizacja z dnia 4 października 2012 roku), które odnosi się między innymi do problemu rutynowego wykonywania nacięcia krocza. Nowe zalecenia dotyczące opieki nad ciężarną i rodzącą podkreślają wagę realizacji praw pacjenta. Najważniejszą kwestią jest prawo kobiety do udziału w procesie podejmowania decyzji związanych z porodem, obejmujących działania i stosowane procedury medyczne w tym nacięcie krocza, które jest traktowane tutaj jako ingerencja medyczna.
Zgodnie z standardem opieki okołoporodowej każda ingerencja w naturalny proces musi wiązać się z uzasadnionym medycznym wskazaniem. Zatem, kiedy nie mamy do czynienia z zagrożeniem zdrowia lub życia matki bądź dziecka nacięcie krocza nie jest rekomendowane, a wręcz zalecane jest jego unikanie.
Standardy rekomendują pozycje wertykalne w trakcie porodu. Pozycje na wznak nie są uznawane za naturalne dla rodzącej, ponieważ sprzyjają występowaniu zaburzeń hemodynamicznych wywołane uciskiem macicy ciężarnej na żyłę główną dolną i aortę brzuszną oraz utrudniają parcie.
Pozycje wertykalne powodują natomiast przyspieszenie rozwarcia szyjki macicy, zwiększają regularności i intensywność skurczów, lepsze jest dotlenianie dziecka, łatwiejsze oddychanie, zmniejszenie potrzeby stosowania leków przeciwbólowych, zmniejszenie lęku i napięcia u rodzącej,efektywniejsze wykorzystanie sił i bardziej efektywne parcie, zmniejszenie ryzyka pęknięcia krocza i konieczności jego nacięcia, ułatwienie samoistnego odklejenia się łożyska.
Rodząca wraz z położną ma prawo do swobodnego wyboru pozycji, zaś osoba sprawująca opiekę nad rodząca w II fazie porodu zobowiązana jest między innymi do ochrony krocza kobiety. Pozycjami zmniejszającymi ryzyko konieczności nacięcia krocza są takie, w których wyjście z pochwy skierowane jest do podłoża, np.: pozycje pionowe pochylone do przodu, pozycja klęczna z podparciem z przodu, na czworaka, w półprzysiadzie. Nacięcie krocza należy stosować tylko w uzasadnionych medycznych przypadkach.
Epizjotomia jest interwencją medyczną o podwyższonym ryzyku, wymagającej zgody pisemnej ponieważ prowadzi do przerwania integralności tkanek. Standard stoi na straży prawa kobiety do bycia poinformowaną o tym fakcie, podkreśla rolę komunikacji z rodzącą na każdym etapie opieki i porodu, zapewniającej jej informacje niezbędne do podjęcia świadomej decyzji, dającej poczucie bezpieczeństwa i szanującej jej godność.
Konsekwencje psychiczne i fizyczne epizjotomii
Wykonane rutynowo i bez jednoznacznego wskazania medycznego nacięcie krocza naraża kobietę na negatywne konsekwencje natury psychicznej i fizycznej. U wielu kobiet występują wręcz traumatyczne urazy. Traktowanie nacięcia krocza jako „mniejszego zła” dla matki i dobroczynnego zabiegu dla dziecka jest więc nieuzasadnione.
Wczesna faza gojenia się naciętego krocza mija mniej więcej po 6-7 dniach. W tym czasie kobieta może odczuwać dyskomfort i ograniczenia w wykonaniu codziennych czynności. Wpływa to również negatywnie na doświadczenie wczesnego etapu macierzyństwa. Rana po nacięciu krocza może powodować ból przy siadaniu czy współżyciu, narażona jest na zakażenia. Istotne jest zabezpieczenie zszytej rany oraz sumienne dbanie przez kobietę o higienę osobistą.
Przyczyny powikłań po nacięciu krocza:
źle wykonane nacięcie,
źle wykonane szycie rany,
brak higieny osobistej lub nieprawidłowość dbania o higienę przez kobietę.
Powikłania po epizjotomii:
złe gojenie się rany,
ból przy siadaniu,
zwężenie pochwy utrudniające współżycie,
dyspareunia,
rozejście się brzegów rany,
znaczna utrata krwi.
Bibliografia:
- Łepecka-Klusek C. Pielęgniarstwo we współczesnym położnictwie i ginekologii. Podręcznik dla studentów pielęgniarskich studiów licencjackich. Wyd. Czelej, Lublin 2003;
- Iwanowicz-Palus G. Kobieta i jej rodzina. Profesjonalny poradnik dla położnych. Wyd. Raabe, Warszawa 2012;
- Bręborowicz G. Położnictwo. Podręcznik dla położnych i pielęgniarek. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2002;
- Nacięcie krocza – konieczność czy rutyna? Fundacja Rodzic po Ludzku. Warszawa 2008.
