Badanie kliniczne noworodka powinno być dwuetapowe. Pierwszej oceny noworodka należy dokonać bezpośrednio po urodzeniu na Sali porodowej.
W tym etapie należy zwrócić uwagę na :
- Adaptacje pourodzeniową noworodka, ze szczególnym uwzględnieniem czynności oddychania i krążenia,
- Istotne wady wrodzone mające wpływ na stan noworodka,
- Uszkodzenia porodowe.
W celu oceny stanu ogólnego noworodka stosuje się schemat wg Virginii Apgar . U noworodków w stanie dobrym suma punktów wynosi 8-10 , średnim 4-7, w stanie ciężkim 0-3 punktów.
Ocenę należy przeprowadzić co najmniej dwukrotnie w 1 i w 5 minucie życia.
Po porodzie czynność serca gwałtownie przyspiesza do około 160-180 / minutę . Po około 30 minutach obserwuje się stopniowe zwolnienie do około 100-120/ minutę . W czasie 15 pierwszych minut po urodzeniu oddechy są nieregularne, przyspieszone do około 60-80 / minutę -w tym okresie można obserwować takie objawy jak stękanie wydechowe, wciąganie mostka i międzyżebrzy , poruszanie skrzydełkami nosa.
W początkowym okresie po urodzeniu , trwającym od 15 do 30 minut , można stwierdzić wzmożoną aktywność pod postacią pobudzenia ruchowego, płaczu, ruchów naprzemiennych głowy. Objawami czynności przewodu pokarmowego są ruchy robaczkowe jelit, pasaż smółki, wydzielanie śliny.
Po początkowym okresie aktywności ruchowej , w ciągu kolejnych 60-100 minut , noworodek zasypia lub jego aktywność jest znacznie obniżona. Następnie przez wiele godzin obserwuje się okresowe wzrosty aktywności , trwające około 10 minut. Towarzyszą im przyspieszenie czynności serca, oddechu, zaczerwienienie powłok skórnych oraz samoistne oczyszczanie dróg oddechowych z wydzieliny.
Badanie kliniczne należy przeprowadzić w ciągu pierwszych 12 godzin po urodzeniu. W trakcie badania należy zapewnić noworodkowi komfort termiczny. Niezbędnymi elementami badania jest przeanalizowanie wywiadu dotyczącego chorób matki przed ciążą i w czasie jej trwania , chorób występujących w rodzinie, przebiegu ciąży i porodu oraz badanie fizykalne.
W trakcie badania należy dokonać pomiaru masy ciała , obwodów głowy i klatki piersiowej i długości ciemieniowo siedzeniowej. Szczegółowe badanie fizykalne powinno składać się badania oglądaniem, badaniem palpacyjnym i osłuchiwania.
Obserwacja noworodka pozwala zebrać informacje na temat jego stanu ogólnego, zabarwienia powłok, ułożenia ciała, obecności wad, deformacji oraz czynności oddechowej.
Donoszony noworodek układa się symetrycznie z kończynami górnymi i dolnymi w pozycji zgięciowej. Należy zwrócić uwagę na obecność ruchów spontanicznych. Ocenia się zakres i symetrię ruchów szyi, proporcje kończyn i palców, kształt i symetrię klatki piersiowej.
W warunkach prawidłowych powłoki skórne mają zabarwienie różowe. Sinica obwodowa ogranicza się do dłoni i stóp- jest powszechnym objawem w pierwszej dobie życia i świadczy o niedojrzałości układu krążenia obwodowego. Może też wynikać z hipotermii. Sinica uogólniona lub centralna świadczy o wadzie serca lub zaburzeniach oddychania . Bladość powłok skórnych może być wynikiem niewydolności krążenia, niedotlenienia lub wstrząsu. W badaniu oceniamy charakter krzyku dziecka i adekwatność jego reakcji na bodźce. Zarówno brak płaczu jak długotrwały nie poddający się próbom ukojenia mogą sugerować objaw patologiczny.
Układ oddechowy
Czynność oddechową należy oceniać u dziecka spokojnego. Prawidłowa częstość oddechów wynosi 40-60/ minutę, a tor oddychania powinien być brzuszny. Oddechy w pierwszych dobach życia mogą być nieregularne . Osłuchowo szmer pęcherzykowy powinien być symetryczny nieco zaostrzony w porównaniu ze starszymi. Stękanie, wciąganie mostka, międzyżebrzy, przyczepów przepony, poruszanie skrzydełkami nosa, bezdechy , sinica świadczą o zaburzeniu oddychania.
Układ krążenia
Podobnie jego czynności należy oceniać u dziecka spokojnego. Prawidłowa częstość rytmu serca wynosi 100-140 / minutę , powinna być miarowa i zmieniać się w zależności od aktywności dziecka. Szmery stanowią częsty objaw w okresie noworodkowym i w większości przypadków nie stanowią patologii. Ważnym elementem badania jest ocena tętna na tętnicach ramiennych i udowych oraz pomiar ciśnienia tętniczego na kończynach górnych i dolnych. Niewyczuwalne tętno na tętnicy udowej i ciśnienie skurczowe na kończynach dolnych niższe niż na górnych mogą świadczyć o koarktacji aorty.
Skóra
Wygląd skóry , obecność meszku płodowego, i charakter mazi płodowej mogą stanowić wskazówkę w ocenie dojrzałości. Zwracamy uwagę na obecność znamion, plam mongolskich w okolicy krzyżowej i na pośladkach, naczyniaków płaskich, wybroczyn. Milia- to jest białe obecne w pierwszych dniach życia na nosie, brodzie, policzkach, powstają w wyniku zaczopowania ujść gruczołów łojowych i ustępują samoistnie. Rumień toksyczny jest reakcją nadwrażliwości skóry i pojawia się pod postacią plamisto- grudkowej wysypki w pierwszych 3 dniach życia.
Głowa i szyja
Obwód głowy jest zwykle o 2 cm większy niż obwód klatki piersiowej. Należy oceniać kształt i symetrię głowy oraz wielkość i napięcie ciemiączek. W pierwszych dobach po porodzie głowa może być zdeformowana. Przedgłowie jest to obrzęk tkanek miękkich części przodującej, nieograniczony liniami szwów czaszkowych , który ustępuje w ciągu 24-48 godzin. Krwiak podokostnowy ograniczony jest przez szwy czaszkowe i ustępuje w ciągu 6-8 tygodni. Kości czaszki powinny być ruchome względem siebie w granicach szwów czaszkowych. W pierwszych dobach po urodzeniu mogą na siebie zachodzić.
Małżowiny uszne powinny być osadzone na wysokości linii łączącej zewnętrzny kąt oka z potylicą . należy zwrócić uwagę na ich wielkość , kształt , ewentualne deformacje, czy obecność wyrostków przydusznych. Jednym z obowiązkowych elementów badania jest powszechne , przesiewowe badanie słuchu.
Oczy. Noworodek otwiera oczy spontanicznie, kieruje wzrok w kierunku źródła światła, potrafi skupiać wzrok i śledzić przedmioty w granicach 60 stopni. Po porodach siłami natury mogą występować wylewy podspojówkowe lub obrzęk powiek. Należy ocenić osadzenie, wielkość gałek, wielkość i symetrię źrenic. Nieprawidłowe ułożenie szpar powiekowych czy obecność zmarszczki nakątnej może być objawem zaburzeń chromosomalnych lub zespołów wad. Tęczówka jest zazwyczaj ciemnoniebieska do 3-6 miesiąca. Zaćma może świadczyć o zakażeniu wewnątrzmacicznym lub chorobach metabolicznych. Wydzielina jest objawem podrażnienia, często o charakterze zakaźnym.
W badaniu jamy ustnej należy oceniać zabarwienie i wilgotność błon śluzowych. Język powinien być symetrycznie ruchomy, nieograniczony długością wędzidełka. Należy wykluczyć rozszczep podniebienia zarówno twardego jak i miękkiego . Niewielkie torbiele zlokalizowane wzdłuż linii pośrodkowej podniebienia , określane jako perły Epsteina zanikają samoistnie . zęby noworodkowe, jeśli występują, należy zazwyczaj usunąć.
Klatka piersiowa. W badaniu klatki piersiowej zwraca się uwagę na symetrię i położenie gruczołów sutkowych . Ich powiększenie od trzeciej doby życia wynika z działania matczynych hormonów i występuje z równą częstością u obu płci.
Złamanie obojczyka objawia się obrzękiem, bolesnością i trzeszczeniem w miejscu złamania. Noworodek może oszczędzać chorą kończynę.
Brzuch. Bezpośrednio po urodzeniu jest miękki, a organy wewnętrzne łatwo wyczuwalne. Zarówno wątroba jak śledziona mogą być wyczuwalne 1-2 cm poniżej łuków żebrowych. Łódkowaty brzuch z towarzyszącymi zaburzeniami oddychania może stanowić objaw przepukliny przeponowej, a wzdęty – niedrożności. Należy oceniać kikut pępowinowy , jego zabarwienie, obecność 3 prawidłowych naczyń pępowinowych. Kikut pępowinowy odpada samoistnie w ciągu 7-10 dni . Zaczerwienienie skóry , wydzielina, nieprawidłowy zapach świadczą o zakażeniu.
Odbyt. Należy ocenić odbyt, sprawdzić jego drożność, położenie i obecność ewentualnych przetok. Noworodek powinien oddać smółkę w ciągu 48 godzin życia.
Narządy płciowe. Ocena narządów płciowych stanowi ocenę dojrzałości noworodka. U noworodków płci męskiej należy ocenić położenie jąder oraz wykluczyć wodniaki, przepukliny, skręt jądra, spodziectwo. U dziewczynek należy ocenić budowę warg sromowych, położenie ujścia cewki moczowej oraz wykluczyć ewentualne przetoki i przepukliny. Przerost łechtaczki jest objawem wirylizacji i może występować w zespole nadnerczowo- płciowym.
Kończyny górne i dolne. Należy zbadać stawy biodrowe i sprawdzić czy występuje objaw przeskakiwania ( dyslokacja głowy kości udowej w czasie odwodzenia ud ) należy ocenić symetrię kończyn oraz zakres ruchów czynnych i biernych, wykluczyć ewentualne złamania i deformacje. Bruzda poprzeczna dłoni może być jednym z objawów zespołów wad. W pozycji na brzuchu należy ocenić symetrię grzbietu oraz budowę kości krzyżowej i wykluczyć ewentualne skrzywienie kręgosłupa, jego rozszczep bądź zagłębienie skórne w okolicy krzyżowej.
Przeglądowe badanie neurologiczne
Ocena stanu świadomości- szczególnie noworodków przedwcześnie urodzonych , może sprawiać pewne trudności. Noworodki te spędzają większość czasu śpiąc. Ocenia się więc zdolności do wybudzenia: otwieranie oczu, ruchy kończyn , płacz. Noworodki urodzone po 35 tygodniu ciąży po obudzeniu pozostają aktywne przez jakiś czas i potrafią wyrazić uczucie głodu, pragnienia czy bólu.
Stan świadomości można ocenić zgodnie z klasyfikacją Brazeltona:
- spokojny sen;
-aktywny sen;
-stan na pograniczu wybudzenia i snu;
-stan spokojne aktywności,
-pobudzenie, dziecko nie reaguje na próby uspokojenia, - płacz.
Badanie nerwów czaszkowych.
Nerw wzrokowy- noworodek donoszony potrafi skupić wzrok i śledzić twarz badającego oraz przedmioty o kontrastowych barwach, lśniące, jaskrawe, w granicach 60 stopni. Reakcja źrenic na światło nie występuje u noworodków urodzonych przed 28 tygodniem ciąży. A urodzonych między 28-32 jest bardzo leniwa.
Nerw okoruchowy- jego włókna odpowiadają za reakcję źrenic na światło. Wraz z nerwem bloczkowym i odwodzącym odpowiadają za ruchy gałek ocznych ; spontaniczne lub wywołane. Ruchy gałek można wywołać przez badanie „objawu oczu lalki”. Podczas powolnego odwracania głowy w lewo i w prawo oczy nie podążają za ruchem głowy, ale odwracają się w stronę przeciwną. Objaw ten jest obecny , a nawet wręcz wygórowany u przedwcześnie urodzonych- nawet już w 24-25 tygodniu ciąży.
Nerw trójdzielny- odpowiada za odruch rogówkowy-mrugnięcie w odpowiedzi na dotknięcie rogówki np. wacikiem. Ruchowo unerwia żuchwę , której czynność najlepiej obserwować podczas ssania. Jeżeli żuchwa pozostaje ciągle otwarta należy podejrzewać porażenie nerwu. Można wtedy próbować wywołać odruch żuchwowy- ruch żuchwy w odpowiedzi na uderzenie młotkiem neurologicznym w palec położony na podbródku.
Nerw twarzowy- jego funkcje najlepiej ocenić przez obserwację grymasów twarzy noworodka podczas ssania, szukania, płaczu.
Nerw słuchowo- przedsionkowy- badanie słuchu przeprowadza się rutynowo u wszystkich noworodków. Czynność nerw przedsionkowego można oceni przez wywołanie objawu „oczu lalki”
Nerw językowo- gardłowy i nerw błędny- odpowiadają za czynność połykania i charakter płaczu.
Nerw dodatkowy- o prawidłowej jego funkcji świadczą swobodne ruchy głową.
Nerw podjęzykowy- jego funkcję można ocenić obserwując ruchy języka, a także obecność ewentualnych zaników.
Pozycja ciała. Zdrowy , donoszony noworodek w pozycji leżącej na plecach ma kończyny górne zgięte w stawach łokciowych, a dolne w stawach kolanowych. Charakterystyczne jest okresowe zaciskanie dłoni w pięść z przywiedzeniem kciuka. Zgięciowa postawa wynika z przewagi mięśni zginaczy nad prostownikami.
Ważną rolę odgrywa ocena napięcia ciała. Noworodek donoszony , uniesiony w pozycji horyzontalnej na brzuchu przez badającego , przyjmuje pozycję ze zgiętymi kończynami dolnymi w stawach biodrowych i kolanowych oraz wygiętym grzbietem ; głowę utrzymuje w tej samej płaszczyźnie co resztę ciała. Trzymany pionowo pod pachami , utrzymuje pozycję pionową. Podciągany do kąta 45 stopni z pozycji leżącej , utrzymuje położenie głowy w tej samej płaszczyźnie co tułów lub głowa nieznacznie opada do tyłu. Nadmierne napięcie mięśniowe objawia się trudnościami w wykonywaniu ruchów biernych, często występuje krzyżowanie kończyn dolnych. W przypadku obniżonego- noworodek nie stawia żadnego oporu przy próbie wykonywania ruchów kończynami i nie potrafi utrzymać Glowy w płaszczyźnie tułowia przy próbie podciągania.
Dla okresu noworodkowego charakterystyczne jest występowanie odruchów fizjologicznych, które zanikają w późniejszym okresie czasu.
Objaw oczu lalki- zanika w połowie drugiego miesiąca.
Chód automatyczny- dziecko podtrzymywane przez badającego, tak, aby stopy dotykały podłoża –wywołuje ruchy kroczenia – to jest wyprostowanie nogi dotykającej podłoża i zgięcie przeciwnej. Zanika w połowie 2 miesiąca życia.
Odruch Babkina- jednoczesny ucisk na wewnętrzną stronę powierzchni obydwu dłoni powoduje otwarcie ust. Zanika w połowie 2 miesiąca życia.
Odruch ssania- rytmiczne ruchy ssania i języka w odpowiedzi na wsunięcie palca do jamy ustnej noworodka. Jest nie w pełni rozwinięty przed 34 tygodniem ciąży. Zanika w połowie 3 miesiąca życia.
Odruch szukania- drażnienie okolicy kącika ust powoduje obrót głowy w kierunku bodźca i wysunięcie języka. Jest nie w pełni rozwinięty przed końcem 34 tygodnia ciąży. Zanika w połowie 6 miesiąca życia.
Odruch toniczny szyjny symetryczny- przygięcie głowy do klatki piersiowej w pozycji na plecach następnie odgięcie w kierunku grzbietowym po 30 sekundach – powoduje początkowo zgięcie ramion i wyprostowanie nóg , a następnie zgięcie nóg i wyprostowanie ramion. Zanika pod koniec 4 miesiąca.
Odruch toniczny szyjny asymetryczny- powolne obracanie głowy na bok , tak, aby broda dotknęła barku w pozycji na plecach , powoduje wyprostowanie kończyny po stronie ,w którą zwrócona jest twarz i zgięcie po stronie przeciwnej ( pozycja fechmistrza) zanika w połowie 5 miesiąca.
Odruch Moro- reakcja obronna noworodka. Powstaje w odpowiedzi na gwałtowny bodziec np. hałas, wstrząs.
Składa się z 2 faz.
-1 : noworodek odwodzi ramiona , częściowo prostuje kończyny górne i prostuje palce dłoni
-2: noworodek zgina i przywodzi ramiona (obejmowanie)
Odruch jest częściowo obecny już w 24-26 tygodniu wieku ciążowego. Zanika prawidłowo pomiędzy 5 a 6 miesiącem ciąży.
Odruch chwytny dłoni i stóp- w odpowiedzi na ucisk wewnętrznej powierzchni dłoni lub podeszwowej powierzchni stopy u nasady palców następuje zgięcie palców dłoni lub stopy i objęcie palca badanego. Odruch chwytny rąk zanika pod koniec 6 miesiąca, a stóp pod koniec 12 miesiąca życia.
Odruch Babińskiego- w odpowiedzi na drażnienie bocznej części podeszwowej powierzchni stopy w kierunku od palców do pięty następuje grzbietowe zgięcie palucha, zwykle z towarzyszącym zgięciem podeszwowym pozostałych palców. Zanika pod koniec 12 miesiąca życia.
Odruch Galanta
Dziecko ułożone na brzuchu . W wyniku podrażnienia okolicy przykręgosłupowej dochodzi do bocznego zgięcia tułowia w stronę bodźca . odruch występuje od urodzenia i utrzymuje się do 4 miesiąca życia.
Ocena dojrzałości
Dokonanie oceny dojrzałości dziecka jest szczególnie ważne u noworodka wykazującego cechy wcześniactwa. W praktyce klinicznej znalazły zastosowanie punktowe skale oceny dojrzałości opracowane przez Dubowitza i współpracowników oraz Ballarda i współpracowników.
W ocenie dojrzałości należy uwzględnić charakterystyczne cechy morfologiczne przedwcześnie urodzonego dziecka:
-Maź płodowa- zaczyna być wytwarzana w 20-24 tygodniu życia płodowego. Chroni skórę noworodka przed niekorzystnym działaniem płynu owodniowego. Maź zanika od 36 tygodnia ciąży.
-Skóra płodu- w trakcie rozwoju wewnątrzmacicznego staje się grubsza, mniej przeźroczysta. Skóra donoszonego jest bladoróżowa z dobrze rozwiniętą tkanką podskórną.
-Meszek płodowy- pojawia się na skórze całego ciała dziecka w 20 tygodniu ciąży i zanika począwszy od 28 tygodnia najpierw z twarzy i przedniej powierzchni tułowia. U donoszonych pozostałości meszku mogą być widoczne w okolicy barków.
Bruzdy na powierzchni podeszwowej stóp- pojawiają się od palców do pięty. U noworodków z wewnątrzmacicznym opóźnieniem wzrastania bruzdy mogą rozwijać się nieproporcjonalnie szybciej w stosunku do wieku płodowego. Ocena bruzd jest wiarygodna tylko w pierwszych 12 godzinach życia.
Powieki płodu-zarastają w trzecim miesiącu ciąży i otwierają się pomiędzy 26 a 30 tygodniem ciąży.
Małżowina uszna- przed 34 tygodniem jest pozbawiona chrząstki , a po zagięciu nie wraca do pierwotnego kształtu.
Gruczoły sutkowe- rozwijają się w wyniku odkładania tkanki tłuszczowej pod wpływem matczynych estrogenów. Uniesienie otoczki zaczyna być widoczne od 34 tygodnia.
Narządy płciowe męskie- jądra zstępują po 28 tygodniu i zazwyczaj są obecne w mosznie w 37 tygodniu.
W badaniach cech neurologicznych przedwcześnie urodzonego noworodka wykorzystywana jest :
Ocena postawy.
Kąt zgięcia dłoni-między kłębikiem a dłoniową powierzchnią przedramienia po maksymalnym przygięciu dłoni w kierunku przedramienia.
Ułożenie ramion- w pozycji na plecach oceniamy kąt zgięcia w stawie łokciowym, który powstaje po zgięciu przedramiona 5 sekund, a następnie pełnym ich wyprostowaniu i powrocie kończyn do naturalnej pozycji.
Kąt podkolanowy- w pozycji na plecach z ustabilizowaną miednicą mierzymy kąt podkolanowy po przygięciu kolan do klatki piersiowej , a następnie wyprostowaniu podudzia.
Objaw szarfy- w pozycji na plecach oceniamy położenie łokcia względem linii środkowej ciała po pociągnięciu dłoni na wysokości szyi w kierunku przeciwległego barku.
Próba pięta- ucho-w pozycji na plecach oceniamy odległość między stopą a głową oraz stopień wyprostu w stawie kolanowym po przyciągnięciu stopy dziecka w kierunku głowy.
Literatura:
- Położnictwo ćwiczenia. Podręcznik dla studentów medycyny. Prof.dr hab.med. Michał Troszyński Wyd.Lekarskie PZWL, Warszawa 2003
- Położnictwo praktyczne i operacje położnicze. Joachim W.Dudenhausen, Willibald Pschyrembel Wyd.Lekarskie PZWL, Warszawa 2007
- Położnictwo.Podręcznik dla położnych i pielęgniarek. Pod red.Grzegorza, H.Bręborowicza Wyd.Lekarskie PZWL, Warszawa 2002
- Stany naglące w położnictwie. Redaktorzy naukowi:M.Woollard, K.Hinshaw, H.Simpson, S.Wieteska Wyd.Lekarskie PZWL, Warszawa 2011.
- Stany naglące w okresie okołoporodowym.Red.naukowa wydania angielskiego Maureen Boyle, wydania polskiego Grażyna Iwanowicz-Palus. Seria pod patronatem Polskiego Towarzystwa Położnych
Wyd.Lekarskie PZWL, Warszawa 2008
