MIASTENIA, zespół nużliwości mięśni

Dla położnych - Wasze artykuły - ZAKOŃCZONY
1

Miastenia - choroba przewlekła, której istotą jest zaburzenie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, prawdopodobnie uwarunkowane genetycznie.

Charakteryzuje się defektem postsynaptycznym złącza nerwowo-mięśniowego, polegającym na zablokowaniu lub zniszczeniu wielu receptorów acetylocholiny przez autoprzeciwciała krążące w surowicy. Powoduje to wystąpienie, charakterystycznej dla tej choroby, nużliwości mięśni(szybkim zmęczeniem i osłabieniem).

Jest to choroba autoimmunologiczna. Za jej immunologicznym patomechanizmem przemawia częste współistnienie u pacjentów z miastenią różnych chorób autoimmunologicznych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty, pęcherzyca, łuszczyca, choroba Gravesa-Basedowa, a spośród chorób neurologicznych: stwardnienie rozsiane i zapalenie wielomięśniowe. Ponadto jej immunologiczne podłoże wskazuje często stwierdzana patologia grasicy – organu ważnego w procesach immunologicznych. Jest to przerost grasicy, a w 15-20% przypadków obecność grasiczaka (nowotworu grasicy).

Występowanie:

  • częściej u młodych kobiet niż u mężczyzn (stosunek K do M = 3:1), może mieć przebieg remitujący z zaostrzeniami i zwolnieniami
  • u mężczyzn występuje zwykle w późniejszym wieku
  • 15% przypadków to miastenia dziecięca nabyta immunologiczna różnicowana z wrodzonymi zespołami miastenicznymi
  • przejściowa miastenia noworodków – u 12% chorych na miastenię matek, krążące przeciwciała przenikają przez łożysko do krwiobiegu płodu powodując wystąpienie u noworodka objawów miastenii (osłabione ssanie, cichy płacz, zaburzenia oddychania) – objawy te są przejściowe, ustępują po kilku tygodniach, gdy dziecko w wyniku zachodzących procesów metabolicznych pozbywa się przeciwciał pochodzących od matki

Objawy:

  • choroba zaczyna się najczęściej od opadania powiek
  • zaburzenia ruchów gałek ocznych (podwójne widzenie, zez)
  • trudności podczas żucia i połykania związane z osłabieniem mięśni podniebienia, gardła i krtani
  • zamazana mowa, zacichający głos nosowy
  • Objawy nasilają się w ciągu dnia. Wieczorem niedowłady są wyraźne.
  • Osłabienie siły rąk może powodować trudności przy goleniu u mężczyzn i upinaniu włosów u kobiet.
  • Jeżeli proces choroby obejmuje mięśnie twarzy, chory ma trudności z unoszeniem powiek, zamykaniem ust (występuje tzw. objaw Giocondy – uśmiech poprzeczny), trudności z żuciem i połykaniem.
  • Czasami obserwuje się opadanie żuchwy – pacjent podtrzymuje ją wówczas ręką – oraz opadanie głowy
  • Najniebezpieczniejsze są zaburzenia oddechowe, wynikające z niewydolności mięśni oddechowych i opuszkowych – konieczna jest wówczas hospitalizacja na oddziale intensywnej opieki.

Diagnostyka

  1. Próba Apokamnozy – charakteryzuje się nasilaniem objawów w miarę powtarzanego ruchu, np. po wielokrotnym zamykaniu i otwieraniu oczu nasila się ptoza (opadanie powieki), po głośnym liczeniu mowa cichnie, po kilkakrotnym unoszeniu kończyn nasila się nużliwość i osłabienie badanych mięśni

  2. Testy farmakologiczne

  • Próba z zastosowaniem edrofonium (Tensilon) – podaje się dożylnie Tensilon (początkowo 2 mg), jeśli nie występujądziałania niepożądane, uzupełnia się do 10 mg. U chorych z miastenią obserwuje się wówczas ustąpienie lub zmniejszenie się objawów na kilka minut. Podczas przełomu cholinergicznego, np. po przedawkowaniu leków cholinergicznych – stwierdza się krótkotrwałe nasilenie objawów
  • Próba z zastosowaniem neostygminy (Polstygmina) – podaje się domięśniowo lub podskórnie 1 mg leku i po 20-30 min obserwuje się zwykle poprawę stanu klinicznego pacjenta, utrzymującą się przez 2-3 godziny
  1. Kolejny krok – skierowanie chorego na badanie elektromiograficzne

  • Próba elektrostymulacyjna – polega na drażnieniu bodźcem ponadmaksymalnym o częstotliwości 3 HZ, wybranego nerwu i rejestracji odpowiedzi z unerwionego przez ten nerw mięśnia. Ocenia się amplitudę i pole kolejnych odpowiedzi mięśniowych w stosunku do pierwszej, zwykle porównuje się odpowiedź 4 z 1. W miastenii stwierdza się spadek amplitudy – tzw. dekrement miasteniczny. Jest on miarą obecności i nasilenia bloku nerwowo-mięśniowego. Jeśli się go nie stwierdza – stosowane są metody aktywacyjne (ogrzanie mięśnia, stymulację tężcową itp.). Jeśli dekrement jest obecny – podaje się edrofonium lub neostygminę w celu oceny odwracalności bloku pod wpływem środków cholinergicznych. W przypadku gdy wynik jest wątpliwy lub negatywny, wykonuje się elektromiografię pojedynczego włókna mięśniowego

  • Elektromiografia pojedynczego włókna mięśniowego – najczulsza metoda w wykrywaniu zaburzeń transmisji nerwowo-mięśniowej. Jest jednak bardzo czasochłonne i wymaga dużego doświadczenia badającego.

  1. Wykonanie diagnostyki grasicy wykorzystując tomografię komputerową śródpiersia
    Badanie bardzo pomocne przy wykrywanie guzów grasicy, grasiczaków, a także przerostu grasicy, która fizjologicznie zanika w wieku dorosłym.

  2. Badanie immunologiczne – oznaczanie w surowicy miana przeciwciał, z których najważniejsze są przeciwciała skierowane przeciw receptorowi acetylocholiny. O ich obecności świadczy podwyższone miano 70-90% przypadków w miastenii uogólnionej, 50% przypadków – w miastenii ocznej. U 15-30% przypadków miastenii nie stwierdza się występowania przeciwciał – mamy wtedy do czynienia z miastenią seronegatywną. Można wykryć też inne przeciwciała, które są charakterystyczne dla chorób immunologicznych: przeciwciała przeciwjądrowe, p/tarczycowe, p/grasicze, p/mięśniowe.

Różnicowanie
Miastenię należy różnicować z:

  • zespołem Lamberta-Eatona i innymi zespołami miastenicznymi, np. wrodzonymi
  • miopatią mitochondrialną
  • dystrofią oczno-gardzielową
  • uszkodzeniem nerwów czaszkowych w wyniku ogniska rozrostowego
  • opuszkową postacią SLA
  • nadczynnością tarczycy
  • neurastemią

Przełom miasteniczny

  • jest to stan nagłego nasilenia objawów miastenicznych z niewydolnością oddechową.
  • Należy go różnicować z przełomem cholinergicznym, który może wystąpić w wyniku przedawkowania leków.
  • Objawy mogą być podobne, w przełomie miastenicznym na ogół źrenice są szerokie, w cholinergicznym zwężone
  • Rozstrzygający jest test z zastosowaniem edrofonium, po podaniu którego następuje chwilowa poprawa w przełomie miastenicznym, a pogorszenie, również chwilowe – w przełomie choliergicznym. Z uwagi na bezpieczeństwo chorego test wykonuje się po intubacji chorego.
  • Pacjent musi być hospitalizowany na oddziale intensywnej terapii. Wymaga intubacji i sztucznej wentylacji.
  • W tym czasie odstawia się leki cholinergiczne (by synapsa mogła odzyskać na nie wrażliwość), podaje się duże dawki kortykosteroidów, srosuje się plazmaferezy lub immunoglobuliny. Niekiedy konieczna jest antybiotykoterapia.
    :black_small_square: Przełom jest stanem odwracalnym, może trwać od kilku dni do kilku tygodni.

Zespół Lamberta-Eatona

  • występuje najczęściej u osób z chorobą nowotworową, zwłaszcza z rakiem drobnokomórkowym płuca, a także u chorych z rakiem sutka, gruczołu krokowego, żołądka lub jelita grubego
  • Objawy nużliwości mogą poprzedzać pojawienie się nowotworu nawet o kilka dni.
  • W około 30% przypadkach nie jest on związany z chorobą nowotworową i ma podłoże immunologiczne.
  • Mechanizm bloku jest presynaptyczny – nie stwierdza się przeciwciał przeciw AChR obecnych w miastenii, natomiast obserwuje się przeciwciała przeciw kanałom wapniowym, zlokalizowanym w części presynaptycznej synapsy. Ich zablokowanie przez te przeciwciała nie pozwala na uwalnianie acetylocholiny z części presynaptycznej.
  • Zespół ten występuje częściej u mężczyzn po 40 r.ż.
  • Klinicznie objawia się nużliwością i osłabieniem mięśni dosiebnych, zwłaszcza kończyn dolnych, ze zniesieniem odruchów kolanowych i skokowych. Mięśnie opuszkowe i gałkoruchowe są rzadziej zajęte. Występują objawy autonomiczne: charakterystyczna suchość w jamie ustnej, zaburzenia potliwości, potencji, hipotonia ortostatyczna. Przeciwnie w porównaniu do miastenii, chorzy czują się lepiej wieczorem i po krótkim wysiłku.
  • Diagnostycznie ważne jest badanie EMG (elektromiografia), w którym podczas testu elektrostymulacyjnego stwierdza się bardzo niską amplitudę odpowiedzi na stymulację, niewielki dekrement i znaczne torowanie podczas stymulacji wyższymi częstotliwościami (10-30 Hz) oraz po aktywacji ruchem lub bodźcem tężcowym. Na tej podstawie można odróżnić LEMS od miastenii. Rozstrzygające jest stwierdzenie obecności przeciwciał przeciwko kanałom wapniowym, przy braku przeciwciał przeciw AChR charakterystycznych dla miastenii. Niezbędna jest diagnostyka w kierunku nowotworu.
  • Chorzy na ogół nie reagują na leki cholinergiczne, zazwyczaj wymagają leczenia immunosupresyjnego

Profilaktyka miastenii

  • odnosi się do okresu zaostrzeń choroby i do przełomów
  • Niektóre leki są niebezpieczne dla chorych na miastenię i pacjent powinien być o tym poinformowany. Są to wymienione wcześniej przy polekowych zespołach miastenicznych: chinina, morfina, kurara, penicylamina. Również preparaty zawierające gruczoł tarczowy, chlorpromazyna i pochodne, prokaina, leki β-adrenolityczne, antybiotyki (neomycyna, streptomycyna, kanamycyna, kolistyna) należy stosować bardzo ostrożnie.
  • Należy prowadzić oszczędzający tryb życia, unikać nadmiernych wysiłków i przemęczenia. Jeśli stan zdrowia się pogorszy, należy pozostać w łóżku.

Pielęgnowanie chorego

  • Pokarmy, które chory przyjmuje powinny być płynne lub półpłynne, spożywane wolno, z przerwami, aby uniknąć zakrztuszenia się.
  • W przypadkach, kiedy zachodzi potrzeba karmienia przez zgłębnik żołądkowy, należy postępować bardzo ostrożnie, ponieważ można go wprowadzić do tchawicy bez reakcji kaszlu ze strony chorego.
  • Czasami przed karmieniem trzeba odessać ślinę z jamy ustnej pacjenta. Chory, który przebywa w domu, czuje się bezpieczniej, jeśli ma w pogotowiu ssak do odsysania, którym rodzina potrafi się posłużyć w przypadku niebezpieczeństwa.
  • Zakażenia górnych dróg oddechowych stanowią dla chorego niebezpieczeństwo, ponieważ nie potrafi on kasłać skutecznie i może dojść do zapalenia oskrzeli lub płuc.
  • W okresie zaostrzeń choroby, gdy chory przebywa w szpitalu, przy jego łóżku powinien znajdować się zestaw do tracheostomii, gotowy do natychmiastowego użycia, oraz ssak elektryczny.
  • Chory w tym stanie jest zbyt słaby, aby cokolwiek mógł dla siebie zrobić. Pielęgniarka, która się nim opiekuje, wykonuje wówczas toaletę całego ciała chorego, karmi go, obraca na boki, stosuje odpowiednie przylepce do uniesienia opadających powiek., dba o to, aby wydzielina z nosa i jamy ustnej nie spływała do dróg oddechowych oraz na zewnątrz.
  • Najważniejszą sprawą dla chorego jest zapewnienie go, że nie zostanie pozbawiony opieki, szczególnie w nocy, kiedy narastają obawy pacjenta przed duszeniem się w przypadku ostrego porażenia oddechu.
  • Rodzina chorego na miastenię powinna być starannie przygotowana przez pielęgniarkę do obserwacji i opieki.
  • Uregulowany, niemęczący tryb życia, unikanie kontaktów z osobami chorymi, szczególnie w okresie epidemii grypy, wkładanie przez chorego minimum wysiłku w samoobsługę i samopielęgnację, wszystko to powinno być zawarte we wspólnie z rodziną i chorym opracowanym planie dnia codziennego
  • Rodzina powinna znać objawy zaostrzenia choroby oraz te, które wskazują na konieczność natychmiastowej hospitalizacji (zaburzenia oddychania, przełom miasteniczny lub cholinergiczny).
  • Jeżeli chory z powodu postępu choroby musi zmienić sposób zarabiania na życie, wskazane jest doradzenie mu, jaką pracę może podjąć bez ryzyka pogorszenia stanu zdrowia.
  • Podtrzymywanie zainteresowań, kontakty towarzyskie, drobne obowiązki domowe, dbanie o wygląd zewnętrzny, np. u kobiet odpowiednia fryzura, lekki makijaż, staranny ubiór, wszystko to mobilizuje chorego do walki z chorobą, przedłuża okres względnej samowystarczalności, pozwala na odczuwanie satysfakcji z drobnych sukcesów.

Literatura

  1. Hausmanowa-Petrusewicz I.: Choroby nerwowo-mięśniowe. Wydawnictwo Czelej, Warszawa 2005.
  2. http://www.miastenia.vel.pl/
  3. Mazur R.: Neurologia Kliniczna dla lekarzy i studentów medycyny. Wydawnictwo Via Medica, Gdańsk 2005.
  4. Ugniewska C.: Pielęgniarstwo psychiatryczne i neurologiczne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1998.