Mechaniczne urazy porodowe to urazy narządów noworodka, które wynikają z siły działającej podczas porodu. Do czynników ryzyka powstawania urazów należą: wcześniactwo, wielkość płodu, nieprawidłowe położenie, zabiegi położnicze, budowa narządów rodnych, poród nagły bądź przedłużający się.
Urazy porodowe mechaniczne podzielić można na :
- urazy zewnątrzczaszkowe;
- urazy czaszki;
- uszkodzenia nerwów;
- złamania kości;
- urazy narządów jamy brzusznej.
Urazy zewnątrzczaszkowe to:
• przedgłowie
To obrzęk części przodującej głowy. Jego obszar przekracza granice kości czaszki.
Wchłania się w ciągu kilku dni i nie wymaga leczenia.
• krwiak podokostnowy
Nagromadzenie się krwi pod okostną łuski kości ciemieniowej. Może on występować po obu bądź jednej stronie głowy. Najczęściej spowodowany jest przedłużającym się II okresem porodu, kiedy to głowa płodu długo naciska na kostne elementy kanału rodnego.
Krwiak podokostnowy palpacyjnie wyczuwalny jest jako sprężysty guz, nieprzekraczający granic szwów czaszkowych. Jest on niebolesny, zwykle nie wymaga leczenia. Wchłania się całkowicie w czasie 2-4 tygodni.
Następstwem wynaczynienia krwi może być niedokrwistość i przedłużona żółtaczka.
Przy bardzo dużych krwiakach konieczna może być interwencja chirurgiczna.
• krwiak podczepcowy
Nagromadzenie krwi między okostną a przyczepem ścięgnistym czepca.
Ten rodzaj krwiaka występuje dość rzadko. Zwykle jest spowodowany użyciem kleszczy czy próżnociągu. Przekracza on linię szwów czaszkowych .
Pojawia się około czterech godzin po porodzie i ustępuje w ciągu 2-3 tygodni.
Bardzo rzadko wymaga leczenia chirurgicznego, zwyklewystarczy leczenie objawowe.
W trakcie obserwacji konieczna jest kontrola morfologii krwi, poziomu bilirubiny ora układu krzepnięcia.
• uszkodzenie skóry i tkanki podskórnej
Zaliczyć tu można wszelkie zasinienia, zadrapania czy rany z przerwaniem ciągłości tkanek. Leczenie jest miejscowe i zwykle polega na założeniu opatrunku. Przy bardziej rozległych ranach konieczna jest obserwacja w kierunku ewentualnego zakażenia.
Urazy czaszki:
Zwykle są to złamania kości ciemieniowej w następstwie porodów powikłanych bądź zabiegowych. Współistnieją z krwiakami zewnątrz- lub wewnątrzczaszkowymi. Złamanie czaszki może mieć postać:
- złamania linijnego- bez przemieszczenia odłamów, nie wymaga leczenia;
- wgniecenia- z przemieszczonymi odłamami w obrębie czaszki (wskazane wykonanie TK), wymagana jest konsultacja chirurgiczna oraz leczenie zależne od rozległości urazu.
Uszkodzenia nerwów:
Jednym z nich jest uszkodzenie splotu ramiennego. Następuje to podczas trudnego porodu . Czynnikami sprzyjającymi są makrosomia, nieprawidłowe ułożenie płodu, dystocja barkowa, poród nagły oraz zabiegowy. Wyróżnić można trzy rodzaje urazu splotu barkowego:
• porażenie pnia górnego Erba- Duchenne- uszkodzenie na poziomie C5- C7, szczególnie nerwów ruchowych. Brak ruchów spontanicznych kończyn, wewnętrzna rotacja oraz przywiedzienie barków, przedramię w pozycji pronacji, wyprost łokcia, zgięty nadgarstek oraz palce, zniesiony odruch Moro.
• porażenie pnia dolnego Klumpke- uszkodzenie korzeni C8-Th1. Brak ruchów nadgarstka oraz ręki, brak odruchu chwytnego, kciuk ustawiony w przywiedzeniu, ograniczenie czucia przedramienia oraz brak czucia powierzchniowego dłoni.
• porażenie całkowite Erba- Klumpke- uszkodzenie na poziomie C5- Th1. Korzenie są często oderwane od rdzenia kręgowego. Brak odruchów głębokich całej kończyny, wiotkość kończyny górnej, zaburzenia czucia oraz ukrwienia.
Podczas porodu dojść może również do porażenia obwodowego nerwu twarzowego. Dzieje się to na skutek ucisku gałązki obwodowej tegoż nerwu w miejscu wyjścia przez otwór rylcowo-sutkowy. Czynnikami ryzyka są przedłużone porody siłami natury czy poród kleszczowy. Dochodzi do niedowładu mięśni mimicznych, objawiającego się opadaniem kącika ust, niemożliwością zamknięcia powiek czy marszczeniem czoła. Leczenie jest objawowe.
W większości przypadków objawy zanikają w ciągu kilku tygodni od urodzenia.
Porażenie nerwu przeponowego, unerwiającego przeponę motorycznie, może towarzyszyć urazom splotu barkowego bądź występować jako uszkodzenie gałązek C3-C5. Prowadzi ono do zaburzeń oddechowych oraz ściszenia oddechowego szmeru po stronie porażenia. Rozpoznanie następuje po wykonaniu zdjęcia radiologicznego klatki piersiowej, a leczenie może być objawowe (leczenie niewydolności oddechowej) bądź chirurgiczne (plastyka przepony).
Jednym z uszkodzeń nerwów jest także uraz rdzenia kręgowego. Występuje ono dość rzadko, na skutek nadmiernego pociągania oraz rotacji rdzenia podczas porodu. Do objawów zaliczyć można: - zmniejszenie bądź brak aktywności ruchowej;
- zaburzenia oddychania, czucia;
- zmniejszenie reakcji na ból;
- wiotkość powłok brzusznych;
- porażenie zwieraczy pęcherza moczowego i odbytu.
Rozpoznanie stawia się po przeprowadzeniu badania USG oraz rezonansu magnetycznego.
Złamania kości:
Wyróżniamy złamania kości długich oraz złamanie obojczyka. Wiążą się one z dużą bolesnością i podawaniem leków przeciwbólowych.
Złamania kości długich dotyczą zwykle kości udowej i ramiennej i występują głównie u noworodków z wrodzoną łamliwością kości bądź u dzieci z małą masą urodzeniową. Postępowanie polega na unieruchomieniu kończyny i założeniu opatrunku usztywniającego.
Złamanie obojczyka może być:
• kompletne z przemieszczeniem – zgrubienie w miejscu złamania, niewielkie ograniczenie ruchomości ramienia. Postępowanie polega na unieruchomieniu ramienia na 7-10 dni.
• niekompletne- bezobjawowe wymagające obserwacji.
W obu przypadkach konieczne jest wykonanie zdjęcia rentgenowskiego klatki piersiowej.
Urazy narządów jamy brzusznej:
Na urazy najbardziej podatna jest wątroba, śledziona oraz nadnercza.
Uraz wątroby i śledziony następuje na skutek działań czynników mechanicznych podczas przedłużającego się porodu, ucisku łuku żebrowego na narządy czy ucisku klatki piersiowej i rozerwania wiązadeł mocujących narządy.
W przypadku rozerwania miąższu dochodzi do wstrząsu krwotocznego, wzdęcia powłok brzusznych i powiększenia moszny. Gdy dochodzi do krwawienia podtorebkowego przebieg może zostać niezauważony. Narastający krwiak prowadzi do anemii, tachykardii, tachypnoe, pogorszenia stanu ogólnego. Ponadto zaobserwować można obniżenie łaknienia.
Wylewy do nadnerczy następują na skutek trudnego porodu. Do objawów zaliczyć można nasiloną żółtaczkę oraz guz w jamie brzusznej. Niewielkie krwawienia jest bezobjawowe.
We wszystkich przypadkach rozpoznanie stawia się na podstawie USG jamy brzusznej.
Piśmiennictwo:
- Szczapa J.: Neonatologia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008, 2015
- Borkowski W.: Opieka pielęgniarska nad noworodkiem, Medycyna Praktyczna, Kraków 2007;
- Bałanda A.: Opieka nad noworodkiem, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009;
- Bręborowicz G.: Położnictwo i ginekologia; Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, tom 1.
