Urazy doznane podczas porodu stanowią istotną przyczynę występowania chorób i zgonów noworodków.
Mechaniczne urazy są tą urazy narządów noworodka powstające w wyniku oddziaływania czynnika fizycznego ( siły) podczas porodu.
Częstość występowania urazów szacowana jest na 0,2-2,5% porodów w zależności od rodzaju urazu.
W ostatnich latach odnotowuję się spadek występowania urazów - sytuacja ta związana jest z poprawą opieki porodowej, wcześniejszej identyfikacji zagrożenia.
Czynnikami ryzyka powstania urazu mechanicznego są :
-makrosomia płodu
-poród przedwczesny - wcześniactwo
-nieprawidłowe położenie płodu
-porody zabiegowe - próżnociąg, kleszcze
-zbyt długi poród
-zbyt szybki poród
-budowa narządów miednicy kobiety ( wąski kanał rodny)
- Urazy zewnątrzczaszkowe:
a) Przedgłowie - jest to obrzęk tkanek miękkich nad okostną powstający na skutek ucisku naczyń krwionośnych przez przodującą główkę podczas porodu. Zwykle pojawia się na kilka godzin po porodzie i ustępuję po kilku dniach.
Zwykle nie wymaga specjalnego postępowania medycznego, wystarczy obserwacja.
b)Uszkodzenie skóry oraz tkanki podskórnej - zaliczamy do nich zasinienia, zadrapania, zmiany z naruszeniem tkanki podskórnej. Najczęściej powstają podczas porodów zabiegowych. Stanowią ryzyko wystąpienia zakażenia. Postępowania przy urazach tego typu dotyczy zastosowania leczenia miejscowego poprzez stosowanie opatrunków. W przypadku ran trudno gojących należy kontrolować czynniki w kierunku zakażenia.
c)Krwiak podokostnowy - powstaje na skutek pęknięcia drobnych naczyń krwionośnych i nagromadzenia się krwi w przestrzeniach między zewnętrzną powierzchnią kości a okostną.
w badaniu palpacyjnym chełboczący, ostro zakończony guz, nieprzechodzący przez szwy kostne (dot. zwykle 1 kości, zazwyczaj ciemieniowej).W zależności od ilości wynaczynionej krwi może prowadzić do niedokrwistości bądź do hiperbilirubinemii. Nie jest bolesny, nie wymaga leczenia. Zazwyczaj ustępuję kilka tygodni po porodzie.
d)Krwiak podczepcowy - nagromadzenie się krwi pomiędzy przyczepem ścięgnistym czepca a okostną. W badaniu palpacyjnym wyczuwa się miękkość całej skóry głowy sięgając aż po skronie. Urazy tego typu występują rzadko, najczęściej są wynikiem porodu z użyciem narzędzi - próżnociągu, kleszczy. Pojawia się zwykle na kilka godzin po porodzie utrzymując się przed około 2-3 tyg. Postępowanie przy wystąpieniu krwiaka podczepcowego obejmuję obserwację,monitorowanie stanu ogólnego, kontrolę morfologi krwi oraz bilirubiny. Można zastosować leczenie objawowe.
- Urazy czaszki - złamania:
a) linijne złamanie kości czaszki - może towarzyszyć krwiakom podokostnowym. Zwykle nie wymaga leczenia.
b)złamanie kości czaszki z wgłobieniem - może być powikłane z krwawieniem podtwardówkowym, podpajeczynówkowym, stłuczeniem lub zranieniem mózg. W celu wykluczenie krwawienia wewnątrzaczaszkowego konieczne jest wykonanie badania USG, RTG a w niektórych przypadkach TK.
3.Uszkodzenia nerwów:
a)Uszkodzenie splotu barkowego - powstaje w skutek nadmiernego wygięcia i pociągania bocznego główki względem położenia barków podczas porodu trudnego. Częstość występowania szacuje się na 0,1-0,2% porodów.
Czynniki ryzyka:
-asynklityzm barkowy
-makrosomia płodu
-nieprawidłowe położenie płodu
-porody z użyciem narzędzi
-szybki, nagły poród
Wyróżnia się 3 rodzaje porażenie splotu barkowego:
->porażenie górnego splotu barkowego (C5, C6) – porażenie typu Erba:
kończyna ma obniżone położenie, zwisa wzdłuż tułowia, skręcona do wewnątrz, dłonią zwróconą do tyłu.
leczenie: szybka rehabilitacja, zapobieganie przykurczom.
->porażenie dolnego splotu barkowego (C7 – Th9) – niedowład typu Klumpkiego:
obejmuje mięśnie przedramienia i ręki, opada ku dołowi z palcami zgiętymi do postaci ręki położnika
opadanie kącika ust i gałki ocznej
->całkowite porażenie splotu ( C5-Th1)
kończyna wiotka, brak odruchów głębokich
Postępowanie zachowawcze w przypadku tego typu urazach:
-częściowe unieruchomienie kończyny zapewniające prawidłowe krążenie oraz zapobiegające nadmiernemu rozciąganiu korzeni splotu barkowego. Konieczna jest rehabilitacja, zwykle możliwa jest dopiero po około 3-4tyg. od porodu.
b) Porażenie nerwu przeponowego - zwykle występuje jednostronnie w połączeniu z porażeniem splotu barkowego. Objawem wskazującym na uraz tego typu jest niewydolność oddechowa, niemiarowy oddech, sinica, tachypnoe. Rozpoznane opiera się na badaniu USG oraz RTG. Leczenie polega na ułożeniu dziecka na stronie chorej oraz leczeniu niewydolności oddechowej. Rokowanie porażenia tego typu jest dobre.
c) Porażenie obwodowego nerwu twarzowego - powstaje w wyniku ucisku obwodowej gałązki nerwu twarzyczkowego w miejscu wyjścia z czaszki. Częstość występowania szacuje się na 0,06-0,7%.
Przyczyną jest ułożenie twarzyczkowe, skutek ucisku przez łyżki kleszczy lub ucisku części
kostnych kanału rodnego. Obwodowe uszkodzenie n. VII cechuje porażenie wszystkich trzech gałęzi jednej strony twarzy.
Objawy porażenia:
-pojawiają się zwykle po 3 – 4h po porodzie,
-wygładzenie fałdu policzkowego,
-bezruch mięśni połowy twarzy,
-asymetria twarzy – widoczna podczas płaczu dziecka – kącik ust po stronie uszkodzonej jest osadzony głęboko i opadnięty ku dołowi,
-nie domykanie powieki.
Postępowanie:
- stosowanie masażu ręcznego lub elektrycznego,
-podawanie preparatów z witaminą B,
-należy kilka razy dziennie przemywać oko wodą destylowaną, przegotowana lub zakrapiać oko roztworem chlorku sodowego – jest to ochrona przed wysychaniem rogówki w przypadku nie domykania powieki.
d)Urazy rdzenia kręgowego - powstaje w wyniku nadmiernego pociągania i rotacji rdzenia kręgowego podczas porodu. Objawia się zmniejszeniem lub brakiem aktywności ruchowej dziecka, wiotkością powłok brzusznych, zaburzeniami oddychania, zniesieniem reakcji na ból, porażeniem zwieraczy odbytu oraz pęcherza moczowego.
Porażenie rozpoznaje się na podstawie badania USG oraz MRI. Rokowanie w większości przypadków jest niekorzystne. Częste występowanie zaburzeń rozwojowych oraz zgonów.
4.Złamania kości:
a) Złamanie obojczyka:
->łamanie obojczyka następuje w ½ lub 1/3 długości
→ pojawia się ograniczenie ruchomości (oszczędzanie uszkodzonej kończyny)
->złamanie zwykle goi się samoistnie bez unieruchomienia
b)Złamanie kości długich:
->występuje bardzo rzadko, najczęściej u noworodków z niską urodzeniową masą ciała oraz u noworodków z wrodzoną łamliwością kości
->dotyczy najczęściej kości ramiennej oraz udowej
->objawia się ograniczeniem ruchomości kończyny, obrzękiem, trzeszczeniem odłamów kostnych
->konieczne jest unieruchomienie kończyny stosując opatrunek usztywniający
5)Urazy narządów jamy brzusznej:
a) urazy wątroby - powstaje w wyniku ściśnięcie klatki piersiowej, powodujące odepchnięcie wątroby od przepony i
pociąganie więzadeł z następowym rozdarciem miąższu lub poprzez bezpośrednie usiśnięcie na wątrobę, powodujące krwawienie podtorebkowe lub pęknięcie miąższu.
Objawy urazu :
-bladość powłok skórnych
-tachykardia
-wybroczyny na skórze
-tachypnoe
-wystawanie wątroby ponad łuki żebrowe
-niepokój ruchowy
- wstrząs - wzrost tętna, spadek RR,
Postępowanie:
- podaż tlenu, podłączenie respiratora
-przetaczanie krwi
-podaż osocza
-podaż wit. K
b)Urazy śledziony:
-Występuje bardzo rzadko.
-Mechanizm uszkodzenia jest taki sam, jak w uszkodzeniach wątroby.
-Objawy krwawienia są gwałtowne: szybko pojawia się bladość, spadek RR i wartości Ht oraz wzdęcia brzucha.
c) Urazy nerek:
- Urazą ulega zazwyczaj nerka powikłana wodonerczem wrodzonym lub guzem.
-Pojawia się krwiomocz, powiększenie nerki, krwiak zaotrzewnowy oraz w skrajnych przypadkach krwawienie do otrzewnej. - Wymaga zaopatrzenia chirurgicznego.
d)Krwotok do nadnerczy:
-Zwykle pojawia się po porodzie z położenia miednicowego i dotyczy jednego nadnercza ( zwykle prawego), w których dochodzi do krwawienia do rdzenia nadnercza bądź do wypełnienia krwią całej torebki nadnercza w następstwie jej pęknięcia i pojawienia się wstrząsu.
- W takim przypadku stan dziecka jest ciężki. Obserwuję się bladość powłok skórnych, drgawki, wymioty, tachypnoe, wzrost akcji serca,spadek ciśnienia tętniczego, wiotkość.
- W rozpoznaniu wykorzystuje się badanie USG.
-W leczeniu stosuje się preparaty stosowane w leczeniu niewydolności kory nadnerczy.
Bibliografia:
1.J. Gadzinowski;M. Szymankiewicz; E.Gulczyńska. Podstawy Neonatologii. Podręcznik dla studentów. Oddział Wielkopolski Polskiego Towarzystwa Medycyny Perinatalnej. Poznań 2014.
2.J.Szczapa.Podstawy Neonatologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2008,2010.
