Ból jest nieprzyjemnym doznaniem zmysłowym i emocjonalnym związanym z aktualnie występującym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek, albo opisywane w kategoriach takiego uszkodzenia.
Próg czucia bólu: takie natężenie bodźca zmysłowego, które człowiek odczuwa, jako ból.
Próg tolerancji bólu: maksymalne natężenie bólu, które człowiek jest w stanie znieść (tolerować).
Ból jest doznaniem subiektywnym i bardzo złożonym. Z punktu widzenia biologii ból jest doznaniem czuciowym, zwanym czuciem nocyceptywnym, powstającym w układzie zakończeń nerwowych, dróg przewodzących i ośrodków percepcji w mózgu.
Ból spełnia ważną rolę odruchowo-obronną, jako że ostrzega człowieka przed działaniem silnych bodźców zewnętrznych uszkadzających tkanki. Jest jednocześnie jednym z ważnych objawów choroby, gdyż sygnalizuje powstanie choroby i zmusza do szukania pomocy w usunięciu jej przyczyn. Jeśli doznania bólowe są bardzo silne i trwają zbyt długo, np.: w schyłkowym stadium choroby nowotworowej, ból traci rolę czynnika ostrzegawczo-obronnego i staje się cierpieniem zupełnie niepotrzebnym.
Wyróżnia się bóle: ostre, przewlekłe, ból zlokalizowany, rzutowy, uogólniony.
Ból nowotworowy jest objawem towarzyszącym zmianom zachodzącym w organizmie, które są wynikiem ekspansji nowotworu na tkanki otaczające (naciekanie nerwów, tkanek miękkich, kości, narządów wewnętrznych pokrytych unerwioną tkanką nabłonkową taką jak otrzewna czy opłucna), zaburzeniami funkcji spowodowanymi przez rozrastającą się masę tkanki nowotworowej (obrzęk chłonny tkanek w przypadku zajęcia przez nowotwór węzłów chłonnych, ból głowy spowodowany wzmożoną ciasnotą śródczaszkową przy przerzutach do mózgu, niedrożność jelit spowodowana zaciśnięciem światła jelita przez guz nowotworowy).
Właściwa ocena bólu przewlekłego stanowi podstawę jego dobrej i skutecznej farmakoterapii.
Należy pamiętać, że ból może być bardziej odczuwany, gdy chory ma zaburzenia snu związane nie tylko z odczuwaniem samego bólu, ale także będącego następstwem depresji, przeżywania swojej choroby, martwienia się o los bliskich. Pomocne może być wówczas podanie leków przeciwdepresyjnych, nasennych lub uspokajających. Ograniczenie odczuwania natężenia samego bólu (poprzez leczenie przyczynowe, przeciwdepresyjne itp.) jest niezwykle ważne, gdyż prowadzi do możliwości kontrolowania bólu za pomocą leków odpowiednich do jego rzeczywistego natężenia, umożliwiając zastosowanie środków przeciwbólowych zgodnie z tzw. drabiną analgetyczną. Drabina analgetyczna jest to zdefiniowany przez Światową Organizację Zdrowia schemat stosowania leków przeciwbólowych oraz innych farmaceutyków podawanych w celu zmniejszenia doznań bólowych chorego.
Problem bólu w takiej sytuacji dotyka rodzinę chorego, jego przyjaciół. W trakcie leczenia, chory może przebywać w domu, lub w ośrodkach dziennej opieki paliatywnej jest to możliwość stałego kontaktu z rodziną, która jest bezradna wobec cierpienia, przekłada się to bezpośrednio na relację między nimi, na sposób, w jaki rodzina zwraca się do chorego, jak go traktuje. Pacjent, który cierpi nie może normalnie funkcjonować, nie jest też w stanie podtrzymać naturalnych relacji z najbliższymi, jego psychiczny ból niszczy rodzinę. Ból staje się dla rodziny chorego największym wrogiem, to ból odbiera im najbliższą osobę, ból zawsze stoi między nimi. Jest stale obecny w ich relacjach.
Zwalczanie bólu nowotworowego jest, więc bardzo ważną rzeczą, nie tylko ze względu na fizyczne cierpienie, jakie wywołuje.
Nieleczony ból nowotworowy staje się chorobą samą w sobie, osobną jednostką chorobową, którą trzeba leczyć. Nie jest to tylko i wyłącznie wbrew powszechnej opinii, jeden z objawów choroby.
Nadrzędnym celem opieki jest również łagodzenie cierpień fizycznych.
Reakcja na ból jest cechą indywidualną zależy od progu odczuwania bólu.
Obejmując opieką chorego należy poznać, jakie czynniki wpływają na próg bólu. Czy próg bólu obniża: bezsenność, zamęczenie, strach, samotność, nuda, niewygoda, zaniedbania pielęgnacyjne?
Istnieje pewien zespół objawów, które bezpośrednio stymulują odczuwanie bólu - należy im przeciwdziałać. Do objawów tych należą:
- złe samopoczucie
- brak apetytu
- biegunki
- zaparcia
- nudności
- wymioty
- duszność
- kaszel
- stany zapalne – zapalenie płuc
- zakażenia - grzybice, bakteryjne, wirusowe.
Według wytycznych Światowej Organizacji Zdrowia opracowano standardy leczenia bólu. Jest to tzw. trójstopniowa drabina analgetyczna. Zgodnie z jej zasadami, leki przeciwbólowe dobiera się w zależności od nasilenia bólu.
Leki przeciw bólowe podzielono na 3 grupy, różniące się w założeniu siłą działania przeciwbólowego.
I stopień- leki nieopioidowe: leki niesteroidowe leki zapalne (NLPZ) i paracetamol
II stopień- tzw. słabe opioidy
III stopień- silne opioidy.
Istotny z punktu widzenia praktycznego może być podział bólów nowotworowych w zależności od ich reakcji na leczenie. Można zatem wyróżnić:
- bóle wrażliwe na leczenie opioidami;
- bóle oporne na działanie opioidów;
- bóle częściowo wrażliwe na leczenie opioidami.
Ustalono, że rozwój poznawczy dziecka determinuję percepcję, rozumienie bólu i sposoby jego redukcji. Począwszy od 4 roku życia, dzieci opisują swój ból zarówno według jego stopnia nieprzyjemności jak i jego właściwości czuciowych, takich jak: jakość, intensywność, trwanie, lokalizacja, częstotliwość.
Dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym podkreślają fizyczne aspekty bólu i opisują je, używając pojęć konkretnych, młodzież natomiast akcentuje wymiar psychiczny, a do jego charakterystyki wykorzystuje pojęcie abstrakcyjne.
Młodsze dzieci lokalizują przyczynę bólu wyłącznie na zewnątrz, dopiero w wieku dorastania dostrzegają wewnętrzne, fizjologiczne lub psychologiczne źródła bólu.
Niemal dla wszystkich dzieci w wieku przedszkolnym ból jest zjawiskiem bezsensownym, jego znaczenie dostrzega około połowy dzieci w wieku 11-12 lat i około 75% starszej młodzieży.
Uwarunkowania sytuacyjne stanowią szczególnego rodzaju kombinację psychologicznych i środowiskowych czynników, które występują w określonej sytuacji doznawania bólu.
Należą do nich: rozumienie przez dziecko źródła bólu, oczekiwanie ulgi w cierpieniu dzięki interwencji medycznej, umiejętność stosowania przez dziecko prostych strategii łagodzenia bólu, poczucie kontroli sytuacji bólowej, znaczenie przypisywane bólowi.
Wszystkie dzieci doświadczające ostrego, nawracającego czy przewlekłego bólu przeżywają lęk, strach i smutek.
Najlepsza pomoc w leczeniu bólu chronicznego musi uwzględniać zarówno środki farmakologiczne, jak i techniki poznawczo-behawioralne, ponieważ ból jest konsekwencją procesu chorobowego i czynników psychologicznych. Chroniczny ból zmienia funkcjonowanie ni tylko samego dziecka, ale także rodziny, zatem należy go rozumieć w kontekście wielu uwarunkowań i widzieć z perspektywy wielowymiarowej.
Skuteczna kontrola bólu chronicznego jest możliwa wówczas, gdy uwzględnia się w niej subiektywne przeżycia dziecka. Farmakologiczne, fizyczne i psychiczne strategie muszą stanowić jeden spójny program działań, w którego realizację jest włączona cała rodzina jako określony system. Dzieci muszą otrzymać dokładne, wiarygodne informacje o przyczynach ich bólu, przekazane w spokojny, budzący zaufanie sposób. Zakres wiedzy i sposób jej przekazu powinny być dostosowane do poziomu rozwoju umysłowego dziecka i jego oczekiwań.
Dzieci powinny poznać proste strategie łagodzenia bólu adekwatne do jego przyczyn. Należy je zachęcać do wypełniania codziennych obowiązków oraz udziału w różnych formach zajęć na miarę ich możliwości. Uczestnictwo to przekona je o sensie podejmowania kontroli własnych przeżyć i stałego zmagania się z nowymi problemami. Wsparcie emocjonalne i poznawcze pozwoli dzieciom poznać swoje emocje, wyrazić je i podjąć z nimi konfrontację.
W leczeniu bólu chronicznego interwencje farmakologiczne i psychologiczne powinny stanowić określoną całość, w której efektywność pierwszych jest wspomagana przez drugie i odwrotnie. Pomoc psychologiczna obejmuje dwa istotne wymiary: stworzenie korzystnego klimatu psychoterapeutycznego i dobór najbardziej odpowiednich strategii psychologicznych.
W rozwijaniu strategii radzenia sobie z bólem pomocne są różne techniki relaksacyjne, będące skuteczne przy bólach o podłożu psychogennym, ale można je stosować również w leczeniu dzieci doświadczających bólu chronicznego, pooperacyjnego czy związanego z inwazyjnymi badaniami diagnostycznymi. Obniżają bowiem dystres dziecka.
Metody poznawcze obejmują odwracanie uwagi, wizualizację, powstrzymywanie myśli negatywnych, transformacje celów. W redukcji bólu ostrego skuteczne są techniki odwracania uwagi, w bólu chronicznym natomiast te, które pozwalają zmienić ocenę sytuacji. Techniki te można stosować w leczeniu dzieci powyżej 8 roku życia; przynoszą dobre rezultaty w pracy z dziećmi o wysokiej motywacji do uczenia się, poznawania tego co nowe.
Inną formą pomocy może być terapia grupowa, która może przybierać postać psychologiczną lub psychoedukacyjną; mogą w niej dominować różne podejścia: behawioralne, psychoanalityczne lub poznawcze. W tego rodzaju terapii wykorzystuje się bardzo różne techniki. Do mechanizmów wpływu psychoterapii grupowej należą: nacisk rówieśników, społeczne wsparcie oraz modelowanie, zwiększające skuteczność leczenia i gotowość do współpracy z personelem medycznym. Grupa wzmacnia ponadto poczucie kontroli stanu swojego zdrowia u poszczególnych członków, a tym samym dobre rezultaty stosowania strategii radzenia sobie z bólem. Terapię grupową uznaje się bardziej efektywną niż terapia indywidualna, szczególnie w wieku dorastania. Młodzież, dzieląc się swoimi doświadczeniami, obniża poczucie osamotnienia i odmienności.
W leczeniu bólu można zastosować również modelowanie, granie ról oraz ćwiczenie pewnych reakcji i zachowań. Wzorem do modelowania może być realne zachowanie danej osoby lub zarejestrowanie na taśmie, postępowanie bohatera filmowego czy wreszcie zachowanie prezentowane przez kukiełki. Granie ról i ćwiczenia mają wartość prewencyjną.
Dzięki tego rodzaju aktywności chore dziecko opanowuje wiele reakcji, które następnie uruchamia w każdej nowej sytuacji, skutecznie zmagając się z bólem.
W leczeniu bólu z powodzeniem stosuje się również hipnozę. Dzieci w wieku 8-12 lat są szczególnie podatne na sugestię, a ich bogata wyobraźnia dodatkowo ułatwia wchodzenie w trans hipnotyczny. Ta forma terapii podnosi u dziecka poczucie bezpieczeństwa, kontaktu i kontroli oraz ogranicza potrzebę brania leków farmakologicznych.
Dzieci zaczynają to odczuwać już we wczesnym okresie życia. Kiedy nie pomagają słowa pocieszenia, dziecko potrzebuje obecności i współczucia dorosłych. W chwilach cierpienia dzieciom potrzeba bliskości kochających i troskliwych ludzi, którzy w milczeniu trwają przy nich, dzieląc z nimi ból. Jeden gest wyrażający zainteresowanie i troskę może w tych momentach okazać się bardziej potrzebny niż słowa. Pytania dzieci dotyczące cierpienia często nie mają na celu poszerzenia ich wiedzy, lecz apelują do miłości i wyrażają pragnienie zaufania rodzicom i wychowawcom. Jeżeli dziecko cierpi z powodu czegoś, co jest dla niego niejasne, nawet dobrze dobrane słowa są często zbędne, zwłaszcza gdy nie towarzyszą im oznaki akceptacji i miłości.
Poza stosowaniem leków przeciwbólowych wykorzystuje się inne możliwości łagodzenia
cierpienia. Pracownik ochrony zdrowia znając czynniki wpływające na próg bólowy, może przyczynić się do złagodzenia cierpienia pacjenta przez:
- uważne i życzliwe wysłuchanie jego skarg, podtrzymanie na duchu, zmniejszenie trapiących go obaw;
- zapewnienie komfortu psychicznego, np. przez właściwe informowanie, ułatwienie kontaktu z bliskimi;
- dobór właściwej pozycji w łóżku, podpieranie bolesnych miejsc;
- stosowanie różnorodnych udogodnień, np. wkładek z owczej skóry, materacy przeciwodleżynowych;
- wykonywanie czynności pielęgnacyjnych sprawnie, po podaniu leków przeciwbólowych, np. przez dwie pielęgniarki;
- zapewnienie dobrego wypoczynku w ciszy i spokoju;
- właściwe pielęgnowanie jamy ustnej-podawanie kawałków lodu do ssania, płukanie ciepłym płynem gardła, smarowanie pękających warg i dziąseł;
- stosowanie zimnych okładów np. przy bólu głowy lub ciepłych kąpieli pomagających odprężyć się i złagodzić napięcie;
- wypełnienie czasu wolnego, umożliwienie twórczej aktywności, np. stosowanie terapii zajęciowej, słuchanie radia.
Cierpienie i ból dziecka należy rozpatrywać kilku aspektach pozostających z sobą we wzajemnych zależnościach. Są to aspekty: emocjonalne, społeczne, fizyczne i duchowe.
Dziecko cierpiące potrzebuje wsparcia nie tylko ze strony osób bliskich, lecz także szeroko rozumianej pomocy psychologicznej, medycznej, społecznej i duchowej.
Bardzo ważne jest by lekarz czy pielęgniarka przeprowadziła z dzieckiem i rodziną dokładny wywiad, a później przeprowadzić dokładną obserwację dziecka, by zauważyć różnice w zachowaniu w różnych przypadkach bólu i nastroju.
Personel medyczny powinien dać dziecku poczucie bezpieczeństwa i w razie bólu dziecko ma nad nim kontrolę i zna jego źródło. Powinno też mniej więcej orientować się nad różnicami bólu, jakością i nasileniem. Gdy leki farmakologiczne w pełni nie uśmierzają bólu, pielęgniarka powinna zachęcić dziecko w miarę jego możliwości i rozwoju psychofizycznego do odpowiedniego relaksu, terapii grupowej, zmiany myśli i nastawienia oraz eliminowaniu negatywnego myślenia.
Bibliografia:
1.Walden-Gałuszko K.(red.):Podstawy opieki paliatywnej, PZWL, Warszawa 2007
2.Max S. Watson, Caroline F. Lucas, Andrew M. Hoy, Ian N. Back: Opieka paliatywna, wyd. ELSEVIER, Wrocław 2007
3.Shaun Kinghorn, Sandra Gaines: Opieka paliatywna, wyd. ELSEVIER, Wrocław 2012
4.Władysława Pilecka (red): Psychologia zdrowia dzieci i młodzieży, wyd. Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2011
5.Bogusław Pawlaczyk (red): Pielęgniarstwo pediatryczne, PZWL, Poznań 2007
