Aby lepiej zrozumieć zasady żywienia noworodka, który urodził się przedwcześnie, czyli między 22. a 37. tygodniem ciąży, musimy zdać sobie sprawę z tego, że głównym problemem jest dostosowanie żywienia do stopnia dojrzałości, a raczej niedojrzałości przewodu pokarmowego i samego noworodka.
Trzeba dobrać ilość pokarmu i technikę jego podawania do szybko zmieniających się potrzeb i możliwości dziecka. Jest to ogromnie ważne, gdyż właśnie tą drogą organizm noworodka może uzyskać główne składniki konieczne do budowania i dojrzewania. Minimum, które trzeba zapewnić każdemu nowo narodzonemu dziecku to efektywne dostarczenie kalorii, płynów i elektrolitów. Chcemy podać mu wszystko, co potrzebne nie tylko do wzrastania, ale i do nadrobienia zaległości w rozwoju. Trzeba pamiętać, że w przeciwieństwie do dojrzałego noworodka, wcześniak nie ma zmagazynowanych źródeł energii w postaci glikogenu w wątrobie i tkanki tłuszczowej. Zapasy te tworzą się bowiem dopiero w ostatnim trymestrze ciąży. Tak więc wszelkie niedobory w odżywianiu szybko mogą prowadzić do niebezpiecznej hipoglikemii i zaburzeń wodno-elektrolitowych, zwłaszcza przy zwiększonych potrzebach, np. wskutek oziębienia czy infekcji.
Fizjologia przewodu pokarmowego noworodka przedwcześnie urodzonego
Enzymy trawienne przewodu pokarmowego po 28. tygodniu ciąży są na tyle dojrzałe, że umożliwiają trawienie i wchłanianie, zwłaszcza białek i węglowodanów. Gorzej wchłaniają się tłuszcze (ze względu na niedostateczną ilość kwasów żółciowych produkowanych przez wątrobę), przy czym tłuszcze zawarte w mleku kobiecym są wchłaniane łatwiej niż te z mleka krowiego. Początkowa pojemność żołądka jest tak mała, że pierwsza porcja roztworu glukozy czy pokarmu to ok. 4 ml, a nawet mniej. Kaloryczność pokarmu zwiększa się stopniowo, gdyż nadmiar kalorii może prowadzić do zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego (na przykład biegunki, wymiotów, martwiczego zapalenia jelita). Powoli zwiększa się ilość (nie więcej niż o 20 ml/kg masy ciała/dobę) i kaloryczność mleka, kontrolując stan dziecka i jego wagę (powinno przybierać na wadze w granicach 10 – 30 gramów na dobę). Trzeba pamiętać też o zapewnieniu odpowiedniej ilości płynów, gdyż zapotrzebowanie na wodę i elektrolity jest u wcześniaków większe niż u donoszonych noworodków i 3 – 4 dnia wynosi ok. 150 ml/kg m.c./dobę. Im cieńsza skóra, im mniej tkanki podskórnej przy dużej względnej powierzchni, tym większa utrata wody przez skórę. Niedojrzałe nerki nie potrafią jeszcze dobrze zagęszczać moczu, powiększając te straty. Wszystko to normalizuje się do czasu osiągnięcia przez dziecko dojrzałości donoszonego noworodka. Dziecko po karmieniu powinno być zadowolone i zrelaksowane, a krótko przed następnym posiłkiem może wykazywać większą aktywność związaną z głodem. Słabsze wcześniaki jednak nie sygnalizują potrzeby jedzenia, dlatego nie można zdać się tylko na karmienie na żądanie, ale po trzech godzinach należy podjąć próbę podania pokarmu. Pierwszym stolcem oddawanym przez dziecko jest smółka. Znajduje się ona w przewodzie pokarmowym od ok. 16. tygodnia życia płodowego. Są to złuszczone komórki, płyn jelitowy, komórki naskórka i meszek płodowy połknięte z płynu owodniowego. Potem stolce są zwykle żółte, półspoistej konsystencji, oddawane od 1 do 6 razy na dobę.
Czym karmić wcześniaka?
Ideałem jest karmienie piersią, a przynajmniej mlekiem matki. Jest to szczególnie cenne dla noworodków wcześniej urodzonych, gdyż mleko własnej matki jest najlepiej dostosowane do ich możliwości trawienia i wchłaniania. Znajduje się w nim ok. 500 aktywnych, biologicznie czynnych w organizmie dziecka składników: białek, tłuszczów, węglowodanów, elektrolitów, witamin, enzymów, hormonów, komórek i wielu innych substancji (skład ten zmienia się stosownie do zapotrzebowania rosnącego dziecka). Unikalny skład odpowiednich tłuszczów i aminokwasów w mleku matki zapewnia optymalne warunki do rozwoju mózgu i układu nerwowego dziecka. Ogromnie ważne są właściwości przeciwinfekcyjne świeżego mleka kobiecego, zawiera bowiem ono przeciwciała odpornościowe, które nie tylko chronią przed infekcjami, lecz także pobudzają rozwój systemu immunologicznego dziecka. Karmienie piersią sprzyja też rozwojowi prawidłowej flory bakteryjnej jelit, co jest istotnym czynnikiem stymulującym prawidłowe funkcje układu odpornościowego. Trudno to przecenić w wypadku wcześniaka, którego układ odpornościowy jest szczególnie niewydolny, a każda infekcja jest realnym zagrożeniem życia. Karmienie piersią zmniejsza ryzyko zgonu noworodka z powodu biegunki nawet kilkanaście razy, a z powodu ostrych infekcji dróg oddechowych – trzykrotnie. Tak więc jest o co walczyć.
Jak karmić wcześniaka?
Chociaż około 24. tygodnia ciąży płód wykonuje już aktywne ruchy ssania, to możliwość karmienia doustnego jest zależna od indywidualnych możliwości dziecka w zakresie siły ssania, koordynacji połykania z oddechem. Ważne jest, aby nie dopuścić do zmęczenia, aspiracji jedzenia przy ssaniu lub ulewaniu. Zwykle zdrowy wcześniak o masie ciała 2000 – 2500 g nie różni się bardzo od noworodka donoszonego i można podjąć karmienie piersią. Jeśli dziecko przyszło na świat z wagą 1500 – 2000 g, jest znacznie słabsze i tylko te najbardziej żywotne noworodki mogą być karmione piersią.
Małe noworodki, poniżej 1500 g , a także ciężko chore wcześniaki, nie mają dostatecznie wykształconej koordynacji odruchu ssania, połykania i oddechu i nie mogą być karmione doustnie, gdyż każde zachłyśnięcie się jest bardzo groźne dla płuc, które i tak są najsłabszym ogniwem w chwiejnej równowadze niedojrzałego organizmu. Dzieci te muszą być karmione początkowo dożylnie, ale obecnie jak najwcześniej podaje się im pokarm, najlepiej mleko matki, przez sondę założoną przez nos do żołądka, gdyż jest to warunek dojrzewania przewodu pokarmowego do normalnej pracy. Również w wypadku choroby wcześniaka, na przykład zaburzeń oddychania, niedotlenienia, niewydolności krążenia, nadmiernego wydzielania śliny, odruchów wymiotnych, posocznicy, przy zaburzeniach ze strony centralnego układu nerwowego zachodzi często potrzeba karmienia przez sondę lub karmienia dożylnego. Ale zawsze pokarmem z wyboru jest mleko matki. Istotne jest, by matka zdawała sobie sprawę, jak ważny jest jej trud odciągania pokarmu w tym okresie, że stwarza przez to optymalne warunki do rozwoju dziecka oraz realną szansę dla podjęcia karmienia naturalnego w miarę wzrostu sił dziecka. Powinna też mieć możliwość bycia z dzieckiem, pieszczot, kontaktu cielesnego. Jest to potrzebne zarówno dziecku, jak i matce dla rozwoju prawidłowych związków emocjonalnych i nie tylko.
Dotyk, bodźce odbierane przez skórę, są dla noworodka początkowo najważniejszym kanałem kontaktu ze światem, dają poczucie bezpieczeństwa, są ekwiwalentem więzi wytwarzającej się w czasie karmienia naturalnego. Po uzgodnieniu z lekarzem matka może też wykorzystać pewne techniki masażu ciała noworodka, stymulującego rozwój układu nerwowego i pracę jelit. Oprócz korzyści dla dziecka, daje to matce poczucie współudziału w opiece nad dzieckiem i zapewnia tak ważny w tym czasie kontakt fizyczny. Także po powrocie do domu matka wcześniaka potrzebuje szczególnie wiele wsparcia i fachowej pomocy położnej, aby pokonać wszystkie trudności z podjęciem karmienia piersią, gdyż zwykle ma do czynienia z dzieckiem słabszym fizycznie, karmionym uprzednio inaczej, ze specyficznymi niedoborami, okresowo musi podtrzymywać laktację przez odciąganie pokarmu itp. Bardzo potrzebuje fachowej porady i dobrego poradnika karmienia i techniki odciągania pokarmu. Trzeba też starać się rozproszyć jej lęki i uprzedzenia przez rzeczowy nadzór stanu i rozwoju dziecka. Jeśli karmienie mlekiem matki nie jest możliwe, do dyspozycji są odżywki dla wcześniaków. Są to mieszanki humanizowane, zawierające białko w składzie: 40% kazeiny i 60% białek serwatkowych. Optymalna ilość białka to 2,25 – 2,75 g/kg m.c./dobę, gdyż zapewnia to dostarczenie wszystkich niezbędnych aminokwasów. Większe ilości białka, choć sprzyjają szybszemu przyrostowi masy ciała noworodka, nie są przez wszystkie dzieci dobrze tolerowane, a ilości powyżej 4,5 g/kg m.c./dobę mogą być niebezpieczne i powodować m.in. przeciążenie nerek oraz zaburzenia rozwoju centralnego układu nerwowego.
Zwykle dziecko wypisane z oddziału noworodkowego może już być karmione doustnie, ale czasami zdarza się, że wymaga okresowo wspomagania karmieniem przez sondę. Zwykle matka jest odpowiednio przeszkolona w oddziale noworodkowym, ale w warunkach domowych trzeba sprawdzić, czy matka prawidłowo wykonuje wszystkie czynności z tym związane, od jałowego sprzętu poczynając, poprzez technikę zakładania sondy, na sposobie podawania pokarmu kończąc. Należy jej również przypomnieć o konieczności aspiracji treści żołądka każdorazowo przed próbą podania następnej porcji pokarmu.
Inne potrzeby
Ze względu na to, że słabe wcześniaki mogą nie wypijać takiej ilości mleka, jaka dostarczy im odpowiednią ilość witamin i mikroelementów, zaleca się podawanie im witamin według zapotrzebowania dla noworodków. Jednak pewne potrzeby są związane specyficznie z krótszym okresem ciąży. Wcześniaki wymagają większej podaży witaminy C oraz witamin wchłanianych z tłuszczami. Są to głównie: witamina D (zalecane dawki – maksymalnie do 1500 j/dobę) i witamina E, której niedobór nasila hemolizę i uszkodzenia komórek, a także witamina K ze względu na szczególne zagrożenie krwotokami u wcześniaków. Zwykle występują też niedobory kwasu foliowego, który jest potrzebny do budowy i tworzenia nowych komórek. Substancje takie jak wapń i żelazo przedostają się przez łożysko głównie w ostatnim trymestrze ciąży, a więc dzieci przedwcześnie urodzone mają ich znacznie mniej niż te urodzone o czasie, stąd należy uzupełniać ich niedobór. Podaż żelaza lepiej rozpocząć po podwojeniu masy urodzeniowej i zaprzestaniu podawania witaminy E, gdyż żelazo zmniejsza jej wchłanianie.
