Kroplówka naskurczowa jest jednym ze sposobów wywołania czynności skurczowej macicy (indukcji porodu) oraz wzmocnienia skurczów macicy. W przypadku wystąpienia stanu zagrożenia dla matki i płodu, działanie kroplówki w każdej chwili może zostać przerwane. Indukcja porodu to wzniecenie czynności skurczowej macicy za pomocą farmakologicznych środków, mających na celu urodzenie noworodka drogą pochwową.
Główne wskazania do indukcji porodu to:
- Związane z ciążą:
- ciąża przeterminowana.
Ciąża przeterminowana, zależnie od przyjętej definicji, występuje w 3 do 12 % wszystkich ciąż i jest najczęstszym wskazaniem do indukcji porodu. Najistotniejsze jest ustalenie, czy przedłużająca się ciąża stanowi zagrożenie dla zdolnego do życia poza-łonowego płodu.
Przy intensywnym nadzorze przedporodowym rutynowa indukcja porodu nie jest konieczna i można ją przeprowadzić po ustaleniu konkretnych wskazań :
Zaobserwowanie nieprawidłowych:
- ruchów płodu (zmniejszenie aktywności 6 ruchów/h),
- ustanie lub nadmierna aktywność odczuwanych przez ciężarną,
- zapisów kardiotokograficznych (np. zawężenie oscylacji, deceleracje w teście stresowym, oksytocynowym lub w KTG spoczynkowym,
- tachykardia i bradykardia płodowa,
- wyników badań ultrasonograficznych (np. zmniejszenie AFI, zagęszczenie płynu owodniowego, ocena łożyska na III st. dojrzałości,
- zaburzenia przepływów naczyniowych płodu, pępowinie, łożysku w ocenie doplerowskiej,
- cech zabarwienia smółką płynu owodniowego w amnioskopii, jest wskazaniem do zakończenia ciąży i wiąże się ściśle ze starzeniem się łożyska.
Niewydolność łożyska jest podstawowym problemem w ciąży przeterminowanej, a od oceny jedności płodowo-macicznej zależy sposób postępowania z ciężarną.
Indukcja porodu w takich przypadkach wiąże się z dużym ryzykiem wystąpienia ostrych objawów niedotlenienia płodu w czasie akcji skurczowej macicy, dlatego decyzję o rozwiązaniu należy podjąć odpowiednio wcześnie (po pojawieniu się pierwszych, dyskretnych nieprawidłowości w ocenie dobrostanu).
Przed przystąpieniem do indukcji bardzo przydatny jest test oksytocynowy lub prostaglandynowy.
Wymagany jest ciągły śródporodowy nadzór kardiotokograficzny.
- nadciśnienie indukowane ciążą,
- zahamowanie wewnątrzmacicznego wzrostu płodu,
- ciąża powikłana konfliktem serologicznym,
- przedwczesne odpłynięcie płynu owodniowego,
- wewnątrzmaciczne obumarcie płodu
- Nie związane z ciążą:
- niewyrównana nadczynność tarczycy,
- cukrzyca typu I,
- przewlekłe choroby nerek,
- nadciśnienie tętnicze.
Wzniecanie czynności skurczowej u ciężarnej z niedojrzałą szyjką, związane jest z dużym współczynnikiem niepowodzeń, a ryzyko dla matki i płodu jest znacznie wyższe, w porównaniu z samoistnie występującą akcją porodową. Aby usunąć przeszkodę, jaką stanowi niedojrzała szyjka, stosuje się preindukcję.
Preindukcją to farmakologiczne lub fizyczne postępowanie mające na celu przyspieszenie zmiękczania - dojrzewania szyjki macicy.
Metody preindukcji.
-
Farmakologiczne polegają na ogólnoustrojowym lub miejscowym podawaniu prostaglandyn,
-
Fizyczne powodują rozwieranie się części pochwowej poprzez działanie bezpośrednie i przez układ neuroendokrynny. Prostaglandyny wywołują również skurcze macicy i stosowanie ich przy miernie dojrzałej szyjce macicy doprowadza do rozwinięcia się regularnej czynności skurczowej często zakończonej porodem.
Preindukcja staje się indukcją. Macica ciężarna dzieli się czynnościowo na część górną: dno macicy razem z trzonem i część dolną- szyjkę macicy. Dno i trzon zbudowane są głównie z mięśniówki gładkiej z licznymi receptorami oksytocynowymi i pełnią czynną rolę w czasie porodu generując i przenosząc falę skurczów. Szyjka macicy zbudowana głównie z tkanki łącznej, w czasie ciąży działa jak “biologiczna zastawka” podtrzymująca zawartość macicy w jej wnętrzu. Zmiany biomolekularnej struktury zarówno szyjki macicy jak i mięśniówki zależą od hormonów (progesteron, estrogeny, oksytocyna), naturalnych prostaglandyn, enzymów (oksytocynaza, kolagenaza), cytokin, leukotrienów, które warunkują przygotowanie do porodu. Pod wpływem tych czynników, w zależności od sytuacji klinicznej szyjka macicy może dojrzewać przedwcześnie, lub utrzymywać się w postaci uformowanej po terminie porodu, nawet przy silnej czynności skurczowej. Fizjologicznie już na 4-6 tygodni przed porodem szyjka zaczyna rozpulchniać się, staje się miękka i podatna. Jeśli aktywność mięśniówki i podatność szyjki macicy są ze sobą skoordynowane, to pod wpływem czynności skurczowej trzonu średnica kanału szyjki powiększa się do około 10 cm pod koniec pierwszego okresu porodu. W celu określenia zmian zachodzących w części pochwowej podczas ciąży i w trakcie porodu używana najczęściej jest skala Bishopa, w której ocenia się pięć cech szyjki macicy w punktach od 0 do 3.
Prostaglandyny W celu indukcji porodu, przy niedojrzałej szyjce, ocenianej w skali Bishopa na 5 i mniej punktów, podaje się prostaglandyny. Stosowanie klasycznej metody w tym przypadku wiąże się z przedłużeniem porodu, niepowodzeniem indukcji, wzrostem częstości cięć cesarskich, a także prowadzi do zwiększenia powikłań u matki i płodu. Dzięki prostaglandynom, w szyjce wzrasta aktywność kolagenazy, która rozbija zorganizowaną strukturę kolagenu szyjkowego, powodując jego hydratację - dojrzewanie szyjki macicy - preindukcja. Oprócz wpływu na dojrzewanie prostaglandyny wyzwalają i stymulują czynność skurczową mięśnia macicy, indukując powstawanie mostków między-komórkowych (gap junctions). Koordynują one przebieg fali skurczu. Reaktywność macicy na prostaglandyny jest względnie równa w ciągu całej ciąży, co jest ich kolejną, często wykorzystywaną zaletą (indukcja porodu przedwczesnego). Oksytocynę podaje się po upływie 6 do 12 godzin od zastosowania PG.
Przeciwwskazaniami do podania prostaglandyn są :
- astma oskrzelowa,
- jaskra, nadczynność tarczycy,
- wrzodziejące zapalenie jelita grubego
- ostre infekcje,
- padaczka.
Preindukcja porodu przy użyciu cewnika Foleya. Warunkiem koniecznym do zastosowania tej metody jest rozwarcie kanału szyjki co najmniej na grubość cewnika (najlepiej ok.1cm.). Po założeniu końcówki cewnika z balonikiem poza ujście wewnętrzne, powoli napełnia się balonik solą fizjologiczną do wartości bezpiecznej (zależnej od rozmiaru cewnika), a wolny koniec wystający z pochwy fiksuje się przy udzie ciężarnej. Mechanizm działania tej metody jest złożony i wielokierunkowy. W czasie wypełniania balonika dochodzi do oddzielenia dolnego bieguna błon płodowych. Napełniony balonik staje się częścią przodującą i napierając na ujście wewnętrzne powoduje szybsze rozwieranie w sposób mechaniczny, a także wywołuje odruch neurohormonalny z drażnionej szyjki macicy (uwolnienie endogennej oksytocyny
Przeciwwskazania do stosowania cewnka Foleya to:
- łożysko przodujące lub nisko usadowione,
- krwawienie z kanału szyjki,
- nieznajomość topografii jamy macicy,
- zamknięty kanał szyjki macicy,
- wcześniejsze odpłynięcie płynu owodniowego,
- stan zapalny pochwy, szyjki macicy.
OKSYTOCYNA podawana w powolnym wlewie dożylnym jest klasyczną, powszechnie stosowaną metodą indukcji porodu. Lek ten można stosować tylko pod ścisłą kontrolą w warunkach umożliwiających stałe monitorowanie czynności skurczowej macicy oraz czynności serca płodu. Oksytocyna powoduje skurcze mięśni. Działa na specyficzne receptory oksytocynowe w błonie mięśniowej macicy, których liczba zwiększa się w ciąży, osiągając maksimum przed terminem porodu. Hormon nie działa na macicę poza okresem ciąży. Oksytocyna w trakcie porodu lub poronienia powoduje zwiększenie napięcia trzonu macicy. Małe dawki pobudzają rytmiczne skurcze macicy w trakcie porodu i połogu, wzmacniając je oraz zwiększając ich częstotliwość. W dużych dawkach oksytocyna powoduje tężcowy skurcz macicy. Działając na komórki mięśniowo-nabłonkowe gruczołów mlecznych, oksytocyna powoduje wytrysk mleka w trakcie karmienia piersią. Oksytocyna wydalana jest przez nerki i wątrobę. Tylko niewielka część hormonu ulega wydaleniu z moczem w stanie niezmienionym.
Wskazania do stosowania oksytocyny:
-
Indukcja porodu w przypadku istnienia wskazań lekarskich,
-
Uzyskanie regularnej czynności porodowej o odpowiedniej amplitudzie,
-
Wzmaganie czynności skurczowej macicy w trakcie porodu, kiedy kanał szyjki jest już rozwarty.
-
Ułatwianie inwolucji - prawidłowego obkurczania się macicy.
-
Krwotoki poporodowe będące wynikiem nieprawidłowego obkurczania się macicy.
-
Wspomaganie wytrysku mleka w przypadkach problemów z karmieniem piersią,
-
zapobieganie zapaleniu gruczołów mlecznych.
-
Ocena dobrostanu płodu - test oksytocynowy.
Przeciwwskazania do stosowania oksytocyny:
- nadwrażliwość na lek,
- wcześniactwo,
- stany, w których przeciwwskazany jest poród drogą naturalną,
- niewspółmierność porodowa,
- nieprawidłowe położenie,
- ułożenie i ustawienie płodu,
- łożysko przodujące,
- przodujące naczynia pępowiny,
- zagrażające lub dokonane pęknięcie macicy,
- stany po cięciu cesarskim lub zabiegach na macicy (zwłaszcza, jeśli otwarta była jama macicy, a linia cięcia przebiega niekorzystnie np. cięcie cesarskie sposobem klasycznym),
- przedwczesne oddzielenie łożyska itp. nadmierna czynność skurczowa macicy,
- objawy zagrożenia płodu nadmiernie rozciągnięta macica (liczna wieloródka, ciąża mnoga),
- zaburzenia sercowo-naczyniowe współistnienia inwazyjnego raka szyjki macicy,
- niedostatecznie dojrzała szyjka macicy (minimum 6 pkt. w skali Bishopa).
Działanie niepożądane :
- nadmierne pobudzenie czynności skurczowej macicy,
- toniczny skurcz macicy,
- zaburzenia krążenia łożyskowego,
- niedotlenienie i śmierć płodu,
- pęknięcie macicy,
- bóle głowy,
- częstoskurcz,
- zaburzenia rytmu serca,
- nagłe zwiększenie ciśnienia tętniczego,
- duszność,
- nudności,
- wymioty,
- nadmierne wydzielanie śliny,
- reakcje anafilaktyczne,
- krwawienie,
- żółtaczka noworodka.
Przedawkowanie może się objawiać tonicznymi skurczami macicy prowadzącymi do jej pęknięcia, uszkodzenia szyjki macicy, pochwy, krwawienia w okresie poporodowym, zamartwicy oraz śmierci poporodowej.
Może wystąpić także zatrucie wodne z napadami drgawek. W razie przedawkowania należy odstawić lek i rozpocząć leczenie objawowe i wspomagające.
PIŚMIENNICTWO:
- Brębowicz G.H.(red.): Położnictwo. Podręcznik dla położnych i pielęgniarek. Wydawnictwo lekarskie PZWL, Warszawa 17 2011.
2.Dudenhausen J., Pschyrembel W.: Położnictwo praktyczne i operacje położnicze. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2009
3.Troszyński M.: Położnictwo. Ćwiczenia. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
4.G. J. Iwanowicz-Palus: Prowadzenie porodu. Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2010
-
Pisarski T.(red.): Położnictwo i ginekologia: podręcznik dla studentów. Wyd 4, Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2002. -
Martius G., Breckwoldt M. Pfleiderer A. Gionekologia i położnictwo. Wydawnictwo Medyczne Urban & Partner,
Wrocław 2003. -
Norwitz E., Schorge J.: Położnictwo i ginekologia w zarysie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006.
