In Vitro
Zapłodnienie pozaustrojowe (IFV – In vitro fertilization) jest najbardziej zaawansowaną metodą wspomagania rozrodu par zmagających się z problemem niepłodności. Składa się z czterech etapów:
-
stymulacja hormonalna jajników,
-
punkcja komórek jajowych,
-
zapłodnienie komórek in vitro,
-
transfer zarodka lub zarodków do macicy kobiety.
Według danych European Socjety of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) dzięki in vitro obecnie rodzi się rocznie około 350 000 dzieci, a co trzecie z nich jest Europejczykiem. [3] W Polsce IVF jest stosowane od 26 lat i dzięki tej metodzie leczenia niepłodności przyszło na świat 130 000 obywateli Rzeczypospolitej, co daje około 5 000 narodzin rocznie. [1]
Pierwszym etapem w procedurze zapłodnienia pozaustrojowego jest stymulacja jajników do wyprodukowania większej ilości prawidłowych pęcherzyków dominujących z dojrzałymi komórkami jajowymi niż w normalnym cyklu kobiety. Podczas cyklu miesięcznego w jajnikach dochodzi do wyłonienia pęcherzyka dominującego (czasem dwóch), z którego w połowie cyku uwalnia się komórka jajowa. Podczas stymulacji hormonalnej, która jest odpowiednio dobrana do możliwości organizmu kobiety, dochodzi do wyłonienia od kilku do kilkunastu pęcherzyków dzięki podaniu leków zawierających cytrynian klomifenu (podaje się go kobietom mającym zaburzenia owulacyjne), preparaty ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (zwykle podaje się je kobietom, u których stymulacja cytrynianem klomifenu nie przyniosła pożądanych efektów), metforminę (uwrażliwia na insulinę) oraz gonadoliberyny (działające hamująco na czynność podwzgórza przysadki). O wyborze i ilości podanych leków decyduje lekarz prowadzący po konsultacjach z embriologiem i ocenie wszystkich przyczyn niepłodności oraz możliwości finansowych pary, ponieważ kuracja lekowa stanowi około 1/3 kosztów całego procesu zapłodnienia pozaustrojowego. [2]
W chwili, gdy pęcherzyki osiągną wielkość około 17-20 mm wykonywany jest zabieg punkcji jajników. Jest to krótki, około 15 minutowy proceder w znieczuleniu ogólnym . Poprzez sklepienia pochwy pod kontrolą USG nakłuwa się pęcherzyki i pobiera i zawartość, czyli płyn z komórką jajową. W tym czasie partner powinien oddać nasienie po około 3 dniowej abstynencji seksualnej, które jest odpowiednio preparowane w laboratorium. [2]
Trzecim z etapów zapłodnienia In vitro jest połączenie komórki jajowej z plemnikiem. Klasyczne zapłodnienie in vitro polega na umieszczeniu w specjalnym preparacie komórek jajowych ze spreparowanym nasieniem na około 18 godzin, kiedy to samoistnie dochodzi do zapłodnienia. Klasyczną wersję zapłodnienia pozaustrojowego stosuje się u par z prawidłowymi parametrami nasienia mężczyzny.
Zapłodnienie komórek oraz procedury zwiększające skuteczność leczenia niepłodności można wykonać na kilka sposobów:
ICSI jest docytoplazmatyczną iniekcją plemników i polega na wprowadzeniu do cytoplazmy komórki jajowej plemnika za pomocą specjalnych mikronarzędzi. Stosuje się ją w przypadku nasienia o słabych parametrach.
IMSI czyli docytoplazmatyczne podanie morfologicznie wyselekcjonowanych plemników.
TESA - testicular sperm aspiration stosuje się u mężczyzn z azoospermią i polega na nakłuciu i pobraniu plemników z jąder.
Spindle Viev (SV) czyli wizualizacja wrzeciona kariokinetycznego wykorzystywana jest w celu zwiększenia kontroli ICSI dzięki czemu można wyeliminować uszkodzenie komórki podczas użycia mikromanipulatorów. Pozwala ona również na kontrolę stopnia dojrzałości oocytów oraz ustalenie grubości i gęstości ścianki komórki jajowej.
Assisted hatching (AH) – nacięcie otoczki zarodka polega na pocienieniu bądź całkowitym przerwaniu otoczki zarodka i ułatwia implantację[3].
Ostatnim etapem jest podanie zarodka do macicy w 5 lub 6 dobie po punkcji. Embrion posiada wtedy stadium blastocysty co znacząco zwiększa szanse na prawidłowe jego zagnieżdżenie się. Sam zabieg jest bezbolesny i nie wymaga znieczulenia. Wykonuje się go pod kontrolą USG. [2]
Nadliczbowe, prawidłowo rozwijające się zarodki (lub komórki jajowe) poddawane są kriokonserwacji. Zabieg ten polega na bardzo szybkim zamrażaniu odpowiednio spreparowanych zarodków (lub komórek jajowych) do temperatury poniżej -150 st. Celsjusza z tempem schładzania -20 000 st. Celsjusza na minutę. Dzięki tej metodzie można uniknąć ciąży wielopłodowych, zachować potencjał płodności w przypadku konieczności przeprowadzenia radioterapii, chemioterapii lub zabiegu chirurgicznego czy uniknąć niszczenia nadliczbowych zarodków. [4]
Naprotechnologia
Jest to nowa gałąź medycyny prokreacyjnej polegająca na ocenie, monitorowaniu i utrzymaniu zdrowia pacjentki, a w przypadku zaburzeń zdrowia ginekologicznego i prokreacyjnego zastosowanie odpowiedniego leczenia. [9] Nazwa NaProTechnologia, NaProTechnology pochodzi od słów natural procreative technology a jej twórcą jest prof. Thomas W. Hilgers - amerykański ginekolog-położnik, wyładowa Creighton Medical University, założyciel Pope Paul VI Institute w Omaha gdzie powyższa metoda została opracowana. [5] W latach 70 prof. Hilgers razem ze współpracownikami przeprowadził wiele badań nad metodą monitorowania owulacji Billingsów. Udoskonalił ją i stworzył autorski program Creighton Model FertilityCare System. Metoda ta nie jest antykoncepcją, a rozpoznawaniem płodności, która ma na celu poczęcie dziecka lub odłożenie go w czasie. [6]
Według badań z 2008 roku opublikowanych przez „Jurnal of the American Board of Family Medicine” wskaźnik ciąż po leczeniu z powodu niepłodności przedstawiają się w następujący sposób:
-
do 12 miesięcy od rozpoczęcia leczenia uzyskano 44% ciąż,
-
do 24 miesięcy było to 61% ciąż,
-
do 48 miesięcy to aż 71% ciąż,
Natomiast wg prof. Hilgersa opublikowanych w „Medical & Surgical Practice of NaProTechnology” dzieki leczeniu tą metodą doprowadzono w zależności od przyczyn niepłodności do: -
81,8% ciąż, jeśli przyczyną był brak owulacji,
-
62,5% ciąż, jeśli przyczyną było PCOS,
-
56,7% ciąż, jeśli przyczyną była endometrioza,
-
38,4% ciąż, jeśli przyczyną była niedrożność jajowodów. [5]
Schemat postępowania diagnostyczno - terapeutycznego wg NaProTechnologii dzieli się na trzy podstawowe etapy.
Pierwszy z nich trwa od 2 do 6 miesięcy i skupia się na zidentyfikowaniu problem oraz poznaniu Creighton Model System. Para razem z instruktorem skrupulatnie wypełnia karty obserwacji cyklu, poddaje się badaniom bochemicznym , USG, badaniu nasienia oraz jeśli jest to konieczne diagnostyce zabiegowej (laparoskopia bliskiego kontaktu, diagnostyka zabiegowa, histeroskopia, selektywna histerosalphingografia i inne)
Drugi etap obejmuje leczenie, obserwacje cyklu wg Creightona oraz między innymi leczenie farmakologiczne i zabiegowe. Trwa od 1 do 6 miesięcy.
Trzeci opiera się na utrzymaniu dwunastu efektywnie dobrych cykli. Dalsze obserwacje oraz utrzymanie prawidłowego krwawienia, rozwoju śluzu, owulacji, długości fazy lutealnej oraz poprawie parametrów nasienia. [7]
Taki schemat pozwala na zrozumienie prawidłowości i zaburzeń w funkcjonowaniu układu rozrodczego i trwa średnio 24 miesiące.
Parametrami ocenianymi w obserwacji cyklu są:
-
długość cyklu,
-
występowanie dnia owulacji,
-
długość faz folikularnej i lutealnej,
-
ilość i jakość śluzu szyjkowego,
-zmienne pojawianie się krwawienia, -
obecność plamień przed menstruacją, bądź obecność brązowego lub czarnego plamienia pod koniec menstruacji. [7]
W Creighton Model System standaryzacja obserwacji pozwala na lekarzowi naprotechnologowi określić przyczynę niepowodzeń prokreacyjnych oraz skierować osoby zmagające się z niepłodnością na właściwe leczenie, które jest skorelowane z cyklem pacjentki. Po zastosowaniu leczenia lekarz odczytując dane zapisane na karcie obserwacji jest w stanie określić, czy przyniosło ono zamierzone efekty. Po okresie diagnozowania i leczenia dziecko może zostać poczęte w sposób naturalny, a małżonkowie już w 3 tygodniu życia płodowego mogą dowiedzieć się, iż doszło do poczęcia. Pozwoli to odpowiednio zadbać o jego zdrowie już od pierwszych chwil i uniknąć zagrożenia poronieniem. [6]
Zestawienie ze sobą technik wspomaganego rozrodu i naprotechnologii jest przyczyną wielu dyskusji. Kwestie etyczne stanowiące ich tło powoduje, iż dyskusje te stają się otwartym konfliktem pomiędzy zwolennikami i przeciwnikami przedstawionych metod walki z niepłodnością.
Zapłodnienie pozaustrojowe jest metodą powstałą z potrzeby stworzenia postępowania terapeutycznego stosowanego, gdy konwencjonalne leczenie niepłodności zawiodło. Pozwala na uzyskanie ciąży u kobiety z trwale uszkodzonymi jajowodami lub z ich brakiem, z upośledzoną funkcją jajowodów , z przeciwwskazaniami do chirurgicznego leczenia niepłodności lub ciężką postacią endometriozy, która doprowadziła do zniszczenia jajników. Pozwala również na ojcostwo mężczyzn z zaburzeniami w obrębie narządów rozrodczych uniemożliwiających naturalne poczęcie. Metoda in vitro jest uznawana za najskuteczniejszą w walce z niepłodnością. [2]
Jednak przeciwnicy metody wspomaganego rozrodu wskazują na wiele jej wad, szczególnie związanych z zasadami natury etycznej człowieka. W ramach tej procedury jest zapładnianych wiele komórek jajowych ze sztucznie wystymulowanych pęcherzyków Graffa, ich wstępna weryfikacja oraz niszczenie wadliwych i nadliczbowych zarodków, których nie poddano zamrażaniu. Procedura in vitro narusza godność ludzką eliminując akt małżeński i zastępuje go działaniami technicznymi. Przeciwnicy uważają, że procedura narusza trzy artykuły Konstytucji RP – art.30. chroniący godność człowieka, art. 38. chroniący życie człowieka, art. 40. zabezpieczający przed okrutnym, nieludzkim traktowaniem. [9]
Zwolennicy NaProTechnologii uważają, że jej sukces jest możliwy dzięki standaryzacji obserwacji cyklu i postępowania medycznego, co pozwala parze stać się aktywnym uczestnikiem procesu leczenia.
Na płaszczyźnie etycznej najważniejszym argumentem jest kwestia statusu embrionu, która mówi, iż istnienie człowieka rozpoczyna się po implantacji zarodka, czyli w momencie poczęcia, co jest zgodne z naukami Kościoła Katolickiego i respektowane przez naprotechnologów. Sprawą kluczową staje się rosnąca liczba dzieci urodzonych po zastosowaniu NaProTechnologii po nieudanych próbach zapłodnienia in vitro.Przeciwnicy NaProTechnologii twierdzą, iż ma ona niepewną skuteczność, gdyż dane o jej skuteczności nie zostały zweryfikowane przez międzynarodowe gremia naukowe, a proces od rozpoczęcia leczenia do poczęcia się dziecka trwa zbyt długo (w odróżnieniu od in vitro). Wytykany jest również fakt, że NaProTechnologia nie jest w stanie poradzić sobie z takimi problemami bezpłodności jak brak jajowodów czy brak plemników w ejakulacie a ich obecność w jądrach. Z tego właśnie powodu i na tym etapie badań i statystyk w Polsce NaProTechnologia nie znalazła się w wykazie rekomendowanych metod leczenia niepłodności Polskiego Towarzystwa Medycznego. [7]
Bibliografia
- Krzystyniak K., Kalota H., Ograniczona płodność męska: fizjologia, zagrożenia, leczenie niepłodności, Medyk, 2014, 227-250
- Marklowska-Dzierżak M., Szkiełko i oko – In vitro krok po kroku, Niepłodność, Ringier Axel Springer, 2013: 22-31
- Klinika Leczenia Niepłodności Bocian w Białymstoku, www.klinikabocian.pl., 25.01.2015
- Baranowska B., Żołnierowicz J., Marianowski P., Wielgoś M., Dmoch-Gajzlerska E., Weryfikacja komórek jajowych i zarodka, Położna. Nauka i praktyka, 2012; 4(20): 16-19
- Suszczewicz N., W trosce o płodność: NaProTechnology i Creighton Model System, Położna. Nauka i Praktyka, 2012; 4(20): 8-11
- FertilityCare System Creighton Model, www.creightonmodel.pl., 23.01.2015
- Wojtal I., Naprotechnologia – alternatywa dla In vitro?, Położna środowiskowa/rodzinna, 2014:3(53):10-13
- Pilonis H. Naprotechnologia, Niepłodność, Ringier Axel Springer, 2013: 106-109
- Polskie Stowarzyszenie Obrońców Życia Człowieka, www.pro-life.pl., 25.01.2015
