Niedotlenienie okołoporodowe jest częstą patologią okresu noworodkowego. Stanowi jedną z najczęstszych przyczyn zgonów noworodka w okresie okołoporodowym oraz najważniejszą przyczynę zaburzeń neurorozwojowych w późniejszym wieku. Powstaje w wyniku hipoksemii, czyli zmniejszenia prężności tlenu we krwi lub ischemii, czyli upośledzonego dopływu krwi do tkanki mózgowej.
U noworodków urodzonych po ukończeniu 35. tygodnia ciąży niedotlenienie mózgu prowadzi do rozwoju zespołu encefalopatii niedotlenieniowo-niedokrwiennej (ENN).
Do czynników ryzyka, powodujących wystąpienie zaburzeń utlenowania lub niedokrwienia organizmu dziecka, zaliczamy dużą masę urodzeniową, przedłużający się poród, poród zabiegowy, anemię płodu, zakażenie wewnątrzmaciczne, ciążę przenoszoną, choroby matki (nadciśnienie, cukrzyca, uzależnienie lekowe, choroby układu oddechowego), oraz patologię łożyska (niedorozwój, zwłóknienie, odklejenie) i pępowiny (pęknięcie, ucisk, węzeł prawdziwy).
Encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna, w zależności od stopnia niedotlenienia, może mieć przebieg łagodny, umiarkowany lub ciężki.
Do objawów postaci łagodnej ENN zaliczamy: nadpobudliwość, przewagę układu współczulnego, tachykardię oraz prawidłowy zapis EEG.
Postać umiarkowaną charakteryzuje senność, hipotonia mięśniowa, przewaga układu przywspółczulnego, bradykardia, okresowe drgawki i EEG z czynnościami napadowymi.
Do postaci ciężkiej zaliczamy: śpiączkę, wiotkość, zaburzenia układu współczulnego i przywspółczulnego oraz linię izoelektryczną w zapisie EEG. W konsekwencji niedotlenienie może prowadzić do zgonu, mózgowego porażenia dziecięcego, upośledzenia umysłowego, zaburzeń poznawczych i padaczki.
Hipotermia jest metodą neuroprotekcji ośrodkowego układu nerwowego. Obecnie istnieją dwie metody leczniczego chłodzenia – hipotermia głowy i hipotermia całego ciała.
Efekt neuroprotekcyjny hipotermii związany jest ze zwolnieniem metabolizmu tkanki nerwowej mózgu, prowadzącym do zmniejszenia zapotrzebowania na glukozę i tlen. Metabolizm tkanki nerwowej mózgu obniża się o 6–10% przy obniżeniu temperatury ciała o 1˚C, co prowadzi do zmniejszenia uwalniania pobudzających aminokwasów i wolnych rodników. Gdy temperatura obniża się do 32˚C, to metabolizm oraz zapotrzebowanie na tlen i produkcja CO2 spadają do 50–65% w stosunku do normy. Wymaga to dostosowania parametrów wentylacji noworodków z ENN, aby w ten sposób zapobiec hiperwentylacji.
Efekt protekcyjny hipotermii jest prawdopodobnie związany z zahamowaniem aktywności proteaz i kalpain. Inne zmiany metaboliczne zachodzące w trakcie oziębiania to zwiększenie stężenia glicerolu, wolnych kwasów tłuszczowych, ketonów i mleczanu – co prowadzi do łagodnej kwasicy metabolicznej. W wyniku hipotermii zmniejsza się również wydzielanie insuliny, co może prowadzić do hiperglikemii. Hipotermia opóźnia również proces apoptozy.
Hipotermii leczniczej po niedotlenieniu okołoporodowym poddawane są noworodki urodzone w 36. tygodniu ciąży lub powyżej, u których stwierdza się co najmniej jedno z niżej wymienionych kryteriów:
– Wartość w skali Apgar mniejsza lub równa 5 w 10. minucie po urodzeniu
– Resuscytacja z użyciem rurki wewnątrztchawiczej lub maski tlenowej 10 minut po urodzeniu
– Kwasica – pH krwi pępowinowej lub pH krwi tętniczej niższe niż 7,00 w ciągu 60 minut po urodzeniu
– Niedobór zasad BE wynoszący co najmniej 16 mmol/l w próbce krwi pępowinowej lub w dowolnej próbce krwi tętniczej lub żylnej w ciągu 60 minut po urodzeniu
Pacjenci oceniani są również pod względem kryteriów neurologicznych, takich jak:
– Hipotonia
– Nieprawidłowa reakcja na bodźce, w tym nieprawidłowości w układzie okoruchowym lub nieprawidłowy odruch źreniczny
– Brak lub słaby odruch ssania
– Ataki drgawek potwierdzone klinicznie.
U każdego noworodka, u którego rozważana jest możliwość zastosowania hipotermii leczniczej, należy wykluczyć niedrożność odbytu, urazy głowy lub pęknięcie czaszki, które mogą być przyczyną poważnych krwotoków wewnątrzczaszkowych oraz wagę urodzeniową mniejszą niż 1800 g. W przypadkach skrajnie ciężkiej encefalopatii, na przykład gdy w zapisie aEEG/EEG stwierdza się linię izoelektryczną w 12.–24. godzinie życia zastosowanie leczenia hipotermią uważa się za niewłaściwe. Jeśli noworodek spełnia wyżej wymienione kryteria i nie minęło 6 godzin od porodu, to wówczas jest zakwalifikowany do leczenia metodą hipotermii. Jeśli jest to możliwe, noworodek monitorowany jest za pomocą aEEG.
Hipotermia lecznicza prowadzi do obniżenia temperatury organizmu poniżej wartości fizjologicznych. W selektywnym chłodzeniu głowy stosuje się Cool-cup, specjalną czapeczkę, która schładza głowę noworodka. W metodzie polegającej na chłodzeniu całego ciała umieszcza się noworodka w wyłączonym (nieogrzewanym) inkubatorze na chłodzącym kocu, w którym reguluje się temperaturę przepływającej cieczy za pomocą termostatu. Dla uzyskania temperatury w odbycie 33–34˚C zwykle termostat jest ustawiony na 25–30˚C. W przypadku selektywnego chłodzenia głowy docelowa temperatura ciała wynosi 34–35˚C, w drugiej metodzie – 33–34˚C. Czas trwania hipotermii wynosi 72 godziny. Ogrzewanie jest stopniowe, nie szybciej niż 0,5˚C na godzinę.
Hipotermia całego ciała prowadzi do schłodzenia różnych części mózgu równomiernie, natomiast selektywne schładzanie głowy powoduje obniżenie temperatury powierzchni mózgu (kora mózgowa) w większym stopniu niż struktur głębokich (zwoje podstawy, wzgórze).
Bibliografia:
- http://www.przeglad.amp.edu.pl
- http://www.ptnd.pl
- https://www.mp.pl
- Szczapa J (red.). Podstawy neonatologii. Wydawnictwo Lekarskie PWL, Warszawa 2008
