Dystocja barkowa to sytuacja w której następuje zahamowanie porodu po urodzeniu główki płodu spowodowane nieprawidłowym położeniem lub nadmierną wielkością barków płodu (po urodzeniu główki upłynęło więcej niż 60 sekund nie nastąpiło urodzenie barków płodu).
Częstość występowania szacuje się od 0,2 do nawet 2% z tendencją wzrostową w ostatnich 20 latach.
CZYNNIKI RYZYKA DYSTOCJI BARKOWEJ (DB):
Czynniki przedporodowe:
-makrosomia płodu;
5000g (miednica prawidłowa) prawdopodobieństwo DB w 40%
4500g (cukrzyca)
-urodzenie w przeszłości dziecka z makrosomią
- dystocja barkowa w poprzednim porodzie (ryzyko od 1,1 do 16,7%)
- masa płodu powyżej 4000g (zwiększony stosunek obwodu klatki piersiowej do obwodu głowy)
- nieprawidłowa budowa miednicy
- ciąża przeterminowana
- cukrzyca ciężarnych
- wieloródka, otyła o nadmiernym przyroście masy ciała w ciąży i niskim wzroście
Czynniki śródporodowe:
- wydłużony czas rozwierania się szyjki macicy
- przedłużony drugi okres porodu
- poród zabiegowy przy pomocy kleszczy lub próżnociągu
- indukcja czynności skurczowej mięśnia macicy
Skala stopniowania makrosomii płodu:
- stopień pierwszy 4000-4499g
- stopień drugi 4500-4999g
- stopień trzeci >5000g
Algorytm prewencji i postępowania w dystocji barkowej został opracowany w Katedrze i Oddziale Klinicznym Ginekologii i Położnictwa w Tychach.
Każdy zespół sali porodowej zna zasady postępowania i potrafi je stosować w praktyce. Po rozpoznaniu dystocji barkowej należy wdrążyć schemat:
HELPERR (wszyscy na pomoc)
H - help - wszyscy na pomoc
E - episiotomy - rozległe nacięcie krocza
L - legs - manewr Mc Roberds`a
P - suprapubis presur - ucisk nadłonowy
E - enter maneuvers - manewry wewnętrzne
R - remove the posterior arm - uwolnienie tylnego barku
R - roll the patient - pozycja kolankowo-łokciowa
Manewr Mac Roberds`a - Gonika
Silne przygięcie kończyn dolnych w stawach biodrowych rodzącej w kierunku tułowia. Celem zabiegu jest zniesienie lordozy lędźwiowej, wyprostowanie kąta między kością krzyżowa, a lędźwiowym odcinkiem kręgosłupa. W efekcie tego manewru bark płodu zsuwa się ze spojenia łonowego w 90% przypadków.
Można łączyć ten zabieg z jednoczesnym obniżaniem główki płodu ku dołowi lub naprzemiennym unoszeniem i obniżaniem główki.
Manewr Mac Roberds`a można w dalszej kolejności wspomagać uciskiem nadłonowym.
Ucisk nadłonowy (pomoc wg Mazzantiego)
Polega na wywieraniu ucisku nad spojeniem łonowym od strony grzbietu płodu na przedni bark w kierunku miednicy matki. Operacja ta powinna być wykonana bez stosowania nadmiernej siły (powikłania - uszkodzenie pęcherza moczowego rodzącej, wklinowanie przedniego obojczyka pod spojenie, niezamierzone pogłębienie dystocji barkowej).
Wiele przypadków DB pojawia się w trakcie porodu płodów o prawidłowej masie. W związku z tym jest to sytuacja nieoczekiwana, która ogranicza kliniczną użyteczność identyfikacji czynników.
POWIKŁANIA DYSTOCJI BARKOWEJ
Powikłania matczyne:
- zwiększona utrata krwi (krwotoki położnicze 11%)
- pęknięcie krocza 3 i 4 stopnia (3,8%)
- uszkodzenie dolnego odcinka dróg rodnych (szyjki i pochwy)
- pęknięcie macicy
- przetoka odbytniczo-pochwowa
- histerektomia połogowa
- uszkodzenia lub atonia pęcherza moczowego
Powikłania płodowe:
- porażenie splotu ramiennego (5-15% przypadków)
- złamanie obojczyka (15%)
- złamanie kości ramiennej (15%)
- porażenie nerwu przeponowego
- wewnątrzmaciczna zamartwica płodu
- uszkodzenie OUN
- zgon płodu
Algorytm postępowania zespołu sali porodowej (HELPERR)
- Wezwanie najbardziej doświadczonego położnika, anestezjologa i neonatologa
- Założenie cewnika do pęcherza moczowego
- Nacięcie krocza o odpowiedniej rozległości
- Odśluzowanie jamy ustnej i nosowej noworodka
- Ułożenie Mc Roberts`a (90% skuteczności w dystocji niewielkiego i umiarkowanego stopnia)
- Ucisk nadłonowy z pociąganiem główki płodu ku dołowi (nie forsować, ani też nadmiernie skręcać)
- Pomoc ręczna z rotacją barków - rękoczyn Woods`a (znieczulenie i ręczne przemieszczenie drogą pochwową)
- Uwolnienie tylnej rączki (wg Pinarda lub De Lee)
- Pozycja kolankowo-łokciowa (manewr Baskin)
- Operacje polegające na pomniejszeniu wymiaru międzybarkowego - złamanie lub przecięcie obojczyka, złamanie kości ramiennej
- Przecięcie spojenia łonowego
- Pomoc wg Zavanellego
W przypadkach podejrzenia niewspółmierności miedniczno - płodowej oraz jednoczesnego występowania kilku czynników ryzyka przedporodowego należy rozważyć zakończenie ciąży drogą elektywnego cięcia cesarskiego. Zminimalizowanie ryzyka dystocji barkowej można osiągnąć poprzez wprowadzenie szeroko pojętej diagnostyki przedporodowej - dokładnego badania wewnętrznego i zewnętrznego ciężarnej, ultrasonograficznej oceny masy płodu z dokładną biometrią płodu (błędy wahają się od min 23g do 1064g max).
Ultrasonograficzna ocena masy płodu metodą Hadlocka - jednoczesny pomiar obwodu brzucha AC, długości kości udowej FL i wymiaru dwuciemieniowego główki płodu PBD.
Rozległe nacięcie krocza
Nieskuteczny manewr Mc Roberts`a i ucisk nadłonowy wówczas po znieczuleniu, głębokie nacięcie krocza, które nie spowoduje uwolnienia zaklinowanych barków tylko umożliwi wykonanie dalszych rękoczynów wewnątrz kanału rodnego.
Bibliografia:
-
Dystocja barkowa - przewidywanie, rozpoznawanie, postępowanie. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego.
Skład zespołu rekomendującego: Ryszard Poręba – przewodniczący, Marek Spaczyński, Zbigniew Słomko, Grzegorz H. Bręborowicz, Stanisław Radowicki, Krzysztof Czajkowski, Romuald Dębski, Grzegorz Krasomski, Jan Oleszczuk, Przemysław Oszukowski, Jacek Suzin, Wiesław Szymański.
Ginek. Dypl. 2006 T. 8 wyd. spec. s. 75-78 -
Dystocja barkowa - przewidywanie, rozpoznawanie, postępowanie. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego.
Opracował zespół ekspertów w składzie: [m. in.] Marek Spaczyński, Zbigniew Słomko, Grzegorz H. Bręborowicz.
Ginek. Dypl. 2008 wyd. spec. s. 97-100 -
Dystocja barkowa.
Grzegorz H. Bręborowicz.
Położnictwo i Ginekologia, tom I, s. 169
