Dlaczego warto wykonywać badania prenatalne?
Diagnostyka prenatalna jest zalecana i dostępna dla każdej kobiety ciężarnej, w celu zdiagnozowania lub wyeliminowania podejrzenia wad genetyczno-letalnych. Metody badań prenatalnych możemy podzielić na dwie grupy: metody nieinwazyjne i inwazyjne.
Do metod nieinwazyjnych zaliczmy:
• badanie aparatem ultrasonograficznym;
• badania biochemiczne, czyli test podwójny i potrójny;
• echokardiografię płodu.
• nieinwazyjne testy prenatalne
Zgodnie ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, kobieta spodziewająca się dziecka powinna między 11 a 13 (+6 dni) tygodniem ciąży pierwsze badanie prenatalne wraz z nieinwazyjnym testem podwójnym w celu określenia prawdopodobieństwa występowania ryzyka wad genetyczno-letalnych.Podczas pierwszych badań USG lekarz ginekolog poddaje ocenie takie markery wad genetycznych jak:
a. Nuchal Translucency (NT) – czyli przezierność karkowa. Zgodnie
z definicją jest to „podskórne nagromadzenie płynu w okolicy karkowej u płodu w I trymestrze ciąży”, która fizjologicznie wzrasta analogicznie z wiekiem trwania ciąży i wymiarem ciemieniowo-siedzeniowym (CRL) – wartość referencyjna to 45mm do 84mm. Nieprawidłowy wymiar przezierności karkowej może świadczyć o zwiększonym prawdopodobieństwie występowania zespołu Downa, zespołu Turnera i Pataua wraz z innymi zaburzeniami aberracji chromosomowych, jak również wadami wrodzonymi. Natomiast u płodów, które prawidłowo rozwijają się w życiu wewnątrz płodowym, płyn owodniowy w późniejszym okresie trwania ciąży ulega całkowitemu lub częściowemu wchłonięciu.
b. Nasal Bone (NB) – jest to obecność bądź brak kości nosowej. U płodów z zespołem Downa brak kości nosowej występuje w ok. 60% do 70% przypadków, u płodów z zespołem Edwardsa występuje w ok. 50%,
a u płodów z zespołem Pataua w ok. 30%. Tylko mniej niż 1% występuje u płodów z prawidłowym kariotypem płodu i brakiem obecności kości nosowej.
c. Przepływ w przewodzie żylnym i w zastawce trójdzielnej (DV) – układ krwionośny płodu składa się z przewodu żylnego i tętniczego oraz otworu owalnego. DV łączy żyłę pępowinową z żyłą żylną. Jeśli dochodzi do nieprawidłowego przepływu krwi w przewodzie żylnym, wówczas mamy do czynienia z rozwijającą się wadą serca. Nieobecność przewodu żylnego występuje u 17% płodów z nieprawidłowym kariotypem, a w przypadku 65% z patologią w obrębie struktury serca. Obraz patologiczny płodu z zespołem Downa występuje w ok. 80% przypadków, a tylko ok. 5% to prawidłowy kariotyp płodu. Występuje zależność, w której wartość przezierności karkowej zależy od braku przewodu żylnego.
d. Pomiar kąta czołowo-szczękowego – fizjologiczna długość kości szczękowej wynosi 0,1 mm i rośnie proporcjonalnie do długości ciemieniowo-siedzeniowej. Natomiast u płodów, u których zdiagnozowano zespół Downa, można zaobserwować zależność między krótką kością szczękową a brakiem kości nosowej i grubością przezierności karkowej.
Częścią integralną pierwszych badań prenatalnych są badania biochemiczne, z których wyróżniamy test podwójny i potrójny. Test podwójny, który ocenia stężenie białka PAPP-A (Pregnancy Assiociated Plasma Protein A) i poziom wolnej podjednostki β-hCG wraz z pomiarem przezierności karkowej (NT) i długości ciemieniowo-siedzeniowej (CRL). Test ten służy do statystycznego zdiagnozowania prawdopodobieństwa występowania wad genetycznych wśród możliwych aneuplodii chromosomów autosomalnych, czyli w przypadku pary 1-22, w których najbardziej znane są trisomie chromosomów 13, 18 i 21, natomiast pozostałe aberracje mają charakter letalny. Ciężarne wykonujące test PAPP-A powinny pamiętać, że badania biochemiczne muszą być wykonywane w tym samym dniu, co USG prenatalne, ponieważ zwiększa to czułość i wiarygodność badania przesiewowego o ok. 85-90% dla trisomii 21, a wyniki fałszywie dodatnie wynoszą tylko 5%. Należy również pamiętać, że wynik testu PAPP-A może być dodatni u kobiet chorujących na nadciśnienie tętnicze, cukrzycę ciężarnych oraz w przypadku patologii w funkcjonowaniu łożyska.
Test potrójny, zwany również testem drugiego trymestru, jest wykonywany między 14 a 21 tygodniem ciąży, z kolei inne źródła literatury piszą o okresie między 15 a 17 tygodniem ciąży. W badaniu ocenie podlega przede wszystkim wolna podjednostka β-hCG, α-fetoproteina (AFP) oraz wolny estriol. AFP rośnie w surowicy kobiety ciężarnej między 10 a 14 tygodnia po zapłodnieniu, a następnie maleje. Wartości poniżej 0,5 MoM α-fetoproteiny mogą świadczyć o aneuplodii chromosomowej, natomiast podwyższone wartości α-fetoproteiny informują nas o wadach cewki nerwowej, ciąży bliźniaczej i śmierci płodu. Kolejnym parametrem ocenianym jest wartość wolnego estriolu. Jest to hormon, który wytwarzany jest przez kosmki łożyska oraz przez układ metaboliczny płodu. Wartości wolnego estriolu w trakcie trwania ciąży fizjologicznie rosną. Dzięki temu testowi można wykryć przede wszystkim wady rozwojowe takie jak: przepuklinę kręgosłupa płodu, bezczaszkowie, bezmózgowie, przepuklinę pępkową, wytrzewienie, pojawienie się ryzyka występowania trisomii 18, 21 oraz monosomii chromosomu X i triploidii. Wrażliwość testu określa się od 60% do 70% dla trisomii 21 i ok. 80% dla wad cewki nerwowej i powłok brzusznych. Pomimo tego, test ten nie jest zalecany dla kobiet powyżej 42 roku życia, gdyż występuje wysokie prawdopodobieństwo wyniku sfałszowanego. Wykonując badania biochemiczne, należy pamiętać, że leki z grup antybiotyków, antywirusowych, antydepresantów, immunosupresyjnych, hormonalnych, na astmę, a nawet leki podtrzymujące ciążę mogą spowodować sfałszowanie wyniku testu podwójnego
i potrójnego. Z tego powodu należy badanie prenatalne rozpocząć od bardzo dokładnego wywiadu lekarskiego. Czułość badań biochemicznych dla ciąż bliźniaczych jest mniejsza gdyż wynik czynnika ryzyka jest otrzymywany jednocześnie dla obojga płodów. Dla trisomii 21 szacowana czułość testów w pierwszym trymestrze wynosi 80 %, a dla testu potrójnego wynosi ok. 50% oraz wzrasta liczba wyników fałszywie dodatnich.
Wykonywanie drugiego badania ultrasonograficznego płodu między 18 a 23 tygodniem ciąży polega na ścisłym i dogłębnym badaniu anatomii płodu w celu rozpoznania i wykluczenia wad rozwojowych.
Podczas drugiego badania prenatalnego badamy i oceniamy wzrost płodu, masę ciała oraz pomiary biometryczne:
• wymiar dwuciemieniowy (BPD);
• obwód głowy (HC);
• obwód brzucha (AC);
• długość kości udowej (FL).
Następnie specjalista ocenia kształt, rozmiar, echogeniczność i strukturę kości czaszki oraz mózgowia, ośrodkowy układ nerwowy, morfologię twarzy, klatkę piersiową, budowę serca, układ moczowo-płciowy i struktury kostne płodu. Wrodzone wady serca dość często się zdarzają, szacuje się, że występują u 8 na 1000 żywych noworodków. Dlatego Polskie Towarzystwo Ginekologiczne zaleca wykonywanie drugiego badania prenatalnego ok. 20 tygodnia ciąży, gdyż w tym czasie wielkość serca płodu wynosi ok. 20 mm i sprzyja zdiagnozowaniu wrodzonych wad serca.
Do ostatnich metod nieinwazyjnych należy badanie echokardiografii płodu, które przeprowadza się ok. 20 tygodnia ciąży. Polega ono na ocenie układu krążeniowego i naczyniowego w celu wykrycia wad serca w okresie prenatalnym.
Nowoczesność i nieinwazyjność testów prenatalnych polega na tym, że mogą być wykonywane już od 11 tyg. ciąży, gdyż cząsteczki cffDNA pochodzą przede wszystkim z komórek łożyska i mogą być wykrywane zarówno w osoczu surowicy
i w moczu matki ok. 32 dnia po poczęciu dziecka. Zawartość cząsteczek cffDNA rośnie wraz z trwaniem ciąży i zanika w krwiobiegu matki bezpośrednio po porodzie. Dzięki odkryciu wolnego pozakomórkowego DNA płodu możemy zdiagnozować choroby genetyczne sprzężone z chromosomem płci X i Y i monogenowe. Na światowym rynku medycznym można spotkać kilka rodzajów nieinwazyjnych testów prenatalnych.
Cechą wspólną wszystkich nieinwazyjnych testów prenatalnych jest celowe selekcjonowanie DNA płodu i analiza metodą ilościową materiału genetycznego płodu z krwi matki. Wolne pozakomórkowe DNA płodu poddawane jest czułej technice PCR oraz SNP w celu określenia trzech głównych markerów chromosomowych trisomii 13, 18, 21, chorób monogenowych oraz chorób genetycznie sprzężonych z płcią. Zadaniem tej techniki jest wykluczenie bądź potwierdzenie występowania chromosomu Y, który charakterystyczny jest dla płci męskiej oraz jednoznacznie wyklucza występowanie płci żeńskiej, co przyczynia się do określenia domniemanej płci. Technika MPS doprowadza do wykrycia chorób takich jak: zespół kociego krzyku, małogłowie, rozszczep warg i podniebienia. Testy te znalazły również zastosowanie
w rozpoznaniu i dalszym monitorowaniu konfliktu matczyno-płodowego
oraz chorób współistniejących u kobiety ciężarnej.
Literatura:
- Wojtawicz E., Rychlik U., Marszałek A., Palka J., Diagnostyka prenatalna – teraźniejszość i przyszłość. Diagn. Lab. 2014; 50 (1), 71-74.
- Kotarski J., Wielgoś M., Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące postępowania w zakresie diagnostyki prenatalnej. Ginekol. Pol. 2009; 80 (5), 390-393.
- Grabowska A., Madetko-Talowska A., Janeczko M., Majka M., Pietrzyk J. J., Płodowe komórki CD34+ izolowane z krwi matki oraz mikromacierze cytogenetyczne jako potencjalne narzędzie w przesiewowej, nieinwazyjnej diagnostyce prenatalnej – badania wstępne. Prz. Lek. 2011; 68 (1); 40-43.
- Strembalska A., Łaczmańska I., Dudarewicz L., Nieinwazyjne badania prenatalne
w diagnostyce aneuplodii chromosomów 13, 18 i 21 – aspekty teoretyczne i praktyczne. Ginekol. Pol. 2011; 82 (2); 126-132. - Łaczmańska I., Stembalska A., Nieinwazyjny test NIFTY w diagnostyce najczęstszych trisomii chromosomowych u płodu. Ginekol Pol. 2014; 85 (4); 300-303.
- Prezes Funduszu Zdrowia, Zasady realizacji programu badań prenatalnych, załącznik nr 5 do zarządzenia NR 57/2009/DSOZ, z dnia 29 października 2009.
- Bręborowicz G.H., Położnictwo i Ginekologia tom I. Wyd. PZWL, 2010; 487-488.
- Kypros H. Nicolaides, Węgrzyn P., Badanie ultrasonograficzne między 11+0-13+6 tygodniem ciąży, Fetal Medicine Foundation, Londyn 2004; 9-50.
- Kania M., Abdalla N., Roguska M., Sawicki W., Diagnostyka prenatalna w świetle aktualnej wiedzy medycznej. Nowa Klin. 2012; 19 (3), 308-312.
- Gorzelnik K., Bijok J., Zimowski J. G., Jakiel G., Roszkowski T., Nieinwazyjna diagnostyka prenatalna trisomii 21, 18 i 13 z wykorzystaniem wolnego pozakomórkowego DNA płodu. Ginekol Pol. 2013; 84 (8), 714-719.
- Moczulska H., Janiak K., Słodki M., Respondek-Liberska M., Analiza wyników badań ultrasonograficznych i echo kardiologicznych z drugiego i trzeciego trymestru
u płodów z prawidłowym kariotypem i poszerzoną przeziernością karku. J. Ultrason. 2013; 13 (52), 21-30. - Stembalska A., Łaczmańska I., Dudarewicz L., Test PAPP-A prenatalne badania skriningowe neuplodii chromosomów 13, 18 i 21. Perinatol. Neonatol. Ginekol. 2011; 4 (1), 49-53.
- Rzońca S. O., Bal J., Nieinwazyjna genetyczna diagnostyka prenatalna. Analiza kwasów nukleinowych pochodzenia płodowego obecnego w krwioobiegu matki. Dev. Period Med. 2014; 18 (2), 247-255.
- Frączek P., Jabłońska M., Pawlikowski J., Medyczne, etyczne, prawne i społeczne aspekty badań prenatalnych w Polsce. Med. Og. Nauki Zdr. 2013; 19 (2), 103-109.
- Domaradzki J., Genetyczne badania prenatalne, retoryka wyboru a prawo do ignorancji. Nowiny Lek. 2011; 80 (2), 139-146
- Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące postępowania w zakresie diagnostyki prenatalnej – 2015 (online). Dostępność: http://www.usgptg.pl/media/dopobrania/rekomendacje2015/Rekomendacje_poloznictwo_2015_GP.pdf. Pobrane 03.03.2016.
- Przewodnik po Rekomendacjach Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie przesiewowej diagnostyki ultrasonograficznej w ciąży o przebiegu prawidłowym – 2015 (online). Dostępność: http://www.usgptg.pl/media/dopobrania/rekomendacje2015/Rekomendacje_ciaza_prawidlowa.pdf. Pobrane 03.03.2016
