Poronienie zagrażające jest najczęstszym powikłaniem ciąży w jej początkowym etapie a także dużym problemem w perinatologii. Tak złożony problem częstości występowania skłania do wnikliwej diagnostyki i poprawy skuteczności leczenia.
Konieczność taką stanowi fakt, iż kobiety decydują się na ciążę znacznie później niż w latach ubiegłych, co jest wynikiem zdobywania kariery, podnoszenia kwalifikacji zawodowych, zmiany stylu życia. Wiek natomiast jest bardzo istotnym czynnikiem w powodzeniach i niepowodzeniach położniczych, skłania do wzrostu powikłań związanych z ciążą.
Ogromnym problemem jest znalezienie głównej przyczyny wystąpienia objawów poronienia, gdyż lista potencjalnych powodów staje się coraz dłuższa i bardziej skomplikowana.
Celne prognozowanie, w jaki sposób ukończy się ciąża u pacjentki z symptomami poronienia zagrażającego umożliwia skrócenie leczenia szpitalnego, minimalizację dolegliwości pacjentki związanych z zagrożoną ciążą oraz problemów natury psychicznej wynikających z obawy o pomyślne zakończenie ciąży w terminie.
Stąd też tak ważna jest współczesna diagnostyka, dzięki której ciąża zagrożona poronieniem jest wcześnie rozpoznana i odpowiednio szybko wdrożone jest leczenie farmakologiczne i zachowawcze. Wnikliwa wiedza na ten temat jest przydatna w opiece lekarskiej i położniczej nad pacjentką z problemem poronienia zagrażającego
i pomaga ustalić zasady ,diagnostyki, leczenia i profilaktyki.
DEFINICJA PORONIENIA
Poronieniem (łac. abortus). obecnie definiuje się stratę ciąży do 22.tygodnia.
Faktyczna częstość występowania poronienia samoistnego nie jest jednoznacznie oceniona. Problem ten doświadcza około 10-20% kobiet.
Wyróżnia się poronienie wczesne – do 12.tygodnia ciąży oraz poronienie późne pomiędzy 12 a 22.tygodniem ciąży.
Poronienie jest to patologia ciąży. Jest jednym z czynników które uniemożliwiają donoszenie ciąży, dlatego trzeba je rozważyć nie tylko jako problem medyczny, ale też w aspekcie rodzinnym i społecznym.
- Przyczyny poronień
Dla większości kobiet poronienie to zdarzenie pojedyncze, jednak u części z nich powtarza się.
Etiologia poronień jest różnorodna, przyczyny są liczne. Niemniej jednak przyczyny odpowiedzialne za wywołanie pierwszego poronienia mogą się przyczynić
do następnych.
Przyczyny poronień są zależne od okresu ciąży w którym wystąpiło poronienie:
Poronienia wczesne – w I trymestrze w 60% przypadków są wywołane patologią jaja płodowego, m.in.:
- Przyczyny genetyczne, które są uwarunkowane nieprawidłową ilością chromosomów czyli aneuploidia powoduje wystąpienie aberracji chromosomalnych.
- Zaburzenia trofoblastu i związane z nim nieprawidłowości kosmówki takie jak zaśniad groniasty, zmiany ogniskowe, zwapnienia lub zmiany wsteczne.
W występowaniu poronień zagrażających powiązanych z czynnikami płodowymi pomimo natychmiastowego wdrożenia działań leczniczych dochodzi do poronienia w 40% przypadków.
Poronienia późne – w II trymestrze są wywoływane głównie przez czynniki matczyne w 15-29 % przypadków.
Mogą one wynikać z:
- Wieku matki
- Zaburzeń anatomicznych takich jak: wad wrodzonych macicy ( np. macica podwójna, łukowata, jedno- lub dwurożna, niedorozwój macicy), zrostów wewnątrzmacicznych, niewydolności szyjki macicy, endometriozy miednicy mniejszej, mięśniaków macicy.
- Zaburzeń hormonalnych i czynnościowych: zaburzenie funkcji ciałka żółtego ze zmniejszoną produkcją progesteronu.
- Chorób ogólnoustrojowych matki: przewlekłe zapalenie nerek, nadmierna otyłość lub wychudzenie, zaburzenia czynnościowe tarczycy, cukrzyca, wrodzone wady serca, niedokrwistość.
- Chorób infekcyjnych: ostre zakażenia bakteryjne i wirusowe
- Czynników toksycznych: wdychanie toksycznych oparów, zażywanie leków (szczególnie cytostatyków, antymetabolitów, preparatów jodu oraz sulfacetamidów), picie alkoholu, palenie papierosów, promieniowanie, zanieczyszczenia chemiczne, toksyny.
- Czynników immunologicznych związanych z obecnością przeciwciał antyfosfolipidowych, przeciwciał antykardiolinowych, krążącym antykoagulantem toczniowym.
- Innych przyczyn: urazy psychiczne, urazy mechaniczne.
- Podział poronień
Poronienia można podzielić w zależności od przebiegu i sposobu postępowania leczniczego. Sam mechanizm poronienia jest uzależniony od wieku ciążowego i wielkości jaja płodowego.
Głównymi objawami jest ból i krwawienie z macicy o różnym nasileniu. Rozróżniamy kilka rodzajów poronień
w zależności od skali natężenia objawów klinicznych.
Poronienie zagrażające - z łac. Abortus imminens – występuje pomiędzy 6. a 22. tygodniem ciąży. Objawia
się najczęściej bezbolesnym, niewielkim plamieniem lub krwawieniem z macicy, wraz ze skurczami macicy o lekkim natężeniu bądź bólem okolicy krzyżowo-lędźwiowej.
Poronienie w toku - z łac. Abortus in tractu – charakteryzuje się bólami i krwawieniami o różnorakim natężeniu. Najczęściej występują bolesne skurcze macicy, przypominające bóle porodowe. Rozpoznanie w głównej mierze opiera się na badaniu ginekologicznym, w którym szyjka macicy jest skrócona, ujście wewnętrzne jest poszerzone a w kanale szyjki macicy może być widoczne jajo płodowe. Natomiast w badaniu USG brak czynności serca płodu, uwidocznione jest zdeformowane jajo płodowe lub bardzo często w pogrubienie endometrium z fragmentami tkanek. Najczęściej jest obrazem poronienia niezupełnego, więc postępowaniem lekarskim jest wykonanie wyłyżeczkowania jamy macicy. Uzyskany materiał należy przekazać do badania histopatologicznego.
Poronienie zatrzymane - z ang. Missed abortion – jest to obecność ciąży umiejscowionej w macicy potwierdzona badaniem USG, lecz bez oznak życia płodu. Najczęściej przebieg jest bezobjawowy i diagnoza zostaje postawiona w trakcie rutynowego badania. Bywa też, że objawia się krwawieniem z macicy, wtedy diagnozę można postawić dużo szybciej. W kontrolnym badaniu USG w ciągu 7 dni nie zauważa się wzrostu CRL. W badaniu biochemicznym następuje spadek stężenia β – hCG w surowicy krwi. Świadczy o tym, że obumarły płód nie został wydalony
z macicy i pozostał w niej przez okres 4.-8.tygodni. Postępowaniem z wyboru jest farmakologiczne wywołanie czynności skurczowej macicy i opróżnienie jamy macicy.
PORONIENIE ZAGRAŻAJĄCE
Jest to stan, w którym każda ciężarna z objawami wystąpienia zagrożenia poronieniem powinna być
hospitalizowana, diagnozowana i leczona zachowawczo, aby móc utrzymać zdrową ciążę. Zapewnienie ciężarnej spokoju psychicznego oraz fizycznego daje szansę na zminimalizowanie objawów i późniejszy prawidłowy rozwój ciąży.
- Objawy kliniczne poronienia zagrażającego
Poronienie zagrażające można rozpoznać na podstawie objawów klinicznych takich jak:
- Skąpe, często bezbolesne krwawienie lub plamienie z macicy przy zamkniętym ujściu szyjki macicy
- Skurcze macicy o słabym nasileniu, a we wczesnej ciąży występują bóle okolicy krzyżowej i pobolewania podbrzusza
- W badaniu ultrasonograficznym stwierdzenie żywej ciąży od 6. tygodnia, potwierdzenie obecności żywego płodu w macicy a następnie wykonanie pomiaru pęcherzyka ciążowego.
- Rozpoznanie różnicowe
Przy wystąpieniu krwawienia do 16.tygodnia ciąży należy wziąć pod uwagę następujące czynniki w rozpoznaniu różnicowym:
- Ciąża wewnątrzmaciczna jest nieuszkodzona
- Jajo poronne
- Poronienie niezupełne
- Poronienie zatrzymane
- Zaśniad groniasty
- Ciąża ektopowa
- Rokowanie ciąży w poronieniu zagrażającym
Niezależnie od przyczyn rokowanie losów ciąży zagrożonej poronieniem jest zależne od stopnia intensyfikacji objawów klinicznych. Istnieje także duża współzależność pomiędzy wielkością miejsca oddzielonych kosmków
a obfitością krwawień i długością ich trwania. W tym przypadku dużą wartością prognostyczną jest cały przebieg krwawienia. Wczesna hospitalizacja ciężarnej z zagrożoną ciążą poprawia wyniki lecznicze. Jednak jeśli krwawienie
i dolegliwości bólowe zaczną się nasilać, szyjka macicy zaczyna się skracać, wówczas rokowanie dalszego rozwoju ciąży jest złe. Należy pamiętać, iż mimo uwidocznienia żywego płodu z prawidłową czynnością serca w pierwszym trymestrze trwania ciąży, nie zapewni optymistycznego zakończenia.
Rokowanie jest na pewno dużo lepsze w momencie, kiedy pęcherzyk ciążowy jest umiejscowiony w dnie macicy. Bywa również tak, że ciąży nie udaje się utrzymać. W takim przypadku rokowanie dotyczące następnej ciąży jest bardzo często optymistyczne. Bywa tak, że po jednym poronieniu nawet w 80-90% przypadkach kobiety donoszą ciążę i urodzą zdrowe dziecko.
Najważniejsze jest przekazanie ciężarnej rzetelnych informacji na temat istniejącego problemu, dalszego rokowania co do rozwoju ciąży oraz pouczenie jej, jak powinna się zachowywać.
METODY DIAGNOSTYCZNE W ROZPOZNAWANIU PORONIENIA ZAGRAŻAJĄCEGO
- Ultrasonografia
Wczesne wykrycie zagrożenia poronieniem i szybka interwencja medyczna dają duże szanse na uratowanie ciąży. Jednak rozpoczęcie leczenia tego stanu warunkuje potwierdzenie prawidłowego rozwoju zarodka w badaniu ultrasonograficznym. Początkowo w I trymestrze ciąży badanie ultrasonograficzne wykonywane było sondą przezbrzuszną. Tradycyjne obliczanie wieku ciążowego podczas badania ginekologicznego oraz obliczenie terminu porodu na podstawie ostatniej miesiączki zostało zastąpione przez ultrasonografię. Kolejnym krokiem było wprowadzenie ultrasonografii dopochwowej ( USG - TV) do oceny rozwoju ciąży. Dzięki tej metodzie poprawiła się skuteczność diagnostyczna, ilość powtarzanych badań u jednej pacjentki zmniejszyła się a postawienie rozpoznania zostało przyspieszone.
W początkowej fazie ciąży wykonuje się to badanie celem stwierdzenia żywego płodu w macicy, oceny prawidłowego wieku ciążowego i rozwoju zarodka i płodu, a także zalecana jest w badaniu objawów poronienia zagrażającego, z wystąpieniem krwawienia z macicy bądź dolegliwości bólowych podbrzusza. W ciąży zagrożonej poronieniem w obrazie USG duże znaczenie prognostyczne ma ocena pęcherzyka ciążowego, następnie zarodka
a także miejsca jego zagnieżdżenia. Najwłaściwsza jest ocena największego wymiaru zarodka, następnie
od 8. tygodnia udaje się zmierzyć długość ciemieniowo-siedzeniową (CRL), powyżej 14.tygodnia ciąży do pomiaru wykorzystuje się wymiar dwuciemieniowy główki (BPD).
Na podstawie pomiarów powstały siatki służące do oceny prawidłowego wzrostu płodu.
Prawidłowa częstość uderzeń serca płodu pomiędzy 6. a 10. tygodniem oscyluje w granicach 100-140 uderzeń
na minutę. Pojawienie się i utrzymywanie bradykardii poniżej 90 uderzeń na minutę jest dużym zagrożeniem dla prawidłowego rozwoju ciąży.
Istotną sprawą w ocenie ultrasonograficznej poronienia zagrażającego jest wystąpienie krwiaka podkosmówkowego
- Badania biochemiczne
Bardzo istotną rolę w rozpoznawaniu poronienia zagrażającego pełnią badania biochemiczne, szczególnie hormonalne, aczkolwiek są grupą badań pomocniczych. Stały się badaniami drugoplanowymi z powodu szybkiego rozkwitu ultrasonografii. Mimo tego badania hormonalne połączone z diagnostyką ultrasonograficzną pozwalają ustalić prawidłową diagnozę i rokowanie zagrożonej ciąży.
Wykonanie seryjnych oznaczeń hormonalnych ma zastosowanie w momencie próby potwierdzenia ciąży, jej dalszego rozwoju, oceny stanu płodu i łożyska. W pierwszych tygodniach ciąży zagrożonej rutynowo stosuje się pomiary dwóch hormonów: progesteronu i hCG. Prawidłowy poziom stężenia ich we krwi ciężarnej jest pośrednim wynikiem normalnego rozwoju wczesnego zarodka.
-
Hormon hCG to gonadotropina kosmówkowa, podstawowy hormon wczesnej ciąży, który podtrzymuje czynność hormonalną ciałka żółtego. Jego produkcją zajmuje się trofoblast łożyskowy. Poziom hCG w prawidłowych warunkach podnosi się w 6-8. dniu od zapłodnienia, kolejno poziom stężenia podwaja się co 2-3. dni. Stężenie β-hCG osiąga swój szczyt około 9.-12. tygodnia ciąży a następnie stopniowy spadek wartości do III trymestru, gdzie osiąga znikomy poziom. Jednorazowo oznaczony poziom β-hCG wykonuje się w celach stwierdzenia ciąży, zaś seryjna kontrola przeprowadzana co 7.dni do 12.-14. tygodnia ciąży ma na celu prognostyczną ocenę rozwoju ciąży. Złe rokowanie we wczesnej ciąży obserwuje się w przypadku braku wzrostu lub stale obniżającego się stężenia β-hCG.
-
Progesteron jest hormonem wytwarzanym początkowo przez ciałko żółte – do 11. tygodnia ciąży, po tym czasie funkcja ciałka żółtego zanika i rolę przejmuje łożysko. Poziom progesteronu ma tendencje wzrastające aż do terminu porodu. Tak więc oznaczenie stężenia tego hormonu pozwala określić czy czynność ciałka żółtego jest prawidłowa. Prawidłowa wartość stężenia wzrasta we wczesnej ciąży od 20µg/l
aż do porodu, gdzie osiąga stężenie do 150-200µg/l. -
Estrogeny to hormony steroidowe wytwarzane w łożysku. Wyróżniamy wśród nich:
• Estron (E1)
• Estradiol (E2)
• Estriol (E3)
• Estetrol (E4) – głównie to on jest produktem wątroby płodu ( w 70%)
We wczesnej ciąży kontrola stężenia estrogenów ma znacznie mniejszą wartość prognostyczną niż oznaczenie β-hCG. W diagnostyce wykorzystuje się najczęściej oznaczenie Estriolu (E3), gdyż stanowi aż 70% wszystkich estrogenów produkowanych w czasie ciąży przez płód.
Aby oznaczenia miały wartość diagnostyczną, konieczne jest oznaczenie przynajmniej 2 pomiarów w tygodniu. Kiedy wartości są niskie, bądź stężenie spadło o 40% w porównaniu z poprzednim pomiarem należy uznać je za niekorzystne w dalszych rokowaniach ciąży.
- Badanie ginekologiczne
W sytuacji zagrożenia poronieniem badanie lekarskie odgrywa istotną rolę prognostyczną. W badaniu wewnętrznym przez pochwę sprawdza się stan części pochwowej szyjki macicy, istotne jest, czy jest ona uformowana, czy ujście zewnętrzne i wewnętrzne jest zamknięte. Jeżeli część pochwowa jest skrócona, a ujście zewnętrzne bądź wewnętrzne jest drożne, wówczas rokowanie jest niepomyślne. Bardzo ważne jest zlokalizowanie krwawienia – we wziernikach ogląda się pochwę i kanał szyjki macicy, aby ocenić miejsce krwawienia.
Badaniem dwuręcznym ocenia się wielkość macicy w stosunku do tygodnia ciąży, a także zwraca się uwagę na tkliwość podbrzusza pacjentki podczas badania .Dlatego istotną sprawą jest bardzo delikatne badanie ciężarnej.
LECZENIE OBJAWÓW PORONIENIA ZAGRAŻAJĄCEGO
Ciąża zagrożona poronieniem to częste zjawisko patologiczne, w którym konieczne jest znalezienie przyczyn
i zastosowanie optymalnego leczenia, aby dążyć do zminimalizowania niebezpieczeństwa utraty ciąży. W przypadku poronienia zagrażającego postępowaniem z wyboru jest leczenie zachowawcze, na które składa się podanie leków
a także zmiana stylu życia kobiety ciężarnej. W początkowym okresie wymagana jest hospitalizacja, aby zapewnić kobiecie spokój i odpoczynek.
- Stosowanie leków w ciąży zagrożonej poronieniem zagrażającym
W momencie pojawienia się objawów poronienia zagrażającego lub u kobiet z obciążonym wywiadem położniczym po przebytych poronieniach, niezbędne jest rozpoczęcie leczenia farmakologicznego zwiększając tym samym szansę utrzymania ciąży.
Jeżeli ciąża jest zagrożona poronieniem z powodu niedomogi ciałka żółtego, wtedy zastosowanie mają gestageny
w formie dopochwowej, doustnej lub domięśniowej. Jednymi z najczęściej używanych gestagenów są: progesteron, dydrogesteron, hydroksyprogesteron i alilestrenol.
Progesteron jest hormonem odpowiadającym za utrzymanie ciąży, działa rozkurczająco na mięsień macicy, znosi czynność skurczową głównie w okolicy przyczepu łożyska. Pełni także inną rolę – chroni przed infekcjami poprzez działanie na wzrost leukocytów w pochwie. W wielu doniesieniach podawanie progesteronu jest zalecane do
ok. 12.tygodnia ciąży. Podczas stosowania farmakoterapii tymże lekiem, ciężarna może mieć objawy uboczne o lekkim nasileniu takie jak: bóle głowy, znużenie, uczucie zmęczenia, stany depresyjne. W podaniu dopochwowym mogą wystąpić miejscowe objawy uboczne – pieczenie i dyskomfort. Podawanie progesteronu ciężarnym w ciąży zagrożonej nadal jest tematem dyskusji i badań, ponieważ z jednego punktu widzenia pomaga utrzymać ciążę, a z drugiego nadal nie potwierdzono korzystnego działania na zagnieżdżenie i rozwój jaja płodowego, zarodka oraz płodu.
Inną grupą leków podawanych w przypadku poronienia zagrażającego są leki rozkurczowe, podawane dożylnie lub doustnie. Lekarz może też zalecić podanie leków uspokajających w sytuacji, gdy ciężarna jest roztrzęsiona, nie potrafi się wyciszyć.
- Rola położnej w opiece nad ciężarną z poronieniem zagrażającym
Prawidłowo przebiegająca ciąża jest stanem fizjologicznym. Jednak w momencie wystąpienia jakiegokolwiek zagrożenia, kobieta przeżywa ogromny strach o życie swojego nienarodzonego dziecka. Konieczność hospitalizacji zaburza spokój ciężarnej, jest dla niej nową sytuacją, ale daje możliwość dokładnej oceny i obserwacji stanu ogólnego i położniczego. Najczęściej zaleca się ciężarnej odpoczynek w łóżku bądź reżim łóżkowy czyli ograniczenie chodzenia.
Bardzo ważna jest rola położnej, której zadaniem jest wyedukowanie pacjentki, jak istotna jest zmiana trybu życia, relaks i odpoczynek, po to, aby nie dopuścić do ponownego krwawienia z dróg rodnych. Położna powinna informować ciężarną o stanie jej zdrowia, podawanych lekach, wyjaśniać wszystkie wątpliwości, zapewnić jej komfort psychiczny. Jeśli zaobserwuje u niej przygnębienie, obniżony nastrój, objawy depresji, wówczas wraz
z lekarzem należy umożliwić kontakt z psychologiem szpitalnym.
Ważna jest obserwacja parametrów stanu ogólnego – pomiar podstawowych parametrów ciała, obserwacja charakteru i ilości krwawienia. Wszystkie informacje należy odnotować na karcie gorączkowej.
Jeżeli ciężarna zgłasza dolegliwości bólowe, położna informuje lekarza i na jego pisemne zlecenie podaje leki rozkurczowe i przeciwbólowe, wraz z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki. Wykonane zlecenie odnotowuje
w karcie zleceń lekarskich. Położna powinna przygotować ciężarną i być obecna razem z nią podczas badania ginekologicznego oraz ultrasonograficznego, przez co czuje się ona pewniej.
Ważną rolę odgrywa też partner. Powinien być zaangażowany w proces pielęgnacji, udzielać wsparcia, znać swoje zadania w opiece nad partnerką. To przygotowanie także jest zadaniem położnej. Dzięki temu okres hospitalizacji nie będzie wiązał się ze stresem i obawą, lecz pozwoli na utrzymanie zdrowo rozwijającej się ciąży, a tym samym zadowolonej ciężarnej.
PROFILAKTYKA PORONIEŃ ZAGRAŻAJĄCYCH
Profilaktyka poronienia przede wszystkim polega na prawidłowym przygotowaniu się do ciąży. Poza stanem zdrowia obojga partnerów, należy uwzględnić szczepienia, dzięki którym zapewni się bezpieczeństwo pod względem chorób zakaźnych – głównie chodzi o różyczkę, która powoduje poronienia i wady płodu. Każda kobieta przed zajściem w ciążę powinna być zbadana ginekologicznie i ogólnie, kiedy to można wykryć choroby metaboliczne, źródła zakażenia, wady wrodzone narządów rodnych. Ważne jest przeprowadzenie szczegółowego wywiadu rodzinnego, przebytych chorób i operacji. Jeżeli kobieta już jest w ciąży, powinna znać swój organizm, zaobserwować niepokojące objawy i w razie konieczności skontaktować się z lekarzem lub położną.
Istotną i kluczową rolę w profilaktyce poronień pełni styl życia, od którego zależeć będzie zdrowie ciężarnej
i dziecka. Dlatego ważne jest poinformowanie jej podczas wizyty lekarskiej o niezbędnych zmianach zachowań, zbilansowanej diecie, aktywności fizycznej. W sytuacji ciąży zagrożonej poronieniem należy prowadzić bardzo oszczędzający tryb życia, unikać wysiłku, aktywności seksualnej przez określony czas.
Bibliografia:
- Położnictwo podręcznik dla położnych i pielęgniarek. Red: Bręborowicz G. H, PZWL Warszawa 2002,
Skrzypczak J. Patofizjologia ciąży. - Ginekologia. Podręcznik dla położnych, pielęgniarek i fizjoterapeutów. Red: Opala T, PZWL 2006,
Chmaj-Wierzchowska K, Bręborowicz G, Niemożność donoszenia ciąży. - Ciąża wysokiego ryzyka. Wydanie trzecie uaktualnione i rozszerzone. Red: Bręborowicz G. H, Ośrodek Wydawnictw Naukowych Poznań, Skrzypczak J. Poronienie.
- Profilaktyka poronień. Gin. Prakt. 2002, Skrzypczak J.
- Położnictwo i Ginekologia tom 1 Położnictwo. Red: Bręborowicz G. H, PZWL Warszawa 2005, Czajka R, Farmakoterapia w okresie ciąży
- Położnictwo i Ginekologia. Repetytorium. Red: Bręborowicz G. H, PZWL 2010, Bręborowicz G.H, Ciąża o przebiegu nieprawidłowym
