Dlaczego występują problemy z zajściem w ciążę?
Zastosowanie chemioterapii podczas leczenia onkologicznego pacjentek z rakiem piersi wiąże się z podawaniem silnych leków przeciwnowotworowych, co w rezultacie skutkuje dużym ryzykiem uszkodzenia gonad. Ryzyko wystąpienia niepłodności jest ściśle związane z rodzajem zastosowanych leków, czasem trwania terapii oraz z wiekiem chorej. Dodatkowo, u większości młodych pacjentek stosuje się chemioterapię uzupełniającą. Zajście w ciążę po leczeniu raka piersi może być utrudnione także przez zastosowanie długotrwałego hormonalnego leczenia uzupełniającego i uzupełniającego leczenia trastuzumabem (stosowany u części pacjentek). Wiąże się też z niepewnością i obawą o dziedziczne skłonności do choroby, które może odziedziczyć dziecko.
Prawdopodobieństwo wystąpienia niepłodności zależy od rodzaju zastosowanych leków, ich całkowitej dawki i wieku pacjentki.
Po leczeniu uzupełniającym według do niedawna najczęściej stosowanego schematu CMF (metotreksat, fluorouracil, cyklofosfamid) ryzyko braku miesiączek wynosi 80–95% u kobiet po 40 roku życia i 30–40% u młodszych pacjentek.
Stosowane w leczeniu uzupełniającym schematy zawierające antracykliny są mniej toksyczne dla gonad. Prawdopodobnie wiąże się to z niższą dawką kumulacyjną cyklofosfamidu. Popularny schemat AC (adriamycyna + cyklofosfamid; 4 kursy) powoduje zaburzenia miesiączkowania u 50–60% pacjentek w wieku poniżej 40 lat i u 10–15% młodszych.
W niektórych badaniach nie stwierdzano zaburzeń miesiączkowania u żadnej chorej, która w momencie leczenia schematami zawierającymi antracykliny miała mniej niż 30 lat.
Pacjentkę należy dokładnie poinformować o potencjalnych korzyściach wynikających z różnych form leczenia uzupełniającego. Niektóre kobiety są jednak skłonne wybrać nieco mniej optymalne leczenie, jeżeli jest ono bezpieczniejsze dla ich płodności. Niestety, wiele pacjentek, które zakończyły leczenie, uważa, że przed chemioterapią nie informowano ich w wystarczającym stopniu o wpływie leczenia na płodność
Wpływ ciąży na ryzyko nawrotu choroby
Rak piersi to nowotwór hormonozależny. Ponieważ w trakcie ciąży stężenia hormonów płciowych wzrastają wielokrotnie, istnieją obawy nawrotu choroby. Dostępne dane, dotyczące kobiet, które urodziły dzieci po leczeniu raka piersi, nie potwierdzają zwiększania ryzyka nawrotu choroby. Niektóre wskazują wręcz na poprawę przeżycia w tej grupie pacjentek. W większości są to badania retrospektywne lub populacyjne i w związku z tym ich wyniki należy traktować z dużą ostrożnością.
Przykładem takiego retrospektywnego badania jest doniesienie z Memorial Slon-Kettering Cancer Center. Dotyczy ono 41 pacjentek z rakiem piersi w I i II stopniu zaawansowania klinicznego, leczonych operacyjnie w ciągu 30 lat. W grupie tej nie stwierdzono ujemnego wpływu ciąży na przeżycie (5-letnie przeżycie wynosiło 80%).
Wątpliwości wzbudza jednak sposób zbierania informacji, polegający na pytaniu lekarzy o znane im przypadki kobiet, które zaszły w ciążę po leczeniu raka piersi. Doniesienie dotyczy więc wyselekcjonowanej grupy, a ponieważ wiadomo, że lekarze zapamiętują lepiej optymistyczne przypadki, była to raczej grupa o lepszym rokowaniu.
W celu uniknięcia tego rodzaju nieścisłości podejmuje się badania populacyjne. W badaniu fińskim posłużono się narodowymi rejestrami narodzin, aborcji i raka piersi. W ten sposób zidentyfikowano grupę pacjentek, które urodziły dzieci po leczeniu raka piersi, i nie stwierdzono, aby ciąża wpływała ujemnie na przeżycia tych chorych. Przeciwnie, stwierdzono lepsze wyniki w grupie pacjentek z ciążą zakończoną o czasie — ryzyko śmierci RR (relative risk) wynosiło 0,21 (95% CI: 0,10–045). Jednak w rejestrach, z których korzystali autorzy badania, nie było informacji na temat nawrotów choroby. W dwóch podobnych badaniach szwedzkim i duńskim również nie wykazano, aby ciąża zwiększała ryzyko nawrotu choroby. W obydwu stwierdzono zmniejszenie ryzyka zgonu u pacjentek, które urodziły dzieci po leczeniu raka piersi (RR 0,48 i 0,55).
W dwóch amerykańskich badaniach bardzo staranie dobierano grupy kontrolne (pacjentki w takim samym stopniu zaawansowania, leczone podobnie i w tym samym czasie). Nie stwierdzono, żeby ciąża i urodzenie dziecka zwiększały ryzyko nawrotu choroby.
Najpewniejsze są badania prospektywne. Jedno z takich badań podjęto w Stanach Zjednoczonych. Na wyniki trzeba jednak jeszcze poczekać. Do tego czasu należy informować pacjentki o braku dowodów na niekorzystny wpływ ciąży na przebieg raka piersi. Nie ma również wystarczających dowodów, pozwalających stwierdzić, że ciąża jest absolutnie bezpieczna. Niektórzy zalecają, aby nie planować ciąży przez pierwsze 2–3 lata po zakończeniu terapii — wówczas, gdy ryzyko nawrotu jest największe.
Celowość takiego postępowania potwierdzają wyniki badania kanadyjskiego, w którym stwierdzono, że czas, jaki upłynął od zakończenia leczenia do stwierdzenia ciąży, korelował z rokowaniem kobiet. Im krótszy był ten czas, tym gorsze przeżycie 5-letnie
Należy również pamiętać o tym, że u pacjentki leczonej z powodu raka piersi zawsze istnieje ryzyko nawrotu choroby
Predyspozycje rodzinne do występowania nowotworów
Osobny problem występuje u pacjentek, u których stwierdza się rodzinne predyspozycje do występowania nowotworów, zwłaszcza raka piersi i raka jajnika. Pacjentki te należy objąć poradnictwem genetycznym. Decyzja o ciąży to zawsze indywidualna decyzja kobiety i jej partnera. Rodzice powinni jednak mieć możliwość poznania ewentualnego ryzyka wystąpienia raka u potomstwa. Nosicielki mutacji w genach BRCA1/BRCA2 należy poinformować o roli profilaktycznego usunięcia jajników i o tym, że brakuje informacji dotyczących wpływu ciąży na ryzyko nawrotu choroby w tej szczególnej grupie pacjentek.
Możliwości ochrony płodności podczas chemioterapii
Postulowano, aby w celu ochrony płodności w trakcie chemioterapii hamować czynność jajników, stosując leki z grupy analogów GnRH. Na celowość takiego postępowania wskazywały badania pacjentek ze schorzeniami hematologicznymi (chłoniaki i ziarnica złośliwa), w których stwierdzano ochronne działanie leków antykoncepcyjnych i analogów GnRH. Doniesienia te obejmowały jednak małe grupy pacjentek, oceniano w nich funkcje menstruacyjne (nie płodność) i nie potwierdzono ich za pomocą (również małych) badań prospektywnych.
Krioprezerwacja embrionów
Zapłodnienie in vitro (IVF, in vitro fertylization) to powszechnie stosowana technika, dzięki której na świecie urodziło się ponad milion dzieci. Wiele ośrodków przeprowadzających ten zabieg, obawiając się nadmiernej stymulacji jajników po pobraniu komórek jajowych, stosuje krioprezerwację i wszczepianie rozmrożonych embrionów po pewnym czasie. U pacjentek z rakiem piersi metoda ta pozwala na zachowanie embrionów do momentu zakończenia terapii. Zazwyczaj pobiera się komórki jajowe po stymulacji jajników i wtedy koniecznie należy odroczyć leczenie uzupełniające o 4–6 tygodni. Standardowo pacjentki rozpoczynają chemioterapię w 3.–4. tygodniu po leczeniu operacyjnym, a więc jeżeli stymulację jajników przeprowadzi się bezpośrednio po operacji, to opóźnienie leczenia uzupełniającego nie będzie duże. Istnieje również możliwość pobrania komórek jajowych bez stymulacji, jednak wówczas uzyskuje się tylko jedną komórkę.
Krioprezerwacja oocytów
Krioprezerwacja oocytów (dojrzałych i niedojrzałych) jest metodą zdecydowanie eksperymentalną. Zaletę tej metody stanowi fakt, że w przeciwieństwie do metody IVF zamraża się niezapłodnione komórki jajowe, a więc w momencie zamrażania nie jest konieczne posiadanie partnera. Nie ma również wątpliwości moralnych, jakie mogą wystąpić przy zamrażaniu embrionów, gdy leczenie matki zakończy się niepowodzeniem (embriony sieroce). Podobnie jak w przypadku krioprezerwacji embrionów, metoda ta wymaga stymulacji jajników i w związku z tym może opóźnić rozpoczęcie chemioterapii. Aby tego uniknąć, proponuje się metodę IVM (in vitro maturation) polegającą na pobieraniu niedojrzałych oocytów [41, 42]. Ponieważ zamrażanie uszkadza komórki jajowe, krioprezerwacja oocytów ma małą wydajność. Dotychczas dzięki tej metodzie urodziło się ponad 100 dzieci.
Krioprezerwacja tkanki jajnikowej
Metoda ta polega na pobraniu przed leczeniem fragmentów jajnika, uzyskaniu cienkich pasków, które następnie zamraża się w ciekłym azocie. Po zakończeniu chemioterapii paski tkanki jajnikowej zostają rozmrożone i wszczepione w miejsce ortotopowe (miednica) lub heterotopowe (powłoki brzuszne lub nawet podskórnie na przedramieniu). W przypadku wszczepienia or-totopowego możliwe jest powstanie ciąży w sposób naturalny. W przypadku wszczepienia heterotropowego konieczne jest pobranie oocytów i zapłodnienie pozaustrojowe. Zainteresowanie tą metodą wzrosło po 2004 roku, gdy Donnez i wsp. opisali przypadek urodzenia dziecka przez pacjentkę leczoną wcześniej z po-wodu ziarnicy złośliwej za pomocą wysokodawkowanej chemioterapii. Wkrótce pojawiło się kolejne doniesienie o urodzeniu dziecka dzięki zastosowaniu tej metody.
Przeszczepianie tkanki jajnikowej to metoda eksperymentalna. Jej wielką zaletą jest możliwość nie-zwłocznego pobrania tkanki i brak konieczności posia-dania partnera.
Wpływ przebytego leczenia na zdrowie dziecka
Pacjentki decydujące się na ciążę po leczeniu raka piersi często się martwią, czy przebyte leczenie onkologiczne nie wpłynie na zdrowie ich potomstwa. Dostępne badania nie wskazują na to, aby ryzyko wad wrodzonych i nowotworów było większe, niż ryzyko populacyjne. Oczywiście nie dotyczy to ryzyka nowotworów u potomstwa nosicielek mutacji predysponujących do powstawania nowotworów.
Karmienie piersią po leczeniu raka piersi
Nie ma przeciwwskazań do karmienia dziecka zdrową piersią.
Opisywano przypadek pacjentki, która po zabiegu oszczędzającym przez 4 miesiące karmiła dziecko napromienianą wcześniej piersią [50].
Liczne badania wskazują na fakt, że urodzenie dziecka po leczeniu raka piersi poprawia jakość życia. Dla wielu pacjentek jest dowodem pełnego powrotu do zdrowia.
Pacjentkom, które marzą o potomstwie warto jednak przypominać, że adopcja to również macierzyństwo
Bibliografia
Litwiniuk M., Niwińska A., Macierzyństwo kobiet leczonych wcześniej z powodu raka piersi ONKOLOGIA W PRAKTYCE KLINICZNEJ 2007, tom 3, nr 1
Witek A., Bojdys-Szyndlar M. Ciąża po 40. roku życia — nowa norma w położnictwie. Przegląd Menopauzalny 2006; 5: 306–310
