Ze względu na duże rozpowszechnienie otyłości w grupie kobiet w wieku rozrodczym oraz coraz częściej stosowane chirurgiczne metody leczenia otyłości, ciąża po chirurgicznym leczeniu otyłości jest tematem aktualnym.
Leczenie otyłości opiera się na uzyskaniu ujemnego bilansu energetycznego, poprzez wykorzystywanie przez organizm większej ilości energii niż dostarczana jest z pożywieniem [ 3 ]. Podstawową metodą leczenia jest leczenie dietetyczne z równoczesnym zwiększeniem aktywności fizycznej. W leczeniu otyłości stosuje się również leczenie farmakologiczne
i chirurgiczne. Na początku leczenia wyznacza się możliwy do osiągnięcia cel [ 3 ].
Do leczenia chirurgicznego otyłości inaczej chirurgii bariatrycznej, klasyfikowani są pacjenci z BMI > 40 kg/m2 bądź z BMI > 35 kg/m2 i towarzyszącymi chorobami: nadciśnieniem tętniczym, cukrzycą typu 2, chorobą niedokrwienną serca, dyslipidemią, chorobami układu ruchu, niepłodnością, zespołem bezdechu sennego [ 2, 3 ]. Leczenie chirurgiczne jest najskuteczniejszą metodą redukcji masy ciała. Istnieje kilka metod operacyjnego leczenia otyłości ze względu na sposób działania:
• Operacje restrykcyjne mające na celu zmniejszenie objętości żołądka
• Metody wyłączające mające na celu skrócenie pasażu przez przewód pokarmowy
• Zabiegi wyłączająco-restrykcyjne
• Operacje z zastosowaniem rozrusznika żołądkowego [ 2 ].
Częstym problemem dotykającym kobiety otyłe są zaburzenia płodności. Po operacji bariatrycznej dochodzi do szybkiej utraty nadmiernej masy ciała, dzięki czemu następuje poprawa płodności. Po operacjach wyłączających może dochodzić do zmniejszonego wchłaniania się doustnych środków antykoncepcyjnych, przez co ulega zwiększeniu wskaźnik nieplanowanych ciąż [ 1 ]. Jednak zbyt wczesna ciąża po operacji bariatrycznej nie jest zalecana np. operacja ominięcia żołądkowo-jelitowego z pętlą Roux-en-Y jest wskazana dla pacjentek, które nie planują ciąży w okresie do 5 lat [ 4 ]. Rodzaj i metodę operacji powinno dobierać się indywidualnie do pacjentek w wieku rozrodczym. Po operacji bariatrycznej zaleca się zmniejszenie i ustabilizowanie masy ciała oraz nabycie prawidłowych nawyków żywieniowych przed zajściem w ciążę. Jeżeli kobieta poddała się założeniu opaski regulowanej na żołądek, należy ją rozluźnić na czas ciąży i karmienia piersią [ 4 ].
Badania Bar-Zohara i wsp. podają, że w grupie 1272 kobiet, które operowane były z powodu otyłości, 68,6% to kobiety w wieku rozrodczym, u których zastosowano opaskę regulowaną. Kobiety te zmniejszyły swoją wagę ciała średnio z BMI 43,3 kg/m2 do BMI 30,3 kg/m2. Po okresie średnio trwającym 27 miesięcy od operacji, 8,5% kobiet zaszło w ciążę. U 2,4% z nich w drugim trymestrze ciąży nastąpiło przemieszczenie przewiązki, po której usunięciu dalszy przebieg ciąży był prawidłowy. U 7,4% wystąpiło nadciśnienie tętnicze, u 16% cukrzyca typu drugiego, a 17% ciąż zostało rozwiązane cięciem cesarskim. Podsumowując swoją pracę, autorzy stwierdzają, że założenie regulowanej opaski żołądkowej kobietom w wieku rozrodczym jest bezpieczne dla matki i dziecka [ 34 ].
Po operacji bariatrycznej rokowanie dla ciąży jest na ogół dobre, jednak mogą towarzyszyć jej powikłania stanu odżywiania oraz pooperacyjne [ 1 ]. Obniżenie masy ciała dzięki operacji bariatrycznej przynosi istotne korzyści. Zmniejsza nasilenie chorób współistniejących takich jak cukrzyca i nadciśnienie tętnicze, obniża wskaźnik cukrzycy ciężarnych, stanu przedrzucawkowego oraz zmniejsza przyrost masy ciała w ciąży w porównaniu do kobiet otyłych. U pacjentek po operacji bariatrycznej, stwierdzono wyższy wskaźnik cięć cesarskich w stosunku do kobiet, które nie poddały się takiej operacji. Należy jednak pamiętać, że operacja bariatryczna w wywiadzie nie jest niezależnym wskazaniem do cięcia cesarskiego.
W czasie ciąży mogą wystąpić późne powikłania pooperacyjne między innymi niedrożność jelit, krwawienia do przewodu pokarmowego, nieszczelność zespoleń, przepukliny wewnętrzne i brzuszne, przemieszczenie opaski. Czasami konieczne jest wykonanie laparotomii zwiadowczej. Rozpoznanie tych powikłań w czasie ciąży jest utrudnione, ponieważ objawy są często charakterystycznymi objawami ciąży. Wszystkie dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego powinny stanowić podejrzenie powikłania operacyjnego i skłaniać do wnikliwej obserwacji [ 1 ].
Problem stanowi dawkowanie leków. Po operacji ominięcia żołądkowo-jelitowego z pętlą Roux-en-Y powierzchnia wchłaniania jelit jest mniejsza, co jest równoznaczne ze skróconym czasem wchłaniania. Dlatego u tych pacjentek nie zaleca się stosowania leków o przedłużonym uwalnianiu oraz w celu uniknięcia owrzodzenia żołądka należy unikać niesteroidowych leków przeciwzapalnych po porodzie.
Częstym powikłaniem są powikłania stanu odżywiania. Po operacji wytworzenia małego żołądka z zespołem omijającym, niedobory żywieniowe najczęściej dotyczą: białka, kwasu foliowego, żelaza, witaminy D i witaminy B12 oraz wapnia. Najważniejszych składników odżywczych, dlatego zaleca się wykonanie oceny niedoboru mikroelementów na początku ciąży oraz rozpoczęcie leczenia i monitorowania w razie nieprawidłowości. Wyniki badań informują, że ciężarne po operacji bariatrycznej powinny przyjmować preparaty wielowitaminowe oraz witaminy niezbędne w czasie ciąży. Jeżeli kobieta, która poddała się chirurgicznemu leczeniu otyłości wciąż jest otyła, nie istnieją żadne sugestie czy zalecenia, aby taka ciężarna była na diecie podczas ciąży ograniczając liczbę spożywanych kalorii [ 1 ].
Zdarza się, że po operacjach bariatrycznych występuje zespół poposiłkowy, szczególnie po operacji wytworzenia małego żołądka z pętlą Roux-en-Y. Zespół poposiłkowy związany jest z nudnościami, wymiotami, kolkowym bólem brzucha i biegunką, dodatkowo może wystąpić hiperinsulinemia i hipoglikemia, a w konsekwencji tachykardia oraz kołatanie serca.
Jest wynikiem szybkiego przechodzenia przez żołądek do jelita cienkiego cukrów rafinowych i węglowodanów o wysokim indeksie glikemicznym, co powoduje rozciągnięcie jelita cienkiego. U pacjentek z zespołem poposiłkowym należy rozważyć wykonanie innej metody przesiewowej w kierunku cukrzycy ciężarnych, niż ta z roztworem 50 g glukozy, ponieważ może być źle tolerowana przez pacjentki. Proponuje się samodzielny pomiar glikemii na czczo i dwie godziny po posiłku przez tydzień, między 24 a 28 tygodniem ciąży. Stwierdza się, że po operacjach bariatrycznych liczba wad wrodzonych u płodu oraz umieralność okołoporodowa nie jest większa niż w populacji ogólnej. Przypuszcza się, że tego rodzaju operacja w wywiadzie jest związana ze średnią mniejszą masą urodzeniową noworodków [ 1 ].
Operacja bariatryczna w wywiadzie nie jest przeciwwskazaniem do zajścia w ciążę. Zaleca się jednak przerwę między operacją a ciążą, trwającą przynajmniej 12 – 24 miesięce. Jest to okres szybkiej utarty masy ciała, dlatego nie należy narażać dziecko na rozwój w tym czasie. Zaleca się ustabilizowanie masy ciała oraz nabycie prawidłowych nawyków żywieniowych, a na początku ciąży konsultację z chirurgiem bariatrycznym i dietetykiem oraz przeprowadzenie badania niedoborów mikroelementów [ 1, 4 ].
Bibliografia:
- ACOG – Chirurgia bariatryczna a ciąża. Wytyczne postępowania klinicznego dla lekarzy położników i ginekologów; Ginekologia po dyplomie 2010, tom 12, nr 1 (65): 49 – 53
- Dadan J., Iwacewicz P., Hady R. Hady – Nowe trendy w chirurgii bariatrycznej; Wideochirurgia i inne techniki małoinwazyjne 2008; 3 (2): 66 – 70
- Jarosz M., Grodowska A. – Leczenie otyłości; Family Medicine & Primary Care Review 2008, Vol. 10, No 4: 1361 – 1366
- Kaska Ł., Makarewicz W., Stefania T., Kobiela J., Śledzińskie Z. – Strategia chirurgicznego leczenia otyłości patologicznej; Kardiologia na co Dzień 2007;
nr 3 (2): 94 – 101 - Stanowisk E., Paśnik K. - Chirurgiczne leczenie otyłości – aktualny stan wiedzy; Wideochirurgia i inne techniki małoinwazyjne 2008; 3 (2): 71 – 86
