Ciąża ektopowa inaczej ciąża pozamaciczna, graviditas ectopica – to ciąża, która zagnieżdża się poza macicą, najczęściej w jajowodzie (ok. 97% przypadków). Czasem miejscem zagnieżdżenia może być jajnik, jama brzuszna lub szyjka macicy. Ciąża ektopowa występuje najczęściej u kobiet między 25 a 35 rokiem życia. Wczesne rozpoznanie i leczenie takiej ciąży zapobiega wystąpieniu groźnych powikłań i odległych następstw. Przyjmuje się, że na 100 ciąż, jedna z nich jest ciążą ektopową, w której rozwijający się zarodek wyczerpuje swoje zapasy krwi i obumiera, powodując silne krwawienie.
Objawami ciąży ektopowej mogą być zarówno skąpe krwawienie z macicy, jak i wstrząs hipowolemiczny. Klasyczna triada objawów obejmuje: opóźnione krwawienie miesiączkowe, nieregularne krwawienie z macicy i ból brzucha. Szybkie wdrążenie postępowania diagnostycznego już przy podejrzeniu tego powikłania stanowi o powodzeniu leczenia zachowawczego.
W różnicowaniu ciąży ektopowej należy wziąć pod uwagę:
-ciążę wewnątrzmaciczną
-pękniętą torbiel jajnika
-krwawiące ciałko żółte
-poronienie samoistne
-zapalenie przydatków
-zapalenie wyrostka robaczkowego
-skręcenie przydatków
-endometriozę
Do najczęstszych wymienianych czynników ryzyka należą: przebyte zapalenia miednicy mniejszej, operacja jajowodów, leczenie niepłodności technikami wspomaganego rozrodu, stosowanie dietylostibestrolu i niektórych metod antykoncepcji. Jednak u wielu kobiet nie występuje żaden z wymienionych czynników. W tych sytuacjach można sądzić, że ciąża ektopowa jest następstwem zaburzenia funkcji jajowodów i nieprawidłowego transportu gamet lub niewłaściwej implantacji spowodowanej zaburzeniami powstałymi już podczas zapłodnienia.
Rodzaje ciąży ektopowej
Ciąża jajowodowa (97%) – implantacja komórki jajowej następuje w obrębie jajowodu. Najczęściej podczas trwania takiej ciąży dochodzi do poronienia trąbkowego lub pęknięcia jajowodu – w zależności, w którym odcinku jajowodu zagnieździło się jajo. Gdy płód obumiera, pojawia się plamienie z macicy z jednostronnym bólem podbrzusza. Gdy dochodzi do poronienia trąbkowego pojawia się krwawienie i ból przydatków po jednej stronie, w okolicy odbytu. Gdy krew podrażnia otrzewną kobieta często słabnie, jest blada, ma szybsze tętno. Gdy pęknie jajowód pojawia się nagły ból i rozwija się wstrząs, który jest zawsze stanem zagrażającym życiu kobiety.
Ciąża brzuszna (1,4%) – jajo płodowe może zagnieździć się na wybranym narządzie jamy brzusznej. Ból w dolnej części brzucha to główny objaw tego typu ciąży. Mogą również pojawić się długotrwałe wymioty, nudności, zaparcia, biegunki.
Ciąża jajnikowa (0,2%) – rozwój i implantacja zapłodnionego jajeczka następuje w jajniku. Ten rodzaj ciąży ektopowej najczęściej występuje u kobiet, które rodziły kilka razy. Objawy są podobne do tych, występujących w ciąży jajowodowej.
Ciąża szyjkowa (0,2%) – komórka zagnieżdża się poniżej ujścia wewnętrznego macicy. Ciąża ta niesie ze sobą duże ryzyko wystąpienia silnego krwotoku. Ciąża szyjkowa zwykle kończy się przed upływem 20 tygodnia. U znacznej części pacjentek pojawiają się krwiste upławy lub nieregularne krwawienia po uprzednim zatrzymaniu miesiączki.
Diagnostyka
W dobie wysokorozwiniętej ultrasonografii zdiagnozowanie ciąży pozamacicznej jest łatwiejsze niż kilkadziesiąt lat temu. Podstawą rozpoznania są zazwyczaj dwie łącznie wykonywane metody:
-
Seryjnie powtarzany test, który monitoruje poziom hormonu hCG we krwi matki. Brak wzrostu lub spadek poziomu tego hormonu może wskazywać na nieprawidłowe zagnieżdżenie się jaja płodowego.
-
USG o wysokiej rozdzielczości umożliwia uwidocznienie macicy i jajowodów. Brak pęcherzyka ciążowego w macicy może wskazywać na rozwój ciąży ektopowej, mimo tego, że pęcherzyk nie jest widoczny w jajowodzie.
-
Laparoskopia jest konieczna w sytuacjach wątpliwych, ale należy pamiętać, że w bardzo wczesnych ciążach ektopowych nawet metoda endoskopowa może ich nie rozstrzygnąć.
Leczenie
Współczesne metody leczenia ciąży ektopowej należą do największych sukcesów medycyny. W zależności od sytuacji klinicznej można zastosować postępowanie wyczekujące, leczenie farmakologiczne lub operacyjne.
Przy odpowiednio wczesnym rozpoznaniu postępowanie wyczekujące może być właściwym wyborem. Obejmuje ono analizę objawów klinicznych, monitorowanie stężenia hCG oraz obserwację ultrasonograficzną. U około jednej czwartej pacjentek z wczesną ciążą ektopową można zalecić postępowanie wyczekujące, przyjmując, że 70% chorych z tej grupy uniknie interwencji chirurgicznej. Długoletnie obserwacje wykazują, że odsetek ciąż wewnątrzmacicznych i ektopowych u tych kobiet jest podobny jak po aktywnej formie leczenia. Warunki podjęcia postępowania wyczekującego są następujące:
-małe miano hCG
-ciąża ektopowa umiejscowiona w jajowodzie
-brak krwawienia
-brak wykładników pęknięcia jajowodu
-średnica zmiany odpowiadającej ciąży ektopowej nie większa niż 4cm
Farmakologiczne leczenie niepękniętej ciąży ektopowej powoduje mniejsze uszkodzenia jajowodu przy zachowaniu funkcji rozrodczej i jest tańsze. Jest ono zalecane w sytuacji, gdy leczenie laparoskopowe jest przeciwwskazane lub trudne do wykonania.
Lekiem z wyboru jest metotreksat, antagonista kwasu foliowego, który zaburza syntezę DNA.
Leczenie chirurgiczne polega na operacyjnym usunięciu elementów jaja płodowego z miejsca zagnieżdżenia.
Bibliografia:
- Bręborowicz G. Ciąża wysokiego ryzyka, Ośrodek Wydawnictw Naukowych, Poznań 2010,
- Dębski R. Ginekologia kliniczna Tom 1-3, Urban & Partner, Wrocław 2009,
- Bręborowicz G. Położnictwo i ginekologia Tom 1, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007,
- Bourne T., Condous G., Postępowanie w powikłaniach wczesnej ciąży - podręcznik, Medipage, Warszawa 2007
