Choroba von Willebranda (wrodzona skaza krwotoczna, z łaciny morbus von Willebrandi ), nazwana tak na cześć swojego odkrywcy, fińskiego lekarza pediatry , jest prawdopodobnie najbardziej rozpowszechnionym schorzeniem dotyczącym układu krzepnięcia krwi. W 1926 roku von Wiellebrand po raz pierwszy opisał schorzenie występujące u członków rodziny z Wysp Alandzkich. Początkowo, ze względu na brak znajomości patogenezy, choroba była rozpoznawana na podstawie stwierdzenia przedłużonego czasu krwawienia oraz zmniejszonej aktywności czynnika VIII. Z tego powodu traktowano ją, jako formę hemofilii. Była nazywana pseudohemofilią lub angiohemofilią. Dopiero w 1972 roku wyizolowano czynnik von Willebranda, którego niedobór jest przyczyną występowania choroby.
Jej różne formy (łagodna, umiarkowana i ciężka) mogą występować aż u 1% całej populacji. Przyczyną jej jest brak we krwi czynnika von Willebranda odpowiedzialnego za zlepianie się płytek krwi i ochranianie czynnika krzepnięcia VIII.
Chorobę von Willebranda częściej rozpoznaje się u kobiet, u których tendencje do zwiększonego krwawienia silniej wyrażają się podczas menstruacji. Różne odchylenia od normy (niekoniecznie prowadzące do rozwinięcia choroby) występują u 0,9-3% populacji.
W przypadku tej choroby choroby pewne znaczenie może odgrywać grupa krwi. Ludzie z grupą 0 mają zazwyczaj niższe poziomy czynnika von Willebranda niż osoby z grupą krwi A, B czy AB.Oznacza to, że osoby z grupą 0 mogą mieć więcej problemów krwotocznych.
Choroba von Willebranda rozwija się w wyniku niedoboru osoczowego czynnika krzepnięcia - czynnika von Willebranda. Czynnik von Willebranda jest glikoproteiną występującą w kompleksie z czynnikiem VIII. Warunkuje on prawidłową adhezję płytek krwi.
U chorych z chorobą von Willebranda zaburzone jest działanie jednego z białek, umożliwiające krzepnięcie krwi. Chorzy nie mają wystarczającej ilości tego białka lub też nie działa ono prawidłowo.
Krew krzepnie wówczas wolniej, a powstrzymanie krwawienia trwa dłużej niż u osób zdrowych.Gdy naczynie krwionośne ulega uszkodzeniu i pojawia się krwawienie, czynnik von Willebranda pomaga komórkom krwi zwanym płytkami w ich przyleganiu i formowaniu skrzepu. Pozwala to powstrzymać krwawienie.
W chorobie von Willebranda produkowana jest zbyt mała ilość czynnika o tej samej nazwie albo cząsteczki tego białka nie działają prawidłowo. Dlatego płytki krwi nie przylegają w odpowiedni sposób i w wystarczającej liczbie do ściany naczyń, a jakiekolwiek krwawienie trwa dłużej niż zwykle.
W dosyć podobnej chorobie, hemofilii typu A, brakuje tzw. czynnika VIII, który jest jednym z najważniejszych elementów układu krzepnięcia krwi. U niektórych pacjentów z chorobą von Willebranda również spotyka się zmniejszenie ilości tego czynnika i dlatego oprócz tworzenia czopa płytkowego upośledzone jest także krzepnięcie.
Główne objawy :
· łatwe wynaczynienia,
· częste lub przedłużające się krwawienia z nosa,
· krwawienia z dziąseł,
· przedłużone krwawienia z drobnych skaleczeń,
· obfite i przedłużone krwawienia miesiączkowe,
· krwawienia z górnego i dolnego odcinka przewodu pokarmowego,
· przedłużone krwawienia po urazie, zabiegu chirurgicznym lub stomatologicznym albo po porodzie.
Objawy w zależności od typu choroby von Wiellebranda:
· W łagodnych postaciach są to głównie krwawienia skórno-śluzówkowe - przedłużające się, obfite menstruacje, krwawienia z nosa, zwiększona częstość występowania podbiegnięć krwawych, krwotoki po zabiegach dentystycznych i chirurgicznych.
· W cięższych postaciach mogą występować wylewy do stawów i mięśni czy nasilone krwotoki z przewodu pokarmowego,
· powikłania krwotoczne występują stosunkowo rzadko, tylko w typie 3 vWD.
W przeciwieństwie do hemofilii, gdzie poważne krwawienia występują już u niemowląt, choroba von Willebranda jest bardziej skryta i jej objawy mogą wystapić w każdym wieku. Zazwyczaj objawia się ona nawracającymi krwawieniami z nosa, łatwym tworzeniem siniaków po nieznacznym urazie lub nawet przy jego braku, obfitym krwawieniem miesiączkowym i przedłużo-nym krwawieniem po zabiegach chirurgicznych.
Objawy są bardzo zmienne, nawet w obrębie tej samej rodziny, mogą być zróżnicowane w różnych okresach czasu.U większości pacjentów są one bardzo nieznaczne, często choroba przebiega na tyle skrycie, że odkrywana jest przypadkiem podczas badań wykonywanych przed zabiegiem operacyjnym. Chorzy z poważnymi, zagrażającymi życiu krwawieniami muszą unikać wszelkich urazów, a każda operacja jest dla nich bardzo niebezpieczna.
Odpowiednio wczesne rozpoznanie tej choroby bywa więc sprawą życia lub śmierci.
U kobiet objawy choroby von Willebranda występują częściej niż u mężczyzn. Krwawienia miesiączkowe bywają u nich dłuższe i bardziej obfite niż u zdrowych kobiet, nierzadko dochodzi również do poważnych krwotoków po porodzie. Niektóre kobiety cierpiące na chorobę von Willebranda mogą mieć bolesne lub nieregularne miesiączki.
Rozpoznanie choroby von Willebranda bywa trudne. Lekarz specjalista, w tym przypadku hematolog, zleci na pewno kilka badań, które zmierzą poziom czynników krzepnięcia krwi i ich funkcje. Pośród nich są dosyć szeroko znane badania, takie jak czas krwawienia i czas krzepnięcia, ale i bardziej specjalistyczne: poziom czynnika VIII:C, czynnika Vwf i jego antygenu, a także test pozwalający stwierdzić, jak pracują płytki krwi.
Takie badania maja potwierdzić lub wykluczyć obecność choroby, a w razie jej potwierdzenia określić typ. W wielu wypadkach badania trzeba powtarzać kilkakrotnie, ponieważ poziom czynnika von Willebranda oraz czynnika VIII we krwi może być zmienny (w ciąży, po transfuzji krwi, przy stosowaniu doustnych środków antykoncepcyjnych) w zwiążku z czym wyniki mogą być zafałszowane.
W diagnostyce choroby wykorzystuje się badania przesiewowe polegające na oznaczeniu:
· APTT - występuje wydłużenie czasu
· czasu krwawienia - zawsze wydłużony w typie 3
· czasu okluzji w analizatorze funkcji płytek krwi (PFA)
Przy nieprawidłowych wynikach powyższych testów i dodatnim wywiadzie w postaci występowania krwawień samoistnych u pacjenta i rodziny wykonuje się bardziej dokładne badania, mające na celu potwierdzenie rozpoznania. Należą do nich:
· stężenie czynnika von Willebranda - zmniejszone
· aktywność czynnika von Willebranda - zmniejszone
· elektroforeza osocza w żelu agarozowym po dodaniu przeciwciał przeciwko vWF - badanie ma na celu analizę multimerów vWF
· aglutynacja płytek indukowana ristocetyną – zmniejszona.
Nabyta choroba von Willebranda występuje przy obecności w krążeniu autoprzeciwciał. Funkcja czynnika von Willebranda w tym przypadku nie jest upośledzona, jednak powstające kompleksy autoprzeciwciało-vWF są szybko usuwane z krwioobiegu powodując objawy choroby.
Chorobę von Willebranda można leczyć syntetycznym lekiem zwanym desmopresyną, koncentratem czynnika von Willebranda, albo innymi lekami, które pomagają powstrzymywać krwawienia. Sposób leczenia zależy na ogół od typu choroby. Chorzy na łagodną postać często nie wymagają leczenia z wyjątkiem zabiegów dentystycznych i chirurgicznych. Przy mniejszych krwawieniach (np. niewielkich siniakach) leczenie nie jest niezbędne. Krwawienie z nosa chorzy często zatrzymują sami, uciskając skrzydełka nosa przez 10 - 15 minut. Jeśli krwawienie nie ustępuje albo dotyczy jamy ustnej, można pod kontrolą lekarza zastosować środek przeciwkrwotoczny działający miejscowo, produkowany często w postaci gąbek, oraz lek z tej samej grupy w postaci tabletek.
W leczeniu poważniejszych przypadków najczęściej używa się syntetycznego leku o skrócie DDAVP (dezmopresyna). Nie u każdego pacjenta jest on skuteczny, dlatego najpierw należy przeprowadzić odpowiedni test.
Innym środkiem stosowanym w leczeniu choroby von Willebranda jest koncentrat czynnika VIII, bogaty również w czynnik vWF. Może być wykorzystywany w prawie wszystkich postaciach tej choroby, również u tych chorych, którzy nie tolerują DDAVP. Innym preparatem, często używanym w leczeniu choroby von Willebranda, jest Krioprecypitat.
Chorobę von Willebranda dzielimy na typy w zależności od tego, czy: pacjent ma zmniejszoną ilość czynnika odpowiedzialnego za jej wystąpienie (typ I), nie ma go wcale lub jedynie w śladowych ilościach (typ III, bardzo ciężka postać), lub też produkuje ten czynnik, ale działa on nieprawidłowo (typ II).
Chorobę von Willebranda zaliczamy do schorzeń przenoszonych przez rodziców na dzieci za pośrednictwem genów. Nieprawidłowy gen znajduje się na zwykłym, tzw. autosomalnym chromosomie, w przeciwieństwie do hemofilii, gdzie główny winowajca znalazł sobie miejsce na chromosomie płciowym X (na hemofilię chorują w przeważającej mierze chłopcy). Dlatego typ dziedziczenia w tej chorobie nazywamy autosomalnym, a choroba dotyczy w równym stopniu obu płci.
Typ dziedziczenia w chorobie von Willebranda jest zwykle dominujący, co oznacza, że jeśli rodzic jest chory, to istnieje 50% ryzyka przeniesienia tego schorzenia na którekolwiek z dzieci. O wiele rzadziej występuje sytuacja, w której obydwoje rodzice mają tę chorobę w postaci bezobjawowej, a u dziecka rozwija się ciężki typ tej choroby. Wtedy dziedziczenie nazywamy recesywnym.
Nie każdy nosiciel nieprawidłowego genu będzie miał objawy związane z krwawieniem. Takich nosicieli często wykrywa się, badając członków rodziny chorego za pomocą testów sprawdzających krzepliwość krwi. Mogą oni, ale nie muszą przenosić nieprawidłowe geny dalej, na swoje dzieci.
U niektórych pacjentów gen pojawił się już po urodzeniu jako wynik tzw. spontanicznej mutacji. Może więc być tak, że obydwoje rodzice nie są nawet nosicielami, a dziecko choruje na chorobę von Willebranda. Niestety, taki pacjent może przekazać nieprawidłowe geny swoim dzieciom.
Piśmiennictwo:
-
Pediatria. Podręcznik do Państwowego Egzaminu Lekarskiego i egzaminu specjalizacyjnego. Anna Dobrzańska, Józef Ryżko (red.). Wrocław: Urban&Partner, 2005.
-
Andrzej Szczeklik (red.): Choroby wewnętrzne, tom II. Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2005, s. 1571-1575.
-
Podstawy hematologii. Anna Dmoszyńska, Tadeusz Robak. Lublin: Wydawnictwo Czelej, 2003, s. 374-382.
