Stosowanie antybiotykoterapii wiąże się z ryzykiem wystąpienia biegunki. Jest to najczęstsze powikłanie po zastosowaniu antybiotyku. O biegunce poantybiotykowej możemy mówić, gdy stolce są oddawane częściej niż zazwyczaj i /lub o luźnej konsystencji, zaś objawów nie da się wytłumaczyć inaczej niż stosowaniem antybiotyku. Biegunka może wystąpić w trakcie antybiotykoterapii, ale również od kilku dni do 6 - 10 tygodni od jej rozpoczęcia. Powikłanie to dotyka aż 11-40% dzieci stosujących antybiotyki.
Patomechanizm zaistnienia biegunki poantybiotykowej nie jest do końca poznany i opisany. Za główną jej przyczynę uznaje się wyniszczenie prawidłowej mikroflory jelit oraz znaczne namnażanie bakterii Clostridium defficile.
Clostridium defficile są gatunkiem Gram dodatnich bakterii beztlenowych. Głównym czynnikiem ryzyka rozwoju zakażenia tymi laseczkami jest stosowanie antybiotykoterapii. Nie wszystkie antybiotyki w takim samym stopniu mogą powodować zakażenie C. defficile (CZDC). Podzielono je zatem na trzy grupy wg ryzyka wywoływania:
I grupa – antybiotyki o wysokim ryzyku powodowania CZDC:
• Klindamycyna
• Cefalosporyny II i III generacji
• Większość penicylin o szerokim spektrum działania z inhibitorami
II grupa – ryzyko umiarkowane:
• Amoksycylina
• Ampicylina
• Makrolidy
• Tygecyklina
• Tykarcylina/klawulanian
• Kotrimoksazol
• Piperacylina/tazabaktam
• Karbapenemy
III grupa – niskie ryzyko:
• Penicylina
• Tetracyklina
• Wankomycyna
• Metronidazol
• Kloksacylina
• Cefalosporyny I generacji
• Amino glikozydy
• Nitrofurantoina
• Rifampicyna
U dzieci biegunka najczęściej jednak występuje po zastosowaniu amoksycyliny, amoksycyliny z kwasem klawulanowym oraz cefuroksymie (cefalosporyny II generacji).
Czynniki ryzyka
Poza zastosowaniem wyżej wymienionych antybiotyków, które sprzyjają zakażeniu C. defficile i innymi bakteriami rzadziej powodującymi biegunkę po antybiotykoterapii, istnieją też sytuacje zwiększające ryzyko wystąpienia biegunki poantybiotykowej. Należą do nich:
• Długotrwała antybiotykoterapia
• Hospitalizacja (wysoki stopień skażenia szczególnie toalet i rąk personelu)
• Pobyt w domach opieki dla osób chorych przewlekle
• Wiek poniżej 6 r. ż. i powyżej 65 r. ż.
• Przebyta biegunka poantybiotykowa w wywiadzie
• Choroby o ciężkim przebiegu ( białaczka, zaburzenia odporności, dializy, wstrząs, chemioterapia, ciężkie oparzenia itp.)
Objawy powikłań po antybiotykoterapii
• Łagodna, samoustająca biegunka.
• Najczęstsze powikłanie jakim jest biegunka ze skurczowymi bólami brzucha, niewielkim wzrostem ciepłoty ciała, leukocytozą.
• Zapalenie jelit, które ustępuje samoistnie po zatrzymaniu antybiotykoterapii. W badaniu endoskopowym mogą być widoczne obrzęki i przekrwienie, w kale zaś stwierdza się obecność C. defficile.
• Zapalenie okrężnicy, które przebiega z bólem brzucha. W badaniu endoskopowym widoczne nadżerki owrzodzenia, w kale zaś obecne laseczki C. defficile oraz inne bakterie. Również ustępuje po zaprzestaniu dotychczasowej antybiotykoterapii.
• Najcięższą postacią jest rzekomo błoniaste zapalenie jelit, które wywołują toksyny A i B Clostridium defficiele. Objawami rzekomo błoniastego zapalenia jelit są: wodnista biegunka ze śluzem, a czasem krwią, gorączka, leukocytoza, niekiedy hipoalbuminemia, kurczowe bóle brzucha. W badaniu endoskopowym widoczne szarożółte błony pokrywające śluzówkę jelita grubego lub błony rzekome. Powikłania: odwodnienie, perforacja jelita, zaburzenia wodno-elektrolitowe, mega colon toxicum, enteropatia wysiękowa, wstrząs, kolektomia, a nawet zgon. Ustępuje po odstawieniu dotychczas podawanego antybiotyku i zastosowaniu innego antybiotyku przeciw C. defficile, a także leczeniu objawowym.
Leczenie
• Odstawienie antybiotyku. Efekt obserwuje się w ciągu 48-72 godzin u 23% chorych.
• Metronidazol i wankomycyna. W przypadku, gdy biegunkowe powikłania antybiotykoterapii są cięższe, a odstawienie dotychczas stosowanego antybiotyku nie daje oczekiwanych efektów, podaje się pacjentowi metronidazol lub wankomycynę. Lekiem wybieranym w większości przypadków jest metronidazol (dawkowanie w 4 dawkach 30 mg/kg/dobę, maksymalnie 2g na dobę, przez 10 dni, per os lub dożylnie). U osób z cięższymi powikłaniami lub u których nieskuteczne jest leczenie metronidazolem, podaje się wankomycynę (dawkowanie w 4 dawkach 40 mg/kg/dobę, maksymalnie 500 mg na dobę, przed 10 dni, per os lub we wlewce doodbytniczej). W ciężkich przypadkach podaje się metronidazol dożylnie i wankomycynę per os lub we wlewce.
• Inne leki: teikoplanina, rifaksymina, fidaxomicyna, przeciwciała, probiotyki.
• Leczenie chirurgiczne w przypadku perforacji jelita i mega colon toxicum.
• Leczenie nawrotów – nawroty biegunki dotykają ok. 20% pacjentów. Przy pierwszym nawrocie stosuje się leczenie jak uprzednio, jednak gdy nawrot ma cięższy przebieg lub gdy mamy do czynienia z C. defficile, stosuje się wankomycynę.
Zakażenia spowodowane Clostridium defficile są jednym z najczęściej występujących zakażeń szpitalnych. Sprzyja to występowaniu biegunki poantybiotykowej przede wszystkim u osób hospitalizowanych. Nie zmienia to jednak faktu, iż na wystąpienie biegunki po zastosowaniu antybiotyku narażone są również dzieci i dorośli, którzy leczeni byli antybiotykami z poszczególnych grup zwiększonego ryzyka wywołania biegunki z zakażeniem C. defficilum.
Bibliografia:
- Hryniewicz W, Martirosian G, Ozorowski T, Zakażenia Clostridium defficile. Diagnostyka, terapia, profilaktyka. Narodowy program ochrony Antybiotyków, Warszawa 2011.
- Turck D, Bernet J.P, Marx J, H. Kempf, Incidence and risk factors of oral antibiotic-associated diarrhea in an outpatient pediatric population, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 37 (2003), pp. 22–26
- Bartlett J.G, Clinical practice. Antibiotic-associated diarrhea, N Engl J Med, 346 (2002), pp. 334–339
- American Academy of Pediatrics, Clostridium difficile, Pickering (Ed.), Red Book 2009 Report of the Committee on Infectious Diseseas (28th ed.), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL (2009), pp. 263–265
