Położenie miednicowe najczęściej pośladkowe; położenie podłużne, w którym przoduje biegun miedniczny płodu. Są to położenia nieprawidłowe, które wymagają interwencji położnika. Położenie miednicowe zwłaszcza u pierworódek jest wskazaniem do cięcia cesarskiego.
W położeniu miednicowym rozróżnia się następujące odmiany, według części przodującej:
- położenie miednicowe zupełne – przodują pośladki wraz ze stopkami, nóżki są zgięte we wszystkich stawach
- położenie miednicowe niezupełne – należą do nich:
- położenie pośladkowe – przodują tylko pośladki, nóżki są zgięte w stawach biodrowych i ułożone wzdłuż brzuszka płodu
- ułożenie stopkowe zupełne – gdy dwie stopki wypadają w czasie porodu przez ujście zewnętrzne do pochwy przed pośladki płodu, lub niezupełne – gdy jedna stopka wypada. Ułożenie stopkowe stanowią 17% wśród porodów miednicowych.
- Ułożenie kolankowe, zupełne lub niezupełne, gdy w czasie porodu stwierdza się w kanale rodnym przed pośladkami płodu przodujące jedno lub oba kolanka. Ten typ stanowi 1% porodów miednicowych.
Najczęściej występuje, gdy:
- poród przedwczesny, ponieważ dopiero około 7 miesiąca ciąży płód dokonuje obrotu z położenia pośladkowego na główkowe; jednak nie tłumaczy to wszystkich przypadków położenia miednicowego, ponieważ w ciąży donoszonej położenie to stanowi ok.2%, a porody przedwczesne stanowią ok. 30% wśród miednicowych
- wady rozwojowe: wodogłowie, bezczaszkowie, guz doogonowej części płodu utrudniają ustalenie się główki we wchodzie miednicy lub zmieniają proporcje masy główka-tułów, tak że lżejsza główka pozostaje w dnie macicy
- nieprawidłowa budowa narządu rodnego i odchylenia w prawidłowym kształcie; wiotkie ściany macicy u wieloródki, wiotkie powłoki brzuszne, wielowodzie – zwiększają ruchomość płodu, wady rozwojowe macicy: macica jedno i dwurożna z częściową przegrodą utrudniają ruchomość płodu, podobnie małe ilości płynu owodniowego
- nieprawidłowa budowa miednicy, a zwłaszcza miednica ścieśniona, powoduje zmniejszoną ruchomość płodu.
Do czynników zmniejszających ruchomość płodu należy również ciąża bliźniacza.
Jeżeli położenie miednicowe istnieje przy ściśnionej miednicy, przebieg porodu może być dla płodu bardzo trudny i niebezpieczny, podczas gdy w innych przypadkach, np. przy wiotkich ścianach macicy, dużej ilości płynu owodniowego, poród miednicowy może przebiegać gładko bez trudności technicznych. Przy porodzie przedwczesnym płód jest szczególnie zagrożony ze względu na dużo większą dysproporcję między wielkością główki, a obwodem pośladków.
Rozpoznanie polega na:
Badaniu zewnętrznym: chwytami Leopolda I i II stwierdza się położenie podłużne, grzbiet płodu znajduje się po prawej lub lewej stronie, najczęściej odmiana przednia. W dnie macicy można wybadać główkę płodu jako ruchomy twór, twardy, pkrągły, łatwy do rozpoznania przy niezbyt grubych powłokach brzusznych. III i IV chwytem Leopolda można wybadać iż część przodującą są pośladki:
- pośladki są mniejsze od główki
- mają mniejszą spoistość
- spoistość nierównomierna, można wybadać części twarde i bardziej miękkie
- nie są częścią okrągłą, ich kształtu nie można określić jako kulisty.
Rozpoznanie położenia miednicowego w badaniu zewnętrznym wymaga systematycznego wykonywania chwytów położniczych, którymi się stwierdza, że część znajdująca się nad wchodem nie odpowiada główce, a następnie jeszcze raz porównuje się I i II chwytem część znajdującą się w dnie z częścią przodującą. Przy obfitej tkance tłuszczowej powłok brzusznych badanie zewnętrzne może być utrudnione.
Bicie serca płodu
Słyszy się zwykle powyżej pępka; ma to znaczenie diagnostyczne, ponieważ przy przodującej główce bicie serca wysłuchuje się zwykle poniżej pępka. Najważniejszym jednak kryterium są charakterystyczne właściwości części przodującej.
Badanie wewnętrzne
Ma ono sens gdy część przodująca jest ustalona przynajmniej we wchodzie. Bada się miękką część przodującą , brak na niej szwów i ciemiączek, brak charakterystycznych płaskich kości czołowych i ostrego zarysu brody. W przypadku pełnego rozwarcia na pośladkach można wybadać koniec kości guzicznej i dalej ku górze grzebień krzyżowy. Jeśli na części przodującej jest duży obrzęk można pomylić pośladki z twarzą płodu. Cecha charakterystyczna pośladków to wydobywająca się w badaniu smółka.
Gdy pęknie pęcherzyk płodowy nóżki mogą znajdować się w pochwie lub we wchodzie – rozpoznanie tego stanu nie sprawia trudności. Należy jednak umieć rozpoznać rączkę od nóżki, gdyż wypadnięta rączka przemawia za położeniem poprzecznym. Ważnym znakiem jest kąt jaki tworzy pięta na przyjściu od podudzia do stopy. Dłoń jest przedłużeniem ramienia – płaskim zakończeniem ręki. Palce rąk są dłuższe od palców nogi, są nie jednakowej długości. Linia palców ręki jest półokrągła, stopy prosta.
Podobna podpowiedź można uzyskać na podstawie badania USG.
Rozróżniamy dwie fazy:
- faza pierwsza polegająca na długim, spokojnym wyczekiwaniu to okres do ukazania się dolnego kąta łopatek
- faza druga bardzo krótka, w której konieczne jest szybkie działanie.
Z zestawienia tego wynika, że począwszy od ułożenia pośladkowego zagrożenie płodu bardzo wzrasta, ponieważ mały obwód części przodującej nie rozszerza odpowiednio części pochwowej i następująca główka musi powoli przechodzić przez kanał rodny, w miarę jak zostanie on zaadaptowany do o wiele większej obwodem części następującej. Ma to szczególne znaczenie przy ułożeniu stopkowym. Stąd płynie wniosek, że przy ułożeniach stopkowych, a także pośladkowych nie należy w drugim okresie porodu zbyt wcześnie wyrabiać skurczów partych, ani tym bardziej zbyt wcześnie przystępować do pomocy ręcznej.
Mechanizm porodu miednicowego
Mechanizm ten podlega tym samym zasadom, co każdy poród w położeniu podłużnym główkowym. Część przodująca, a następnie cały płód i główka przechodzą przez kanał rodny, wstawiając się odpowiednim, a więc najszerszym wymiarem części przodującej, dokonując odpowiednich zwrotów, przygięć i odgięć. Rolę szwu strzałkowego przyjmuje w tym mechanizmie najpierw wymiar międzykrętarzowy, a następnie międzybarkowy. Mechanizm ten zachowuje także najważniejsza i najtrudniejsza do przeprowadzenia przez kanał rodny – główka płodu ze szwem strzałkowym oraz z ciemiączkiem tylnym jako kierunkiem orientującym w dokonywanych lub mających się dokonać zwrotach i przygięciach.
Mechanizm porodowy można podzielić na pięć następujących etapów:
- Wejście pośladków do wchodu miednicy i zstępowanie aż do dna miednicy – pośladki jako część przodująca wstawiają się do wchodu miednicy najczęściej wymiarem międzykrętarzowym w skośny wymiar wchodu miednicy.
Grzbiet jest zwrócony do przodu czyli
- grzbiet po lewej z przodu: położenie pośladkowe I, wymiar międzykrętarzowy w
wymiarze skośnym II miednicy, -
grzbiet po prawej z przodu: położenie pośladkowe II, wymiar międzykrętarzowy w
wymiarze skośnym I miednicy.
-
Pokonanie zagięcia kanału rodnego i poród pośladków – po osiągnięciu dna miednicy
pośladki znajdują się w zagięciu kanału rodnego. Aby dalej zstępować, muszą przejść
łukiem wokół spojenia łonowego; płód lub jego pośladki muszą ustawić się na boku,
aby później mieć możliwość zgięcia się do boku.-
Poród tułowia – po urodzeniu pośladków rodzi się tułów z silnie bocznym przygiętym
kręgosłupem piersiowo-lędźwiowym. Z chwilą urodzenia się kończyn dolnych grzbiet
obraca się do przodu (w kierunku spojenia łonowego). Pośladki i urodzona część
tułowia skierowane są do góry, zgodnie z przedłużeniem osi miednicy. -
Poród barków – w międzyczasie barki osiągnęły dno miednicy. Aby przejść przez
podłużną szczelinę tkanek miękkich wychodu, barki wstawiają się wymiarem
międzybarkowym w wymiar prosty. Tym samym grzbiet obraca się z powrotem
w odpowiednią stronę. -
Poród główki – główka wstawia się do wchodu miednicy, kiedy tułów urodził się już
po dolny kąt przedniej łopatki. Szew strzałkowy we wchodzie miednicy znajduje się w
wymiarze poprzecznym, w próżni miednicy w wymiarze skośnym i w dnie miednicy
w wymiarze prostym miednicy. W dnie miednicy potylica obraca się do przodu,
kręgosłup szyjny najłatwiej zgina się do tyłu, czyli w tym momencie główka znajduje
się w takim ustawieniu, że kierunek jej najłatwiejszego obrotu pokrywa się z osią
kanału rodnego.
-
Wskazania do pierwotnego cięcia cesarskiego:
W razie wystąpienia powikłań z góry rezygnuje się z postępowania wyczekującego i w interesie życia dziecka wykonuje się cięcie cesarskie ze wskazań pierwotnych.
Wskazania bezwzględne:
- zwężona miednica
- wypadnięcie pępowiny
- łożysko przodujące
- duży płód
Wskazania względne:
- wcześniactwo między 28-34 tygodniem ciąży
- masa płodu 3500g
- położenie stópkowe zupełne
- duża główka
- niedojrzała szyjka macicy, przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego
- dodatkowe kryteria: cukrzyca, hipotrofia.
Obecnie w większości ośrodków nie dopuszcza się do porodu płodu w położeniu miednicowym drogami naturalnymi, rozwiązując ciążę przez cięcie cesarskie.
W przypadku spontanicznego urodzenia się płodu stosowano tzw. pomoc ręczną, czyli manewry położnicze przyspieszające ukończenie II okresu porodu. Celem pomocy ręcznej jest urodzenie rączek, barków i główki płodu po wcześniejszym samoistnym urodzeniu pośladków.
Rodzącą układa się na stole ginekologicznym jak do każdej operacji – myje się i odkaża srom i krocze oraz dba o to by pęcherz moczowy był pusty. Przy przechodzeniu pośladków przez szparę sromową nacinamy krocze stosując znieczulenie miejscowe środkiem znieczulającym.
Podłączamy wlew kroplowy dożylny z 5% roztworem glukozy do której będzie można wprowadzić oksytocynę celem wywołania skurczu macicy przy rodzeniu się barków i główki płodu. Gdy główka płodu będzie wstawiała się do wchodu wprowadzamy do kroplówki3-5 jednostek oksytocyny. Asysta staje z lewej strony rodzącej. Po urodzeniu barków uciska na dno macicy po tej stronie, po której znajduje się czoło płodu w celu wprowadzenia główki w przygięciu do płaszczyzny wchodu.
Literatura:
- Joachim W. Dudenhausen, Willibald Pschyrembel – , Położnictwo praktyczne i operacje położnicze , Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2003r.
- Prof.dr hab.med. Michał Troszyński – , Położnictwo ćwiczenia , Wydawnictwo Lekarskie PZWL Warszawa 2003r.
- Położnictwo i ginekologia. Grzegorz H. Bręborowicz (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 366-370
- Położnictwo ćwiczenia. Podręcznik dla studentów medycyny. Michał Troszyński. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, 210-218
