Krzywica zwana inaczej chorobą angielską jest to zaburzenie mineralizacji kości w okresie wzrastania dzieci najczęściej między 3 a 18 miesiącem życia. Przyczyną krzywicy może być niedobór wapnia, fosforanów, a przede wszystkim witaminy D. Badania przeprowadzone przez Klinikę Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania, przy Instytucie” Pomnik Centrum Zdrowia Dziecka” pokazały, że u niemowląt 6 miesięcznych niedobory witaminy D wykazuje 19% badanych, a w wieku 12 miesięcy –aż 32% badanych. Wyniki wskazują pogłębiające się niedobory witaminy D wraz z wiekiem niemowląt. Ryzyko niedoboru u małych dzieci i młodzieży jest wysokie, ponieważ w okresie małego nasłonecznienia suplementacja witaminy D praktycznie nie jest stosowana.
Wchłanianie wapnia w jelitach zależne jest od obecności Wit. D. Ważnym jej źródłem jest prawidłowa dieta -Wit. D3 pochodzenia zwierzęcego czyli cholekalcyferol oraz Wit. D2 pochodzenia roślinnego inaczej ergokalcyferol.
Oto kilka produktów bogatych w Wit. D:
• Jaja: 1 jajko: 1,8 µg,
• Ryby sumokształtne (100 g): 12,5 µg,
• Krewetki (100 g): 4,5 µg,
• Tran (2 łyżeczki): 242 µg,
• Śledź (100 g) : 25 µg,
• Makrela (100 g): 24 µg,
• Łosoś (100 g) : 12 µg,
• Sardynki w oleju (100 g): 9 µg,
• Tuńczyk (100 g): 6 µg,
• Mleko (1 filiżanka): 3 µg,
Najbogatsze źródła Wit. D dla najmłodszych :
• Mleko kobiece: 1,5-1,8 j.m./ 100 ml
• Mleko krowie 0,4-1,2 j.m./ 100 ml
• Mieszanki mleczne tj.:
-
mleko początkowe 40-50 j.m. / 100ml
-
mleko następne 40-80 j.m./ 100 ml
-
mleko dla dzieci powyżej 1 roku życia 70-80 j.m./ 100 ml
Za jednostkę międzynarodową przyjęto 0,025mg czystego preparatu witaminy D2. 0,000025mg = 0,025µg czyli 1 mg zawiera 40.000 j.m.
Głównym źródłem Wit. D jest synteza w skórze pod wpływem promieni słonecznych UVB. Jednak warunkiem syntezy jest odpowiedni kąt padania promieni słonecznych, przy którym nie ulega ono rozproszeniu (od kwietnia do września od godz. 10:00 do godz. 15:00) oraz ekspozycja dużej powierzchni ciała (15 minutowa ekspozycja 20% powierzchni skóry zapewnia odpowiednią ilość Wit. D w organizmie). Filtry ochronne blokują i uniemożliwiają syntezę promieni UVB.
Obniżone stężenie wapnia zjonizowanego powoduje uwolnienie PTH, który stymuluje resorpcję wapnia z kości, zwiększa wydalanie fosforanów z moczem (obniżony poziom fosforanów w surowicy), zapobiegając odkładaniu fosforanów wapnia w kościach (poziom Ca w granicach normy). Niedostateczna mineralizacja chrząstki wzrostowej i osteoidu jest przyczyną nadmiernego wzrostu chrząstki, pogrubienia okolic przynasad kości długich i deformacje słabo uwapnionych kości.
Do czynników ryzyka niedoboru witaminy D zaliczamy: choroby nerek, wcześniactwo, przyjmowanie leków przeciwpadaczkowych i glikokortykosteroidów, karmienie modyfikowanym mlekiem krowim, karmienie piersią, zaburzenia związane z wchłanianiem tłuszczów w przebiegu cholestatycznych chorób wątroby oraz zespołów złego wchłaniania jak celiakia czy mukowiscydoza, brak ekspozycji na promieniowanie słoneczne, niedobór wapnia w diecie (poniżej 200 mg/dobę), otyłość.
Przy przeprowadzaniu wywiadu należy zwrócić uwagę na objawy kliniczne, takie jak:
• drażliwość,
• tężyczka,
• bóle kości,
• złamania,
• zmniejszenie siły mięśniowej,
• opóźnienie rozwoju motorycznego.
Ważne są również informacje dotyczące ilości spożywanej Wit. D i wapnia czyli rodzaj diety oraz suplementacja Wit. D i Ca. Kolejną istotną informacją jest występowanie lub nie czynników ryzyka dla krzywicy. Oceniamy także ekspozycję na promienie słoneczne.
Poprzez badanie fizykalne jesteśmy w stanie stwierdzić rozmiękanie główki, objaw piłeczki pingpongowej, spłaszczenie potylicy, wydatne guzy czołowe. Do kolejnych niepokojących objawów zaliczmy różaniec krzywiczy czyli poszerzenie okolic połączeń części kostnej i chrzęstnej żeber, deformację klatki piersiowej w miejscu przyczepu przepony inaczej bruzda Harrisona, obniżenie napięcia mięśniowego, deformację kości długich, koślawość lub szpotawość, kiedy dziecko zaczyna stać i chodzić, poszerzenie okolic nadgarstków i stawów skokowych.
Uzupełnieniem wywiadu i badania fizykalnego są badanie laboratoryjne w surowicy [ obniżony poziom Ca, fosforanów, stężenia 25(OH)-D (Wit. D ulega w wątrobie hydroksylacji do postaci 25(OH)-D), wzrost PTH i aktywności fosfatazy alkalicznej] i w moczu (wzrost wydalania fosforanów) oraz badanie obrazowe nadgarstka lub kolana ( osteopenia, pogrubienie chrząstki wzrostowej, ścieńczenie warstwy korowej kości długich).
Przy diagnostyce różnicowej przydatne badania to : mocznik, kreatynina, glikozuria, równowaga kwasowo-zasadowa ponieważ krzywica może wystąpić również przy przewlekłej niewydolności nerek czy kwasicy kanalikowo dystalnej.
Postępowanie:
Profilaktyczna suplementacja Wit. D:
• Niemowlęta karmione piersią 400 j.m./dobę,
• Niemowlęta karmione sztucznie - 400 j.m./dobę, chyba, że dawka Wit. D w mieszance mlecznej jest wystarczająca to suplementacja nie jest konieczna,
• Niemowlęta urodzone przedwcześnie 400-800 j.m./dobę ważna konsultacja z lekarzem,
• Dzieci z zespołami złego wchłaniania 4000- 10 000 j.m./ dobę podawanie pod ścisłą kontrolą lekarza.
Leczenie krzywicy:
• Krzywica niedoborowa 1000- 5000 j.m. / dobę przez 2-3 miesiące,
• Choroby nerek: 0,25-2 µg/ dobę kalcytriolu (postać aktywna witaminy D w nerkach- 1,25(OH)2-D),
• Cholestatyczne choroby wątroby: 4000-8000 j.m. / dobę,
• Krzywica u wcześniaków: suplementacja Ca, P i Wit. D.
Monitorowanie leczenia:
• 1 miesiąc po rozpoczęciu leczenia: Ca, fosforany, fosfataza alkaliczna,
• 3 miesiąc po rozpoczęciu leczenia: Ca, fosforany, fosfataza alkaliczna, 25(OH)-D i PTH oraz Ca/kreatyniny w moczu.
Poza profilaktyką krzywicy witamina D zmniejsza ryzyko infekcji, wskazuje się jej działanie w profilaktyce chorób układu krążenia i chorób nowotworowych.
Ryzyko przedawkowania witaminy D jest minimalne. Dotyczy skrajnych przypadków, kiedy dzieciom podaje się ekstremalne dawki tej witaminy – nawet 100-krotnie przekraczające zalecane normy. Nadwrażliwość na witaminę D tj. nieprawidłowa odpowiedź na dawkę bezpieczną występuje w niektórych, rzadkich patologiach i wtedy suplementacja powinna odbywać się pod ścisłym nadzorem lekarza.
NALEŻY PAMIĘTAĆ:
• Witamina D jest niezbędna do wchłaniania wapnia w jelicie.
• Profilaktyczna dawka witaminy D u niemowląt wynosi 400 j.m.
Bibliografia:
• Charzewska J., Chlebda-Sokół D., Chybicka A. i wsp.: Aktualne (2009) polskie zalecenia dotyczące profilaktyki niedoboru witaminy D. Med. Prakt. Pediatr., 2010, 67, 40-44
• Red. Pietrzyk J, J.: Vademecum pediatry. Uniwersytet Jagielloński; 2011, 36-37
• Socha Piotr, Jańczyk Wojciech, (2012): Suplementacja diety dziecka – wybrane zagadnienia. Jak karmić piersią? Poradnik dla mam karmiących piersią. wyd. 1, 20-22
